儿童感染性心内膜炎并脑栓塞一例误诊分析

马 聪,祝大丽

·误诊研究：心血管疾病·

儿童感染性心内膜炎并脑栓塞一例误诊分析

马 聪,祝大丽

目的 探讨儿童感染性心内膜炎(infective endocarditis, IE)并脑栓塞的临床特点，分析误诊原因。方法 对收治的儿童IE并脑栓塞1例的临床资料进行回顾性分析。结果 本例为12岁男性患儿，因发热20 d，咳嗽4 d入院。病初基层医院按扁桃体炎、链球菌感染予抗感染治疗8 d，效果差。入我院后仍高热，查血白细胞15.32×109/L，超敏C反应蛋白116.18 mg/L，抗链球菌溶血素“O” 1050 U/ml。超声心动图示：主动脉瓣赘生物形成并瓣膜穿孔、中度关闭不全，诊断为IE并主动脉瓣赘生物形成并瓣膜穿孔、中度关闭不全。予抗感染治疗，治疗中突发言语不清等神经系统症状，行头颅MRI检查后诊断为脑栓塞，家属放弃治疗出院，1个月后死亡。结论 儿童IE并脑栓塞临床较少见，病情重，预后差，及时行超声心动图及血培养、早期予内外科综合治疗是避免误诊误治的关键。

心内膜炎，细菌性；颅内栓塞；儿童；误诊；扁桃体炎；链球菌感染

儿童感染性心内膜炎(infective endocarditis, IE)是一种临床少见的感染性疾病，严重威胁患儿的生命安全。由于抗生素的广泛应用， 近年来IE的临床表现越发不典型，不易早期诊断，病死率高，故早期确诊和合理治疗对患者的预后非常重要。我科近期收治IE并脑栓塞1例，在基层医院延误诊治，现结合相关文献对其临床特点进行总结并分析误诊原因，以提高儿科医生对该病的认识。

1 病例资料

男，12岁。因发热20 d，咳嗽4 d入院。20 d前受凉后出现发热，体温最高达40.5℃，且发热前均有畏寒、寒战，继而出现高热、大汗，汗后体温降至37.5℃，每日均发热，伴巩膜发红、头晕、头痛，热退后头痛症状消失，无胸痛、胸闷、心悸、皮疹及呼吸急促等症状。曾就诊于当地医院，查血常规示细菌感染，血培养及肥达试验阴性，诊断为扁桃体炎、链球菌感染，予阿莫西林克拉维酸钾、头孢呋辛钠抗感染治疗。4 d前出现咳嗽，对症治疗(具体不详)后效果不佳，为进一步诊治到我院就诊，门诊以发热原因待查收入院。自患病以来，精神差，食欲缺乏，10 d体重减轻4 kg。平素体健，否认传染病史。查体：体温39℃，血压105/60 mmHg。意识清楚，精神差，皮肤、黏膜苍白，无瘀点，咽充血，双侧扁桃体Ⅰ度肿大，无分泌物；双肺呼吸音稍粗，未闻及干湿性啰音。心浊音界无扩大，心率107/min，律齐，各瓣膜听诊区未闻及明显杂音；腹部查体未见异常。查血白细胞15.32×109/L，中性粒细胞0.83，淋巴细胞0.1，血红蛋白93 g/L，血小板83×109/L；超敏C反应蛋白116.18 mg/L，前降钙素原29.53 ng/L，红细胞沉降率77 mm/h；抗链球菌溶血素“O”1050 U/ml，类风湿因子、抗核抗体及抗双链DNA抗体均阴性。外周血涂片示：中性粒细胞核左移及出现毒性改变，未见幼稚细胞、异型淋巴细胞及疟原虫。入院后于未使用抗生素前及使用抗生素后连续3 d在不同部位行血培养和肥达及外斐试验，结果均阴性。腹部B超示：脾稍大，余未见异常。超声心动图示：主动脉瓣赘生物形成并瓣膜穿孔、中度关闭不全。明确诊断为IE并主动脉瓣赘生物形成并瓣膜穿孔、中度关闭不全，请胸外科会诊，建议手术治疗，家属拒绝，要求保守治疗。遂予头孢哌酮舒巴坦钠与青霉素钠联合抗感染5 d，效果差，后改用万古霉素与亚胺培南西司他丁钠抗感染，同时输注丙种球蛋白治疗5 d。入院第4天心尖区可闻及3/6级收缩期吹风样杂音。入院第10天出现饮水呛咳、言语不利，吞咽功能差，查体可见左侧额纹及鼻唇沟变浅，口角右偏，伸舌左偏，行急诊头颅MRI检查示右侧额颞叶及左侧顶叶多发急性、亚急性梗死灶，考虑脑栓塞，家属放弃治疗，要求出院，1个月后死亡。

2 讨论

2.1 临床表现及诊断 IE患儿多伴有器质性心脏病，部分患儿发病前有龋齿、扁桃体炎、静脉插管或心脏手术史。临床症状可归纳为全身感染症状、心脏症状、栓塞及血管症状三方面。血培养有致病菌生长[1]、心脏超声见心内附着赘生物生成即可确诊[2-4]。IE的基本病理改变为心瓣膜、心内膜及大血管内膜表面附着疣状感染性赘生物，当其破裂脱落时可随血流到达全身，引起脑栓塞、肺栓塞、肢体栓塞等，其中脑栓塞是左侧心内膜炎发病率最高且最严重的并发症。由于细菌释放入血可产生脓毒症和转移性炎性栓子，后者可到达动脉远端，致血管局部炎性病变、狭窄或动脉瘤形成，抑或血小板、纤维蛋白原聚集形成血栓，使远端血流中断，局部组织缺血坏死。 IE的临床特征包括发热、栓塞、乏力、面色苍白、超敏C反应蛋白、红细胞沉降率及血白细胞升高等[5-6]。超声心动图是诊断IE最重要的检查方法[7]。本例基层医院未及时行此检查，增加了诊断难度，致误诊。血培养是目前诊断IE最为有效的手段。李圣博等[8]报道活动性IE 46例，血培养阴性率达32.6%。有研究发现84.34%血培养阴性的IE患者均曾使用抗生素[9]，其不规范用药可阻止病原菌从感染部位释放至血液，却不能完全杀死病原菌，因而患者可出现间断发热或持续低热。本例为年长患儿，起病急，病程长达20 d，以发热为首发症状，有感染中毒征象，无确切可引起IE的相关病史，亦缺乏心脏症状，但实验室检查发现炎性指标较高，且抗链球菌溶血素“O”明显增高，超声心动图示主动脉瓣赘生物形成并瓣膜穿孔、中度关闭不全，入院后出现心脏杂音及脑栓塞，故诊断明确。

2.2 治疗

2.2.1 保守治疗：有研究报道IE的内科保守治疗总有效率为34.75%，但停用抗菌药物6周后赘生物仍会生长，症状易反复[10]，故对直径<0.1 cm的赘生物方可考虑行内科保守治疗[11]，注意要充分控制感染。IE病原菌感染以革兰阳性球菌为主，但近年来病原菌趋于多样化，因此早期的经验性抗生素治疗应覆盖革兰阳性球菌等致病菌，同时根据血培养和药敏试验结果及时调整用药，其抗感染治疗的原则是早期、足量、联合、长期应用对致病菌敏感的抗生素。本例在基层医院应用的抗感染药物均对革兰阴性菌较为敏感，故未有效遏制病情进展。

2.2.2 外科治疗：有文献报道儿童IE手术时机的选择可直接影响治疗效果[12]。对于急性感染期血培养阳性的患者,若心腔内出现较大的赘生物、瓣周脓肿、持续败血症、中央型或外周型栓塞、人工瓣膜心内膜炎及心律失常等,或瓣膜破坏所产生的心力衰竭进行性恶化，或出现败血症导致的致命性并发症，或真菌感染者，应立即手术，清除心内感染灶、矫治心内畸形、纠正血流动力学损害，或许可挽救患者生命。脑栓塞是IE常见且易危及生命的并发症，其发生有可能影响患者手术的预后[13]。国外文献报道成人较儿童易患IE并脑栓塞[14-15]。本例诊断明确后建议手术治疗，家属拒绝，延误了最佳治疗时机，致患儿并发脑栓塞后死亡。

2.3 误诊原因分析及防范措施 分析本例误诊原因如下：①IE发病率较低，基层医生缺乏临床经验，诊断思维较为局限，对该病的发生与发展缺乏足够的认识；②IE临床表现复杂多样，症状、体征缺乏特异性，加之未及时行超声心动图及血培养，增加了诊断难度，致误诊。本例在当地医院抗感染治疗8 d，使其临床表现更加不典型，且抗生素的使用显著降低了血培养的阳性率，致后期多次血培养结果均阴性，给早期确诊带来了一定的困难。文献报道IE的临床症状常无明显特异性，一旦出现脑栓塞可致严重后遗症，甚至危及生命[16-18]。

提示儿科医师尤其是基层医师应提高对IE的认识，仔细查体，反复进行心脏听诊，及时行多次多部位的血培养及超声心动图检查[19-20]，为早期的诊治提供参考依据。IE诊断未完全明确前应合理使用抗生素，依据经验在患儿感染中毒征象严重时或使用抗生素前行血培养，以提高阳性率。此外，若发现瓣膜穿孔要及时手术[21]，一旦合并脑栓塞，应积极行内外科综合治疗，从而控制病情，改善预后。

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650101 昆明，昆明医科大学第二附属医院儿科

祝大丽，E-mail:zdllgb369@126.com

R542.42

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1002-3429(2017)03-0001-03

10.3969/j.issn.1002-3429.2017.03.001

2016-12-07 修回时间：2017-01-04)