经颈静脉肝内门体分流术后分流道失效及肝性脑病的防治

徐 路，裘云庆

（浙江大学医学院附属第一医院传染病诊治国家重点实验室， 浙江 杭州 310000）

经颈静脉肝内门体分流术后分流道失效及肝性脑病的防治

徐 路，裘云庆*

（浙江大学医学院附属第一医院传染病诊治国家重点实验室， 浙江 杭州 310000）

经颈静脉肝内门体分流术(transjugular intrahepatic portosystemicshunt，TIPS)因其创伤小，较为满意的疗效在治疗门静脉高压并发症上已经有了广泛应用，目前它的适应症包括食管胃底静脉曲张破裂出血，难治性腹水，难治性肝性胸水，布加综合征等。TIPS能够降低门脉压力，减少肝硬化相关并发症的发生，但是TIPS术后存在一些并发症的风险，如出血、分流道失效、肝性脑病、感染、血栓形成等，本文就TIPS术后两个主要并发症即分流道失效及肝性脑病的防治做一综述，以提高临床上对此问题的重视及防范。

TIPS；分流道失效；肝性脑病

经颈静脉肝内门体分流术(transjugular intrahepatic portosystemicshunt，TIPS)由德国医生Richter在1989年首次运用于临床，其原理是在肝静脉与门静脉之间建立一条人工通道，让门静脉血部分分流至肝静脉而降低门静脉压力，从而减少食管胃底静脉曲张破裂出血、腹水等肝硬化并发症的发生。因其近期疗效明显，创伤小，在临床上已得到广泛应用，各项技术也是不断革新，但是TIPS术后存在两个最主要的并发症即分流道失效及肝性脑病，也是困扰TIPS技术发展的两大主要问题。

1 分流道失效的防治

分流道失效或支架功能障碍指的是TIPS术后支架狭窄或闭塞以致门静脉压力再次升高，使得门静脉高压相关并发症再次出现，对于其诊断目前没有一个统一的标准。现在临床上主要根据TIPS术后支架狭窄超过50%来判断，同时肝静脉压力梯度超过12mmHg也可以作为诊断依据，而AASLD指南上推荐门脉高压并发症复发这些临床症状[1]来判断支架功能障碍的发生。目前的研究表明，支架功能障碍其发生机制主要有以下3点:(1)支架内急性血栓的形成。(2)胆道损伤使胆汁渗漏至支架内引起假性内膜过度增生[2，3]。(3)肝静脉内膜增生向支架内生长[4]。对于TIPS术后分流道失效的防治可以从以下几个方面来进行。

1.1 支架的选用

在金属裸支架时代，TIPS术后支架狭窄是一个比较严重的问题，随着覆膜支架的运用，TIPS术后支架通畅率已得到明显改善，原因主要是覆膜支架除了普通支架的支撑作用外，还可以通过膜的机械性阻隔以及产生的特殊物质来防止内膜过度增生以及血栓的形成从而来减少分流道失效的发生。有研究表明覆膜支架1年，2年通畅率分别达到80%～90%，70%～80%[5]。Peramau等[6]的研究表明覆膜支架1年以及2年支架功能障碍的发生率分别为31.5%和44.4%，低于金属裸支架的53.8%和63.6%。现在临床上常用的覆膜支架主要有e-PTFE支架，Viatorr支架，Fluency支架等，而药物包裹支架由于其能抑制内皮增生，减少术后支架内血栓形成已经广泛应用于冠状动脉，常用的药物有雷帕霉素，紫杉醇，但在TIPS支架中尚未应用，对此需要更多的基础及临床试验研究。为了更好地解决支架功能障碍的问题，就需要在支架材料上有更多的研究，使得支架有更好的顺应性和生物相容性。

1.2 抗凝

针对TIPS术后支架内血栓形成的问题，术后抗凝显得格外重要，但目前国内外的指南均未给出具体的方案以及剂量。目前临床上常见的抗凝药物包括:①低分子肝素:通过加速对凝血因子Xa的灭活达到抗凝作用，研究表明肝硬化患者使用低分子肝素其抗凝作用增强，所以对于肝硬化患者行TIPS术后使用低分子肝素抗凝需要减量。②华法林:其作用机制为拮抗维生素K相关的凝血因子(II VII IX X)来达到抗凝作用，临床上主要通过INR来监测，但是肝硬化患者本身凝血功能存在异常，PT，INR均可升高，所以对于肝硬化患者TIPS术后华法林抗凝用INR来监测就有待商榷。③阿司匹林:作用机制为抑制环氧化酶COX减少TXA2的生成来达到抗血小板聚集的作用。国内有研究表明[7]，对于TIPS术前因脾功能亢进已行脾切或脾动脉栓塞的患者，因其血小板高于正常，所以阿司匹林能够达到一定效果，但对未行脾切的患者，TIPS术后使用阿司匹林的效果就不显著。④氯吡格雷:作用机制为通过抑制ADP与血小板受体的结合从而抑制血小板聚集。James等[8]的研究表明TIPS术后使用氯吡格雷可以有效预防支架失效的问题。除了上述的抗凝药物之外，Li等[9]的研究发现新型抗凝药利伐沙班其在TIPS术后的抗凝效果与低分子肝素相当。目前临床上使用的TIPS术后抗凝方案包括低分子肝素+氯吡格雷，低分子肝素+华法林，低分子肝素+阿司匹林，但是对于TIPS术后具体的抗凝方案选择，使用剂量及时间还有待进一步的研究和临床经验的积累。

1.3 影像学检查与介入手段

TIPS术后行门静脉造影是评价门静脉血管及分流道通畅情况的最佳选择，但是因为其费用高，且为侵袭性操作，所以临床上应用更多的是门静脉B超检查，主要指标为分流道最大流速(正常为60～220 cm/s)，门静脉最大流速及方向(正常为＞30 cm/s，方向为流入肝内)，它的敏感性达到53%～100%，特异性达到62%～98%[10]，但是门静脉B超检查费时，而且依赖于操作者的经验与技术，可比性较差，其应用还是有其局限性。另外Chopra[11]还描述了CTA在TIPS术后评价分流道情况的应用，其敏感性达到97%，特异性达到89%，准确性达到94%。总的来说TIPS术后分流道通畅情况的评估还有赖于一个更好的无创性检查，这需要进一步的临床研究。对于发生分流道失效后常用的介入手段主要包括支架内球囊扩张术，支架植入和平行TIPS。

2 肝性脑病的防治

TIPS术后肝性脑病的发生率在25%～45%[12-13]，其主要发病机制为TIPS术后门体分流增加，使得细菌产物如含氮物质等未经肝脏代谢而直接进入体循环，含氮物质对血脑屏障有破坏作用，进入血脑屏障后引起中枢神经功能紊乱。目前认为，年龄大于65岁，术前存在肝性脑病及Child-Pugh评分＞10分为TIPS术后肝性脑病发生的危险因素。对于TIPS术后肝性脑病的防治可以从以下几方面进行。

2.1 药物

口服乳果糖或保留灌肠，口服利福昔明抑制肠道细菌等措施来减少肠道内氨的生成和吸收，达到降低血氨的目的，也可以选用微生态制剂改善肠道菌群失调，减轻内毒素血症。使用左旋多巴可以纠正假性神经递质，口服氨基酸制剂维持支链/芳香氨基酸的平衡。规律使用药物治疗后，仍有3%～7%[14]的患者会再发肝性脑病或者肝性脑病持续不能缓解，对于这部分患者就需要进行其他的防治措施来干预。

2.2 TIPS技术相关因素

2.2.1 支架直径的选择

分流和食管胃底静脉曲张破裂出血是两个永远矛盾的话题，目前研究表明[15]将TIPS支架的直径控制在8 mm能在有效预防食管胃底静脉曲张破裂出血风险的同时降低术后肝性脑病的发生率。因此行TIPS手术因尽可能的选用直径为8 mm的支架。

2.2.2 TIPS术后门体压力梯度(PSG)

TIPS术后门体压力梯度降低过度会增加术后肝性脑病的风险，而不够则会增加再次发生食管胃底静脉曲张破裂出血的风险，有研究表明[16]PSG下降幅度超过60%可以作为术后肝性脑病发生的预测指标，目前临床上对于PSG最低阈值尚无统一定论，Chung等[17]人的研究表明TIPS术后的PSG应大于5 mmHg，若低于此值，会增加肝性脑病的发生率。所以适度的分流是防止TIPS术后肝性脑病发生的一个关键因素。

2.2.3 肝左右支的选择

门静脉左叶供应肝脏20%～25%的血液，而右叶供应75%～80%肝脏血流，所以选择门静脉左支穿刺较右支可以降低因分流减少肝脏血流而造成的肝功能损害，从而减少TIPS术后肝性脑病的发生。

2.2.4 曲张静脉栓塞术

shi等[18]人的研究表明TIPS联合曲张静脉栓塞与单纯TIPS相比，其术后肝性脑病的发生率要低于后者，理论上来讲TIPS联合曲张静脉栓塞能够将门体压力梯度控制在不出血的阈值之上，从而减少肝性脑病的发生，但这仍需要大样本的临床研究来进一步证实。

2.3 血管内介入技术

2.3.1 经静脉逆行球囊闭塞术(ballon-occluded retrograde transvenous obliteration)

适用于存在胃肾静脉分流的胃静脉曲张和难治性肝性脑病病人，shioyama等[19]通过BRTO技术成功治疗了TIPS术后肝性脑病的病人，其近期并发症主要包括血红蛋白尿，发热等，远期并发症主要为食道静脉曲张。

2.3.2 限制性支架分流

通过在支架中间设置一个狭窄点来改变血液方向，使得门静脉血流向肝脏从而减少门体分流来减少术后肝性脑病的发生。Fanelli等[20]通过支架内植入一个沙漏样的可扩张球囊成功治疗了TIPS术后肝性脑病的患者。现有的研究表明聚四氟乙烯支架较金属支架在维持分流道直径的稳定性上较金属裸支架有更大优势。但限制性支架分流并不能在控制TIPS术后肝性脑病的发生上做到百分之百成功，这其中肝功能进一步损害是主要原因，对于这部分患者肝移植是其唯一方法。

3 总结及展望

TIPS术后分流道失效以及肝性脑病的发生仍是两大制约TIPS技术发展的医学难题。对于分流道失效的问题需要在支架材料上有更多的研究，需要有更好的无创检查手段来定期监测术后支架情况，对于术后标准抗凝方案的制定仍需要更多的循证医学证据。为减少TIPS术后肝性脑病的发生，需要在术前仔细评估患者HE发生的危险因素，选择适当的支架直径，适当的分流以及联合曲张静脉栓塞，大部分病人在出现肝性脑病后通过药物治疗后能够缓解，对于药物治疗无效的病人需要通过血管内介入技术来进一步治疗，如BRTO，限制性分流等，而更优化更有效的介入技术仍需要大量的研究来探讨。相信在不久的将来，TIPS术后分流道失效及肝性脑病的发生这两大医学难题终究会被攻克。

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The prevention and treatment for shunt dysfunction and hepatic encephalopathy after TIPS

XU Lu，QIU Yun-qin*
(state key laboratory for diagnosis and treatment of infectious diseases，the first affiliated hospital of Zhejiang university medical college， Zhejiang Hangzhou 310000， China)

The application oftransjugular Intrahepatic portosystemic Shunt(TIPS)has been widely accepted in the treatment of portal hypertension related complications because of its small trauma and satisfying clinical effect.At present，its indications include esophagogastricvariceal bleeding， refractory ascites， refractory hepatic hydrothorax， Budd-Chiari syndrome.TIPS can reduce the portal pressure and reduce the complications of cirrhosis， but there are some complications after TIPS， such as bleeding， shunt dysfunction，hepatic encephalopathy， infection， thrombosis.In order to raisethe awareness of prevention， review about the two major complications after TIPS is discussed，namely shunt dysfunction and hepatic encephalopathy.

TIPS； Shunt dysfunction； Hepatic encephalopathy

R562.2+5

B

ISSN.2096-3718.2017.44.8519.04

本文编辑:彭晚林