选择性支气管封堵术在难治性气胸治疗中的应用

林凤华 苏伟平 金润女

选择性支气管封堵术在难治性气胸治疗中的应用

林凤华 苏伟平 金润女

目的 评价选择性支气管封堵术在难治性气胸治疗中的应用价值。方法 2010年1月至2015年1月共有26例难治性气胸患者于本院行选择性支气管封堵术，在支气管镜下寻找胸膜瘘口所属支气管，局部注入纤维蛋白原加凝血酶。观察疗效及并发症。结果 26例患者中，21例第1次封堵成功，2例第2次封堵成功，3例转胸外科行外科手术治疗，最终封堵成功率为88.5%(23/26)。术后复查CT，均未发生肺不张。术中共有10例患者出现一过性SaO2下降，均自行恢复。2例出现术后低热，经对症治疗后恢复。结论 选择性支气管封堵术是治疗难治性气胸的安全有效的方法，值得临床推广。

支气管镜；封堵术；难治性气胸

难治性气胸是指自发性气胸经胸腔穿刺抽气或闭式引流等常规治疗方法14天后，胸膜破裂口仍未闭合，气胸仍未吸收，多见于老年气胸、肺大疱患者或合并有慢阻肺的患者。难治性气胸患者常因心肺功能异常而无法耐受手术，近年来多采用胸膜固定术或支气管封堵术等方法治疗[1]。选择性支气管封堵术是在支气管镜下利用双腔球囊导管寻找破口所在的位置，然后局部注入药物阻塞目标支气管，使胸膜瘘口停止漏气并逐步愈合以治疗气胸的方法[2]。本院2010年起用该方法治疗难治性气胸，取得较好的临床效果，现报道如下。

资料与方法

一、一般资料

选择2010年1月至2015年1月解放军第180医院呼吸内科收治26例难治性气胸患者，其中男21例，女5例，年龄 29-56岁，平均(37.5±2.3)岁。其中左侧气胸11例，右侧气胸15例。原发性气胸9例，慢阻肺引起气胸11例，陈旧性肺结核6例。所有患者均知情同意并签署知情同意书。

二、手术方法

术前准备同常规支气管镜检查。患者取平卧位，缓慢经鼻腔插入纤维支气管镜(Olympus BF-P60)，进入患侧主支气管。按照由近及远，从上到下的顺序进行球囊探查。经支气管镜工作通道将B7-2C型球囊导管送入支气管至段支气管开口处，视段支气管开口大小注入适量气体使球囊紧贴支气管壁从而阻塞该支气管。随后嘱患者用力咳嗽，由助手观察负压引流瓶情况。如引流瓶的气泡停止或水柱波动幅度明显减小，说明该支气管为胸膜瘘口所属支气管。确定目标支气管后，经注药通道注入封堵剂，顺序为5mL生理盐水+凝血酶冻干粉500U→5mL灭菌注射用水+人纤维蛋白原0.5g→5mL生理盐水+凝血酶冻干粉500U。观察5分钟后释放球囊，如引流瓶无明显气泡溢出，则说明封堵成功，释放气囊并退出支气管镜。术后监测体温，48小时后复查血常规及胸部CT。

三、观察项目

对球囊封堵结果及并发症发生情况进行记录并分析。手术开始即对患者的动脉血氧饱和度(SaO2)和心率、脉搏等生命体征进行动态监测。术后72小时内引流管通畅而无气体溢出，夹管24小时胸部CT检查胸腔无积气为治愈，72小时后引流管仍有气体溢出， 视为治疗无效。术后随访12个月，患侧未再发生气胸者为无复发。

结 果

26例患者中，21例第1次封堵成功，1次成功率为80.8%(21/26)。5例第1次封堵失败，原因均为咳出封堵剂。其中2例第2次封堵成功，3例二次封堵失败后转胸外科行外科手术治疗，最终封堵成功率为88.5%(23/26)。术后复查CT，均未见肺不张。随访12个月，无1例复发。术中共有12例患者出现一过性SaO2下降，经休息及吸氧后恢复。3例出现术后低热，经对症治疗后恢复。

讨 论

自发性气胸是指在没有外伤或者人为因素的情况下，脏层胸膜破裂，外界气体进入胸膜腔而引起胸腔积气，并导致一系列病理生理变化。临床上多数自发性气胸经过保守治疗可自行吸收，部分患者经胸腔穿刺抽气、胸腔闭式引流或持续负压吸引等方法治疗后也可治愈，但是也有不少患者无法治愈且容易复发[3-4]。若用胸腔闭式引流并持续负压吸引超过14天，胸腔内积气仍未完全吸收，则称为难治性气胸。难治性气胸的预后不佳，往往会引起患者住院时间长、治疗费用高、感染几率多等不良后果，并可能因病情迁延反复而导致医患纠纷。目前对于难治性气胸的一个公认的治疗策略为完全封闭胸膜腔从而避免复发，常用方法有胸膜固定术、选择性支气管封堵术及外科手术闭合破裂口等。一般来说，外科手术修补破口、结扎肺大疱或肺叶(肺段)切除的疗效较为确切，而且电视胸腔镜技术逐渐成熟，也为难治性气胸的治疗带来一定的便利。但是，大部分难治性气胸的患者合并有基础疾病如慢阻肺、哮喘、支气管扩张、冠心病等，往往无法耐受外科手术治疗，且有部分患者因经济原因或个人意愿未能接受外科手术[5]。因此，多年来国内外呼吸科专家都在积极探索治疗难治性气胸的低损伤、易操作的方法。

选择性支气管封堵术的原理是通过膨胀的球囊暂时性阻塞支气管，观察破裂口是否继续漏气，从而定位瘘口所在的支气管，随后在目标支气管内注入封堵剂将其临时性封堵，使所属肺叶及肺段的胸膜瘘口停止漏气并逐步愈合，且不会导致永久肺不张[2]。该技术有操作简便、风险小、复发率低等优点，但是主要有两个难点，一是如何对胸膜瘘口所属的引流支气管进行准确定位；二是选择何种物质作为封堵剂。准确定位瘘口所属支气管是手术成功的关键，一般有气体定位、核素定位、球囊定位等方法。其中球囊定位因简便、有效、安全等优点，逐渐成为临床上常用的方法。封堵剂主要有明胶海绵、凝血酶、自体血等，一般用于较小的瘘口[6-7]。文献报道较大的瘘口还可以用减容活瓣、盲端支架、弹簧圈等，但国内应用较少。Ratliff等[8]在1977年报道了一例成功经纤维支气管镜治愈支气管胸膜瘘的患者。Kabonov等[9]在1979年用临时性支气管封堵术治疗自发性气胸，取得成功，开创了该手术的先河。此后世界上其他国家的学者尝试用各种支气管封堵术来治疗难治性气胸，取得较好疗效。Yoichi等[10]用watanabe支气管塞对目标支气管进行封堵，成功率为57%。曾奕明等[11]用球囊探查加选择性支气管封堵术治疗难治性气胸，封堵成功率达到82%。本研究用凝血酶+人纤维蛋白原进行支气管封堵，最终成功率为88.5%(23/26)。且术中术后无明显不良反应，与上述学者研究结果相符。经过反复实践及总结，建议在操作过程中注意：① 操作前向患者说明手术的过程及风险以取得配合，并充分麻醉。操作时行心电监护，监测患者生命体征，在操作过程中如果发生心率、血压或血氧饱和度的剧烈波动，应迅速退出支气管镜，待各项生命体征平稳后再继续操作；② 尽管球囊可以深入到亚段支气管，但临床上一般探查到段支气管即可，向更远端的支气管进行探查将显著延长操作时间并降低定位成功率；③ 部分患者存在多叶段的胸膜瘘口，定位困难，且封堵单一叶段无法达到效果，因此需对上一级支气管进行探查，再分别进行封堵。

综上所述，我们认为，在难治性气胸患者的治疗中应用选择性支气管封堵术，可以提高临床疗效，减少并发症的发生，值得临床推广。

[1] Coiffard B,Laroumagne S,Plojoux J,et al.Endobronchial occlusion for massive hemoptysis with a guidewire-assisted custom-made silicone spigot:a new technique[J].J Bronchology Interv Pulmonol, 2014,21(4):366-368.

[2] 曾奕明.规范选择性支气管封堵术治疗难治性气胸的应用[J].中华结核和呼吸杂志,2011,34(5):332-333.

[3] 陈兢兢,高平,王苏网,等.运用旁路通气评估系统及支气管单向活瓣治疗难治性气胸一例[J].中华结核和呼吸杂志,2014,37(1):61-63.

[4] 高平,陈正贤,郭纪全,等.经内科胸腔镜滑石粉粘连治疗难治性气胸[J].中国内镜杂志,2011,17(7):779-781.

[5] 陈艺坛,陈志斌,谢树花,等.低负压吸引联合小导管治疗老年COPD并难治性气胸[J].临床肺科杂志,2009,14(4):438-439.

[6] 徐元峰,阚积香.负压吸引下自体血胸腔粘连术治疗难治性气胸临床研究[J].临床肺科杂志,2006,11(6):713-714.

[7] 姜军.胸腔内注射冷沉淀治疗难治性气胸的临床效果观察[J].中国医药指南,2015,13(32):83-84.

[8] Ratliff JL,Hill JD,Tucker H,et al.Endobronchial control of bronchopleural fistulae[J].Chest, 1977,71(1):98-99.

[9] Kabanov AN,Astafurov VN.Temporary occlusion of the bronchi in the treatment of nonspecific spontaneous pneumothorax[J].Sov Med,1979,7(10):60-62.

[10] Yoichi W,Keisuke M,Akihiko T,et al.Bronchial occlusion with endobronchial watanabe spigot[J].J?Bronchology?Interv Pulmonol,2003,10(4):264-267.

[11] 曾奕明,林辉煌.经支气管镜呼气末二氧化碳探查对难治性气胸胸膜瘘口引流支气管的定位价值[J].中华结核和呼吸杂志,2015,38(4):286-289.

Application of selective bronchial occlusion in treatment of intractable pneumothorax

LIN Feng-hua, SU Wei-ping, JIN Run-nv

Department of Respiratory, the 180th Hospital of PLA, Quanzhou, Fujian 362000, China

Objective To observe the clinical effect of selective bronchial occlusion in treatment of intractable pneumothorax. Methods From January 2010 to January 2015, there were 26 patients with intractable pneumothorax

in our hospital. The target bronchus were detected by bronchoscope. Then fibrinogen and thrombin were injected into the target bronchus. The clinical efficacy and complications were investigated. Results 23 of the 26 cases were cured by the first occlusion, and 2 other patients by the second occlusion. The other 3 patients received thoracoscopic surgery. The success rate of occlusion was 88.5% (23/26). Thorax CT was taken after operation and no atelectasis was found. 10 patients had transient drop of SaO2and recovery by himself. 2 patients had low fever and recovered after symptomatic treatment. Conclusion Selective bronchial occlusion is safe and effective treatment of intractable pneumothorax, which is worth of widely clinical promotion.

bronchoscopy; bronchial occlusion; intractable pneumothorax

10.3969/j.issn.1009-6663.2017.08.006

362000 福建 泉州，解放军第180医院呼吸内科

苏伟平，E-mail：277391316@qq.com

2016-11-14]