粘性放线菌败血症1例并文献复习

李昌波 胡新春 杨劼 邓超英 张淑霞

粘性放线菌败血症1例并文献复习

李昌波1胡新春1杨劼1邓超英1张淑霞2

病例资料

患者温XX，男，58岁，已婚，居民，因“畏寒发热伴右侧腰痛半天”于 2016年05月31日20时入院。患者于入院半天前无明显诱因出现畏寒及寒战，后出现发热，体温未监测，伴头晕、流涕、咽痛，轻度干咳，右侧腰部间歇性胀痛及双膝关节酸软、隐痛，无放射痛及牵扯痛，无明显咳痰，无恶心呕吐，无胸闷胸痛，无心慌心悸，无腹痛腹泻，无尿频尿急、尿痛等尿路刺激症状。于家中自行服用药物(具体不详)，后自觉体温下降。入院前1小时前，患者再次出现寒战后发热，自觉体温明显升高，急来我院急诊科就医，体温42.0℃，门诊以“发热待诊”收入呼吸内科。既往史及个人史：既往体检发现右侧肾结石，具体描述不清；10余年前我院体检发现“乙肝”，因患者无相关症状，未行相关治疗，患者出生及工作于本地，无疫情接触史，无非洲工作史，有长期大量吸烟史。入院查体：T: 38.3℃，P: 88次/分，R: 22次/分，BP: 114/54mmHg，步入病房，查体合作，口腔内见多发龋齿，咽部充血，胸廓无异常，双肺叩诊呈清音，双肺呼吸音降低，双肺呼吸音粗，双肺未闻及明显湿啰音及哮鸣音，未闻及胸膜摩擦音，心界叩诊不大，心律整齐，各心瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹部平软，全腹无压痛、反跳痛及肌紧张，双肾区无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。双下肢无水肿。辅助检查：我院急诊胸部CT：双肺气肿征，右肺中叶水平裂旁小结节影。急诊腹部彩超示：肝囊肿，前列腺钙化灶。入院后床旁心电图：窦性心律。血常规：WBC：6.31×109/L，Gtant%:94.2%，HB:128g/L.血生化示:K:3.59mmol/L,Na:135 mmol/L CL:95 mmol/L,AG:17.8，UREA:8.54mmol/L，CRP:44.98mg/L，余未见明显异常。凝血功能:PT:16.4S,PT%:63.2%,INR:1.34，余未见明显异常。入院诊断:① 发热待诊：急性支气管炎？② 肝囊肿。入院后给予头孢西丁2.0g ivgtt q12h联合环丙沙星0.2g ivgtt bid抗感染，氨溴索祛痰，补液及抗病毒、降温等对症处理，入院后急诊行血培养。患者于入院后第二日再次出现剧烈寒战，寒战时能使病床晃动，寒战持续约20-30分钟，随后出现发热汗出，体温达39℃，发热后寒战逐渐停止，伴四肢肌肉酸痛，寒战时意识清楚，再次行血培养，血疟原虫检查:未见疟原虫生长，请神经内科急会诊不考虑神经系统疾病所致寒战，建议行头颅CT、全腹部CT检查，对症给予吲哚美辛栓剂塞、补液后体温逐渐下降。患者于当日下午17时左右再次出现寒战发热，体温最高38.6℃，经对症治疗后体温正常。患者于入院后第三天开始未再出现寒战高热、四肢肌肉酸痛症状，复查血常规：WBC 5.67×109/L，Gtant%:74.0%，HB:116g/L.电解质示:K:3.63mmol/L,Na:139 mmol/L CL:107 mmol/L，继续完善相关检查:输血前检查：HBsAg (+)，HBeAb (+),HBcAb (+)，HIV抗体(-)，HCV抗体(-)，TP抗体(-)。心脏彩超示：三尖瓣少量反流。患者未再出现寒战高热，血常规中性粒细胞比例较入院时明显下降，继续给予头孢西丁联合环丙沙星抗感染治疗。尿培养：接种10Ul无菌生长(<100cfu/mL)。全腹部CT示：肝左外叶囊肿？建议必要时增强检查助诊，副脾可能，双肾窦区尿盐结晶形成？前列腺钙化，左侧髂骨骨岛形成，双肺气肿并散在肺大疱形成，双肺下叶基底段少许炎性病变。头颅CT未见明显异常。肺功能示：小气道气流轻-中度受阻，通气储备功能中度下降，过度通气，肺功能稍受损。血培养：培养5天无菌生长。但血培养至第七天报阳，提示：革兰氏阳性杆菌。后经证实为粘性放线菌,因为临床少见病原菌，我院检验科不能行药敏实验鉴定。经治疗后患者病情好转，故继续给予头孢西丁联合环丙沙星抗感染治疗三周，患者未再发生寒战高热，咳嗽好转，无尿频尿急、腰背疼痛、双下肢肌肉酸痛症状，经治疗后患者病情好转出院，出院时复查血常规：WBC：4.65×109/L，Gtant%:74.3%，HB:124g/L。电解质示:K:3.89mmol/L,Na:141mmol/L CL:106 mmol/L。出院诊断:① 败血症(粘性放线菌)；② 肝囊肿；③ 急性支气管炎；④ 多发龋齿。

文献复习

1 放线菌概述：放线菌属是一类革兰氏阳性球菌，多为丝状、无芽孢、兼性厌氧菌，极少引起临床感染；常寄生于人类或者动物的口腔龋齿、扁桃体隐窝、上呼吸道、胃肠道和泌尿生殖道(女性外生殖器)；放线菌感染最早由Israel[1]于1878年首先报道。目前人类已知放线菌有14种，其中有6种可对人类致病，绝大部分为衣氏放线菌，其余为内氏放线菌、溶齿放线菌、粘性放线菌、迈耶放线菌、戈氏放线菌。放线菌为兼性厌氧菌，需进行长时间的厌氧培养，放线菌较少引起临床感染，故对多数抗菌药物敏感[2]，目前临床抗菌药物滥用，造成放线菌培养阳性率不高，有文献报道，放线菌培养阳性率约为50%[3]。确诊放线菌主要靠组织培养鉴定或者病理片，其标准为:肉芽肿或硫磺颗粒切片病理组织查见革兰氏阳性丝状杆菌团，周围有中性粒细胞包绕；病变组织、分泌物及体液中放线菌培养阳性。放线菌科可按受累部位分为3种临床类型：头颈型、胸型和腹盆型。放线菌为革兰氏阳性杆菌，对多种抗菌药物敏感，1980年以前因临床经验欠缺，认为磺胺类是治疗放线菌的最佳药物，导致了治愈率低；随着医疗技术的发展，特别是微生物培养及药敏实验技术图放线菌感染病程长，目前研究发现青霉素是治疗放线菌感染的首选药物[4]。放线菌临床表现多样，复发率高，疗程约为6-12个月，早期诊断及有效抗菌药物治疗的治愈率可达90%[5]。

2 放线菌的致病原理：放线菌病是放线菌引起人兽共患的一种渐进性、化脓性、肉芽肿性的亚急性至慢性感染性疾病[6],本病多侵犯男性，男女比例为3:1。在正常状态下放线菌不致病，当人体抵抗力下降或者有组织损伤时侵入附近的健康组织引起发病，是一种亚急性或者慢性多脓肿性、肉芽肿性炎，常局部蔓延，通过血液及淋巴扩散少见。有报道女性患者行宫内节育器植入后，腹腔内发现腹部包块，经手术切除后，病检诊断放线菌病[7]。本例患者血培养发现放线菌，但没有通过血液传播引起全身其他组织感染。

放线菌是条件致病菌，易感因素在感染的发生中起主要作用，如口腔卫生差、糖尿病、免疫抑制、营养不良、外科手术、口腔肿瘤或感染、头颈部恶性肿瘤的放疗等。放线菌致病能力差，仅对有损伤的组织有致病能力，且为兼性厌氧菌，故在口腔及腹盆腔内感染较常见。口腔内感染主要病因为龋齿，有研究发现，龋齿电镜扫描可见龋坏处大量坏死组织和细菌，龋边缘及龈沟内以球菌、短杆菌为主，细菌鉴定球菌绝大部分为放线菌[8];目前研究发现，牙菌斑是龋齿发生的始动因子，牙菌斑中龋菌比例异常升高，其产生有机酸在牙周蓄积，达到临界PH值会导致牙体硬组织的酸蚀脱矿，有机物分解，龋齿形成；变形链球菌、粘性放线菌、血链球菌是口腔内主要的致龋菌；大量的研究发现茶多酚能抑制致龋菌的生长、产酸及其在牙齿表面的粘附和聚集，同时增强牙体硬组织的抗酸能力，从而减少龋齿的发生[9-11]。本例患者有长期大量吸烟史，口腔卫生差，牙齿发黑，多发龋齿，故该患者放线菌性败血症可能在患者受凉劳累的因素造成宿主免疫功能下降通过口腔龋齿侵蚀处进入血液，导致败血症，表现为高热寒战、肌肉酸痛等感染中毒症状，而呼吸道、消化道、泌尿道等系统临床表现不典型。

放线菌除引起口腔龋齿外，还可能造成其他部位的放线菌病。头颈部放线菌病主要为龋齿蔓延；胸部放线菌感染与肺基础疾病有关，如肺气肿；腹腔型与手术、医用器材植入有关，有文献报道女性节育器容易导致放线菌感染[7].

3 放线菌的治疗：放线菌是革兰氏阳性球菌，对大多数抗菌药物敏感，治疗以抗菌药物为主。有药敏试验结果根据药敏选择抗菌药物，建议联合治疗(两种或以上抗菌药物联合)，能有效提高临床药效及治愈率[5、13]。未获得细菌培养及药敏实验结果前，根据临床经验给予广谱抗菌药物治疗，如青霉素类、头孢类、四环素类、磺胺类等，通常需联合抗感染治疗。因放线菌为临床少见病，目前主张大剂量及长程用药，旨在药物可穿透脓肿包壁，杀灭硫磺颗粒核心部分的细菌，并且巩固疗效，防止复发；但目前对于放线菌病的抗感染治疗用药剂量及疗程存在分歧。有学者认为疗程至少1个月，才能清除病灶感染，防止手术的不必要伤害。若药敏实验确定为放线菌感染，首选青霉素200-800万单位/日，静滴或者肌注，持续2个月以上[4]。早期诊断及有效抗菌药物治疗的治愈率可达90%。如抗菌药物不能达到满意疗效，或者促进放线菌病的痊愈，对于有明确感染灶的患者可辅以手术治疗，如口腔、颈部、肺部、腹部、盆腔内放线菌感染，有助于缩短疗程及提高治愈率。有文献报道盆腔放线菌病与其他部位的病变不同，大多为局限病变，一旦脓肿被完全切除，短期的抗菌药物巩固治疗便可。

讨 论

本例患者以寒战高热为主要临床表现，伴右侧腰部疼痛、多发龋齿，血培养第6天才发现细菌生长，所以在入院前一周治疗无法明确感染源及病原体，根据经验给予头孢西丁联合环丙沙星抗感染治疗，在第3天患者未再出现寒战高热症状，1周后血培养发现革兰氏阳性球菌，后经证实为放线菌，因实验条件限制不能行药敏实验。血培养结果回报后，回顾患者病史，放线菌败血症目前国内未见报道，根据病史，患者放线菌败血症有可能来源于口腔龋齿和(或者)尿路放线菌感染。根据相关文献，放线菌感染首选青霉素治疗，但患者入院后给予头孢西丁联合环丙沙星治疗有效，未再发热，故未调整抗菌药物，继续给予原方案抗感染治疗三周。根据相关文献报道，目前疗程至少一月，患者要求出院，遂给予院外口服头孢菌素一周继续治疗[12]。出院后随访，出院后患者病情稳定，未再发热，再次建议患者治疗口腔龋齿。

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10.3969/j.issn.1009-6663.2017.08.049

641000 四川 内江，内江市第二人民医院1.呼吸内科、2.检验科

2016-12-02]