原发性开角型青光眼的治疗现状

王雪琼 李军 黎卫平

·综述与讲座·

原发性开角型青光眼的治疗现状

王雪琼 李军 黎卫平

原发性开角型青光眼(POAG)是由于眼内压升高从而引起视乳头损害以及视野缺损的一种眼部常见疾病。降低眼内压仍然是其基础的治疗，在降低眼内压的同时,也不能忽视对于视神经功能的保护以及其他治疗处理。本文对POAG的治疗现状作一综述。

原发性开角性青光眼；治疗

[临床眼科杂志，2017，25：183]

[J Clin Ophthalmol,2017,25:183]

青光眼作为一种缓慢进展的视神经病变,排在全世界致盲性眼病的第二位,是不可逆性盲的首要原因。它是由多种因素导致的视神经节细胞进行性损伤丢失的一大类视神经病变，其典型的特点为视乳头损伤和相应的视野缺损[1]，其发病与病理性眼压升高密切相关。据报道,到2020年青光眼的患病人数将可能达到7960万人。当中原发性开角型青光眼(POAG)患者居首位, 40岁以上患者居多,POAG具有发病隐匿的特点,早期诊断困难, 许多来医院就诊的青光眼患者,已经被发现具有严重的视功能损害,该疾病即使在发达国家也有高达50%以上的漏诊率,对患者危害极大[2]。

一、原发性开角型青光眼的定义

1.POAG是由于青光眼是因为眼压升高从而引起视乳头损害以及视野缺损的一种眼部常见疾病，其特点是眼压升高时前房角处于开放状态，并且不伴其他可引起眼部该病的疾病。目前无明确的病因，本病具有遗传因素，随年龄增长，发病几率增加。亦有一些患者眼压升高未超出统计学范畴，但仍发生青光眼性视神经损害和视野丢失，临床称之为正常眼压青光眼或低眼压性青光眼。另一类患者的眼压虽然超出统计学正常眼压范畴，但经过长期观察视神经及视野未形成相应损害，称之为高眼压症。

2.流行病学研究

POAG的患病率，由于受到被调查人群、检查方法、诊断标准不同、经济发展水平的限制，国内外的报道差异很大。在欧裔和非裔人群中POAG是主要的青光眼类型，Friedman[3]等的调查结果表明在美国40岁以上的成年人POAG的患病率达到1.86%，根据以上等数据推测，到2020年美国患POAG的人群将超过300万。Quigley[4]等的研究中，西班牙裔人群该类型青光眼的患病率高达1.97%.西班牙的Segovia地区的调查[5]显示，40岁以上的成年人此类型青光眼患病率为2.1%,意大利[6]人群患病率2.51%，南非[7]人群患病率2.9%。相比之下在亚洲，印度[8]人群的患病率为1.62%，日本[9]0.58%，而中国[10]仅0.29%.

3.临床表现

由于POAG具有发病隐匿的特点，早期症状不明显，进展缓慢，故患者不易察觉。其主要临床表现为：(1)眼压升高：大多数病患的眼压值位于22～40 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)之间，部分病例也可高于此数值，24 h眼压浮动较大，日眼压差大于8 mmHg者考虑为病理性；(2)房水流畅系数(C值)下降；(3)视乳头损害和视网膜神经纤维层萎缩；(4)POAG的前房角为开角，眼压升高时房角亦不关闭；(5)视野缺损：根据病程发展的不同程度，视野检查可依次出现：旁中心暗点、鼻侧阶梯、弓形暗点，管状视野等典型表现。也可出现扇形视野缺损、周边性视野收缩等非典型视野改变。

二、原发性开角型青光眼的治疗

对于POAG的治疗一直以来以降低眼内压为原则，尽可能的预防或减缓患者视神经的损害，保存现有视力。当传统药物治疗效果不佳，或患者不能耐受长期用药，可使用激光小梁成形术治疗，当激光治疗也无法使眼压将至安全范围，患者眼底出现不可逆的视神经损害、视功能面临威胁是应考虑行滤过性手术治疗。滤过性手术的目的是要在角巩膜缘建立一个滤过通道，使得房水不断的向眼外渗透，以达到降低眼内压的效果。滤过性手术主要包括：巩膜切除术(咬切术)、巩膜灼瘘术、非穿透性滤过手术、小梁切除术、虹膜嵌顿术、新型青光眼引流器植入手术以及几种术式的改良和合并应用。

1.传统药物治疗：药物治疗是POAG临床治疗的最基础手段。药物降眼压的机理是增加房水排出或(和)减少房水生成。近年来,国际上对于青光眼药物的研究有了重大创新。临床上可用的抗青光眼药物有很多种，应根据用药后的降眼压效果及药物副作用正确选择。在降低眼内压的同时,也不能忽视对于视神经功能的保护，加强视神经对高眼压的耐受性。根据青光眼治疗药物的化学结构及药理作用不同，临床常用抗青光眼药物可分为以下几类: β-受体阻滞剂,碳酸酐酶抑制剂, 拟胆碱药物,肾上腺素能激动剂 ,高渗剂以及前列腺素降眼压脂类等。

(1)β-受体阻滞剂：目前临床上常用的β-受体阻滞剂有倍他洛尔、噻吗洛尔、卡替洛尔等。此类药物可以抑制房水产生，达到降低眼压的疗效。此类药物的全身副作用有：支气管痉挛、心动过缓、中枢神经系统受抑制及降低血压；糖尿病患者可出现糖耐量降低、视力障碍、点状角膜炎及血脂改变等。因此，给予β-受体阻滞剂处方前需了解患者病史，并详细询问是否有哮喘；需测量心率,如患者有上述禁忌症者,不宜使用β-受体阻滞剂。

(2)拟胆碱药物：胆碱能药物即缩瞳药物,临床上应用较多的是毛果芸香碱。它增加房水外流的病例基础是使收缩睫状肌，牵拉小梁网。临床上常与其他降眼压药物联合应用，多用于治疗临床前期的闭角型青光眼，预防青光眼的急性发作，对于房角广泛关闭或周边虹膜广泛粘连者，作用甚微。其副作用主要有头痛、视力下降等,如长期使用可导致虹膜后粘连。

(3)碳酸酐酶抑制剂：降眼压机理是使分布于睫状上皮的碳酸酐酶减少，降低房水的生成率。临床上常用的口服制剂有醋甲唑胺与乙酰唑胺，常用的局部碳酸酐酶抑制剂滴眼液有多佐胺和布林佐胺。此类药物的副作用可出现：足趾和手指麻木、食欲减退、乏力、腹泻、腹部不适等,亦可出现低钾现象及严重的精神抑郁,及肾结石等。局部点眼可出现烧灼感、刺痛、流泪等不适症状。碳酸酐酶抑制剂据报道可与磺胺类发生交叉过敏，因此禁用于有磺胺类药物过敏史的患者。

(4)肾上腺素能激动剂

①非选择性肾上腺素能激动剂:临床常见有地匹福林、肾上腺素。此类药物可增进小梁网以及葡萄膜-巩膜途径的房水引流量，从而使得眼内压下降。全身应用可引起心动过速、血压升高、手足震颤、心律不齐等副作用。局部副反应有瞳孔扩大、结膜充血以及灼热感等。该药不作为青光眼治疗首选用药。

②选择性α2-肾上腺素能激动剂:酒石酸溴莫尼定(阿法根) 与盐酸阿泊可乐定等。酒石酸溴莫尼定(阿法根)可起到降低房水生成速率的作用，同时亦能加强葡萄膜-巩膜通道的房水外流量，而且还具有视神经保护的作用，临床较为常用。副作用较之β-阻滞剂明显减少。

(5)前列腺素类药物：属于新兴的降眼压药物，临床疗效较为显著。目前临床应用较多的是曲伏前列腺素(苏为坦)、拉坦前列素(适利达)等。其降低眼内压机理为增强葡萄膜-巩膜旁通道房水的外流速率，眼压下降幅度达20% ～35%。此类药物的眼部副反应较为独特,可使色素细胞的色素含量增加，其他副反应可见过敏症状、结膜充血、睫毛变粗变长[11]等。

(6)复合制剂：将两种不同药理作用的抗青光眼的药物配制成复合制剂 ,起到了减少点眼频次，增强降眼压疗效的作用。如现今国内临床使用的拉坦噻吗滴眼液等。其降低眼压的疗效好于单一制剂。

(7)高渗剂：有口服甘油及静脉注射20%甘露醇，仅用于控制急性发作时眼压急剧增高的青光眼患者。其作用机理是使血液渗透压增加,引出玻璃体腔中的液体迅速减少玻璃体容积而降低眼压。此类药的副作用包括心肌梗塞、头痛、急性心力衰竭、精神混乱等,静脉给药时发生几率增加。糖尿病患者慎用。

2.激光治疗：Latina等1995年首次报道将选择性激光小梁成形术(selective laser trabeculoplasty,SLT)用于治疗POAG，并取得很好的疗效[12]，现今SLT作为一种新的治疗青光眼的激光方法，被临床广泛应用。其病例机制是，发射时间<1Ls的脉冲激光只作用于色素小梁细胞，不损伤其他细胞[13]。选择性激光小梁成形术具有高选择性，其只对小梁网细胞起作用，可增强细胞的活性，达到改善房水的流出途径的作用；也可以破坏色素小梁上皮细胞的色素颗粒,使细胞结构破坏。使得房水流出增加,降低眼压。选择性激光小梁成形术的优点是：无凝固性损伤、高度选择性作用于色素性小梁细胞、可重复治疗等，临床应用安全、有效，被作为早期POAG治疗的重要手段。

3.手术治疗：任何类型的青光眼，当基本药物的治疗效果欠理想，或患者不能耐受长期用药，开角型青光眼使用选择性激光小梁成形术也无法使眼压将至安全范围，患者出现不可逆的视神经损害、视功能面临威胁是应考虑行滤过性手术治疗。滤过性手术的目的是要在角巩膜缘建立一个滤过通道，使得房水不断的向眼外渗透，以达到降低眼内压的效果。巩膜切除术(咬切术)、巩膜灼瘘术、非穿透性滤过手术、小梁切除术、虹膜嵌顿术、新型青光眼引流器植入手术以及几种术式的改良和合并应用。

(1)青光眼小梁切除术：青光眼小梁切除术是Cairns(1968)首创，Wat-Son(1969)改良的一种抗青光眼手术[14]，临床上广泛应用于各种类型的青光眼，是目前最常用的抗青光眼手术方式。小梁切除术的原理是建立手术通道，将房水自前房引流到结膜下组织间隙，[15]。其适应证广泛，疗效肯定。成功的小梁切除手术应是建立一个持久、弥散、中度隆起、无瘢痕粘连的滤过泡[16], 从而通畅的引流房水、长期控制眼压、保护术眼神经。其手术经过是在做巩膜板层切开，剪除部分小梁组织及周边虹膜组织，房水通过该滤过通道流出至结膜下扩散最终被吸收。

小梁切除术术中并发症主要有：结膜瓣破裂、前房出血、驱逐性出血、玻璃体脱出等。术后并发症主要有：浅前房或前房不形成、一过性高眼压、一过性视物模糊、角膜上皮剥脱、结膜渗漏、结膜切口裂开、睫状环阻塞性青光眼、滤过口嵌顿、白内障、眼内炎、丧失残余视力等。青光眼专家通过长时间的临床探索，总结经验，完善和改进手术技术，合理应用抗代谢药物，大大减少了手术后并发症，提高了手术成功率。

可调节缝线的应用：小梁切除手术成功的关键环节是控制滤过量。巩膜瓣缝线过紧后滤过减弱，术后易形成高眼压,起不到降低眼压的效果;缝线过松会致使滤过过强，出现术后低眼压、浅前房等并发症。de Barros DS[17]、哈少平[18]等报道：预置巩膜瓣可调节线的患者，手术后早期前房更加稳定,降低滤过过强导致的并发症的风险。对于手术安全性的提高起到了很大帮助。Kumari R[19]等人进行的临床实验表明, 可调节线与永久性缝线在手术中联合使用可以很大程度上降低术后早期并发症如浅前房等的发生机率。

抗代谢药物使用：现今有关小梁切除术的研究主要集中在如何调控术后对抗瘢痕的形成。如何既能在抗成纤维细胞过度增生导致手术后瘢痕形成，滤过减弱的同时,又能促进创口愈合。因此抗代谢药物在手术中、手术后的应用也成为现代青光眼手术进展研究的重点之一。

丝裂霉素C(MMC)：是一种抗肿瘤抗生素，由头状链霉菌产生,能使DNA发生交叉联结，阻碍DNA复制,对增殖各期及静止期的细胞均有杀伤作用。其特性是抗纤维细胞增生和抑制瘢痕形成，应用于青光眼滤过手术过程中,使得术后滤过通道保持长时间通畅，手术成功率得以提高。丝裂霉素C使用过程中出现的并发症是由于其具有较强的抗成纤维细胞增生的作用引起。如切口瘘、角膜上皮缺损、角膜水肿等,也因此术中应注意谨慎配置药物浓度，严格控制放置时间并做到冲洗彻底[20]。

氟脲嘧啶( 5-Fu)：可干扰DNA合成, 主要抑制胸苷酸的合成,从而对抗细胞增殖。除此以外,5-Fu在体内转化,可干扰蛋白质合成,抑制细胞生长。于手术结束时以及手术后的早期，分别于结膜下注射5-Fu。但由于5-Fu对局部组织的毒性作用,临床使用应规范、谨慎,其临床使用过程中可见有结膜伤口滲漏以及角膜上皮缺损等并发症。汤永强[21]报道,5-Fu术中及术后多次使用可能会增加滤过手术成功率但因此而产生的副反应也会增加。改良后的青光眼小梁切除术较传统手术更容易达到眼压控制效果,其手术的成功率较之传统手术方式提高到50% ～90%(术后随访1 ～5年)[22,23]。

(2)非穿透性小梁手术：1980年,Zimmerman教授首先提出非穿透性小梁手术(nonpenetrating trabecular surgery, NPTS )的定义。涉及的主要术式有: NPTS联合透明质酸钠凝胶植入术；深层巩膜切除术；黏弹剂小管切开术等。他所提出的独创性观点是人工形成一个滤过阻力部位,使眼内压缓慢、持续下降,此类型的手术不形成结膜滤过泡，房水蓄积在内部的巩膜腔中。但早期的手术方式术后成功率不高[24]。

随着手术技术的不断发展、改进,基于原有概念的基础上又出现了多种方法如:粘弹剂Schlemm管切开术等 ,较之以前的单纯性非穿透手术获得了更佳的术后疗效。该手术适用于药物难以控制的开角型青光眼，并非所有类型的青光眼都可尝试治疗。非穿透性小梁手术术后并发症相对穿透性小梁手术少、术后局部反应轻、视力恢复较快、术后眼内炎发生率较低，因此更适用于眼压不太高的原发性开角型青光眼患者。其缺点在于手术操作难度较高、手术时间较长、术者学习曲线长，手术费用不低等。且术后远期并发症如瘢痕形成，影响滤过效果等，还有待长时间的临床观察。因此，临床医师应该将其作为传统手术的补充，严格把握适应症。

(3)青光眼引流器装置：近年来随着青光眼手术的不断进展，青光眼引流装置植入术受到临床医师的青睐。青光眼引流器在结构上的共同特点是:由一条深入前房内的硅胶管和位于巩膜外的置入物组成。其降眼压机理是将一个人工引流装置放置于前房与巩膜表面,将房水持续引流出前房到巩膜外附着物的周围，形成了一房水蓄积池,房水经此囊腔扩散或渗透入眼眶组织的细胞内间隙,最终被淋巴管吸收和毛细血管,通过此永久通道,房水得以持续外引流，眼内压下降。

三、青光眼引流装置

1.历史及简介

自1969年Molteno首次将现代青光眼引流装置植入手术作为临床治疗手段推广[25]，而后相继出现了Molteno、Baerveldt装置、Ahmed引流阀以及Ex-Press青光眼引流器植入等。目前国内外应用较广泛的是Ahmed引流阀以及Ex-Press青光眼引流器。

2.青光眼引流装置分类

(1)非限制性房水引流物

①Sckocket房水引流装置:其工作原理是植入到前房的引流管与一巩膜环扎带相连，将房水引流到巩膜环扎带内面的凹槽内,再由此向眼后部扩散，最终被周围组织吸收。此装置适应证有限，仅用于巩膜环扎手术患者。

②Baerveldt植入物:该植入物较之Molten植人物体积更大。由一条硅胶管与一个硅胶盘相连，硅胶盘预先经过浸钡处理，其连接中无阀门。其特点有:(1)尽管植入装置较大，结膜切口仍不超过一个象限；(2)它的固定孔比较大,柔韧性好,手术操作相对容易；(3)可用超声波对滤过泡进行分辨；(4)由于其浸钡的特性点,X线检查可与肿瘤相区分。

③Molteno植入物:是最早报道用于治疗青光眼的植入性引流装置,它象征着现代房水引流装置的问世。之后相继研发的青光眼引流植入物，它们的设计理念均是效仿Molteno植入物。作为青光眼引流物的"金标准"，Molteno植入物的结构是:由一个丙烯酸甲酯引流盘和一条硅胶引流管组合构成。引流盘与巩膜相邻的一面形成了环形隆起的嵴,在表层巩膜与引流盘间构成一个蓄水池。

④HAD植入物(human aqueous drainage implant, HAD):该装置由一个扇形引流盘与一条无阀门的引流管组合构成。其特点是弹性好,对周围组织剌激性小, 减了少术后早期浅前房和低眼压的发生,术后对眼外肌的运动影响较小, 易于安装,限制远期滤过泡高度等。

(2)限制性房水引流装置

①Joseph植入物:该植入物近似Molteno植入物与Schocket植入物相结合的产物,由单片硅胶带与一条硅胶引流管组合构成。该引流物具有一" + "字裂隙。位于引流管与硅胶带相连处，起到控制房水流出量的作用。

②Krupin房水引流装置:其组成是由一个引流盘与一根硅胶引流管相连的结构。其特点是两者相连处的密闭的盲端上分布的垂直和水平裂隙，形成了控制房水流出程度的单向压力敏感性阀门。

③青光眼引流阀是一种沟通眼前房与眼球结膜筋膜下的永久性的人工房水引流装置[26]，它由一条引流管和一个引流盘组成，引流管的前端伸入前房，引流出房水，引流盘植入在眼球筋膜组织下，房水通过引流管进入引流盘再流入到引流盘周围的纤维性蓄液间隙，最终扩散和渗入到眼眶组织周围的间隙，起到降低眼内压力的作用。Ahmed青光眼引流阀(AGV)[27]是由一条硅胶引流管和一个椭圆形聚丙烯引流盘组成。它的特点是拥有一个硅胶弹性阀门，位于引流管和引流盘的连接处，具有单向性、可限制房水外流阻力的功能，此压力敏感阀门，只有当眼内压力达到一等高度时才能打开并引流出房水。

Ahmed青光眼引流阀手术中常见并发症主要是前房积血和脉络膜上腔出血，手术后早期可有以下并发症：前房出血、角膜内皮损伤、持续低眼压、脉络膜脱离、引流管阻塞、葡萄膜炎等；远期并发症包括流管阻塞、角膜内皮损伤、引流管移位、引流盘周围纤维包裹[28,29]、白内障、高眼压、阀体脱出等。其它并发症：眼内炎、视网膜脱离、迟发性脉络膜上腔出血、葡萄膜炎、眼球痨、斜视复视等。

(3)Ex-Press青光眼引流器是一种微型引流装置用于调节青光眼患者的眼压,1998年通过美国FDA认证，2011年12月31日在国内注册，由医用不锈钢制成，形似"铆钉"，仅3 mm长，中空无阀门，同样具有控制房水外流速度的作用。其作用机制是将房水引流出前房至巩膜间隙降低眼内压，控制房水引流程度的原理是其特有的流体动力学结构用。Ex-PRESS青光眼引流器的优点在于体积小，对眼周组织的影响小，材料生物相容性好，手术步骤相对简化，对患者创伤减少，降低眼压效果显著。Ex-PRESS引流器可能引发的手术中并发症有：前房积血、脉络膜上腔出血、周围组织损伤等。术后并发症可出现：浅前房、低眼压、引流管阻塞、角膜内皮失代偿、高眼压、植入物周围形成纤维包裹、眼内炎等。

随着科学技术的不断发展，新型材料的不断研发与实践，对于治疗POAG的手术要求更精益求精，既要保证手术成功率达到目标降眼压效果，又要减少术中、术后并发症，手术技术容易掌握。Ahmed 引流阀植入术和Ex-PRESS青光眼引流器植入术作为新兴的应用于POAG的手术方式，其降低眼内压效果与传统小梁切除手术无显著差异，其操作较传统小梁切除术简单 ，并且术后眼内炎症、前房出血等并发症少，经过多项临床研究报道证明其手术成功率高,可推荐普及在临床广泛应用。

四、现状及前景

青光眼是导致不可逆性失明的首要原因，很多就诊患者,一经临床发现时己经处于严重的视功能损害阶段,由于神经细胞的不可再生特性，现代医学亦无法恢复己经丧失了的青光眼视功能。但若是能得到及时诊断，对于大部分早期青光眼患者,只要采取及时、得当的治疗,大多患者仍能终生保存有用的视功能。因此,青光眼的早期诊断至关重要。

当传统药物治疗效果不佳，或患者不能耐受长期用药，使用激光小梁成形术也无法使眼压将至安全范围，患者眼底出现不可逆的视神经损害、视功能面临威胁时应考虑行滤过性手术治疗。青光眼手术方式不断改进、技术进一步成熟、术后抗瘢痕形成药物的研究、新型植人物的发明和使用,将POAG的手术治疗带到了全新的领域。新技术、新材料的应用，减少了传统手术后早期并发症如低眼压、前房出血、浅前房、脉络膜脱离等,降低了传统滤过手术后的晚期并发症如黄斑病变、眼内炎等,达到了良好的控制眼压的效果,达到了良好的控制眼压的效果。然而任何一种青光眼手术方式都有其弊端,需在临床实践中不断探索及改进，如:新型引流装置的远期疗效及并发症的问题；如何进一步提高小梁切除术的手术成功率;如何避免术后滤过泡包裹及瘢痕化,还有待于在临床实践中改进。因此, 对于眼科临床医师，在现下熟练掌握小梁切除手术的操作基础上，精益求精，进一步探索如何提高手术成功率，降低术中、术后的并发症的发生率，为患者引导选择个性化的治疗方案。

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(收稿：2016-07-19)

Current treatment for primary open-angle glaucoma

WangXueqiong,LiJun,LiWeiping.

DepartmentofOphthalmology,LanzhouFirstPeople’sHospital,Lanzhou,Gansu730000,China

Primary open-angle glaucoma (POAG) is a common eye disease due to elevated intraocular pressure (IOP) that results in optic papilla damage and visual field defects. To reduce IOP is still the mainstay of the treatment, along with neuroprotection and other treatments. We reviewed current treatments for POAG.

POAG; Treatment

10.3969/j.issn.1006-8422.2017.02.027

730000 兰州市第一人民医院眼科(王雪琼、李军)；兰州大学基础医学院病理学研究所(王雪琼、黎卫平)

李军(Email:16088443@qq.com)