儿童夜遗尿的治疗进展

马俊海

儿童夜遗尿的治疗进展

马俊海

儿童；遗尿；治疗进展

夜遗尿是儿童常见疾病，是目前严重威胁儿童身心健康的主要疾病之一。现代医学对遗尿症的发病机制及病因尚未明确，西医治疗方法主要包括基础治疗、一线治疗和其他治疗等。祖国医学对儿童夜遗尿有其独特理论，治疗手段多样，包括中药内服、针灸、推拿等多种方式。遗尿症的发病机制复杂，研究认为与患儿的中枢神经系统、生理节律、膀胱机能紊乱以及遗传等多种因素有关[1-3]。中医认为，小儿遗尿病变部位在肾与膀胱，与肺脾肝密切相关。针对夜遗尿，中西医治疗方法主要如下。

1 西医治疗

临床上需明确诊断并鉴别遗尿的类型，治疗方法主要包括基础治疗、一线治疗以及其他治疗等。

1.1 基础治疗:儿童夜遗尿的基础治疗是积极的生活方式指导，包括调整作息习惯，奖励机制，养成良好的排尿、排便习惯及记录排尿日记。部分患儿通过生活方式以及生活习惯的调整，就可以使患儿的夜遗尿的情况消失。故对于年龄较小的患儿可以首先进行基础治疗。

1.2 一线治疗：目前多个国际儿童夜遗尿指南中认为，有效的一线治疗方法主要是遗尿报警器和去氨加压素，大部分的单症状性儿童夜间遗尿，通过此治疗可有效治愈。

1.2.1 去氨加压素：去氨加压素与人体加压素作用类似，但显著增强了抗利尿的作用，使得患者的血管紧张作用下降。研究证明醋酸去氨加压素的治疗效果确切，与遗尿报警器共同作为夜遗尿的首选治疗方法，并被2009年国际尿失禁咨询委员会(ICI)推荐为Ia级证据[4]。研究还表明，去氨加压素的片剂、舌下含片和喷雾剂3种剂型疗效是相同的，但舌下含片治疗小儿夜遗尿的依从性显著优于片剂，更易为儿童所接受[5]。有报道喷鼻剂可引起包括全身低钠血症及水中毒等严不良反应[6]。

1.2.2 唤醒疗法：唤醒治疗包括人工唤醒，闹钟和遗尿报警器，其中遗尿报警器被列为患儿的一线治疗方法。报警器是利用尿湿感应器装置，在患儿尿湿时，唤醒患儿起床，排尽余尿，然后通过反复的训练，使患儿建立膀胱胀满-觉醒的条件反射，使患儿觉醒排尿。研究显示，遗尿报警器治疗患儿的有效率可高达 65%～70%，而且复发率低[1]。但在中国，因为部分报警器的价格昂贵，容易打扰患儿家长睡眠，起效时间缓慢等原因，未被临床医生及家长普遍认识和接受，尚未作为常规的治疗方式普遍应用。因而多数家长选择人工唤醒的方式，或将闹钟作为报警器的类似物而应用。研究显示[7]，去氨加压素、报警器、闹钟和人工唤醒组治疗6个月的总有效率，分别为76.7%、93.3%、56.7%和76.7%，报警器组显著高于闹钟组，去氨加压素组和报警器组、人工唤醒组总有效率差异无统计学意义，报警器组依从性较好，其次为去氨加压素、人工唤醒和闹钟组。

1.2.3 联合治疗：对于夜遗尿患儿，如果其尿排量过高，而且膀胱的容量偏小，可以考虑使用报警器和去氨加压素进行联合治疗[3]。如果患儿采用联合治疗仍然没有好的效果，那么就需要再次评估患儿的病情，并制定新的治疗方案进行专科诊治。

1.3 其他治疗

1.3.1 其他药物：主要包括抗胆碱能药物、三环类抗抑郁药物和非甾体抗炎药等。

研究表明，采用抗胆碱类的药物，能够有效地抑制患儿的膀胱逼尿肌过度活动症状，可以使患儿夜间遗尿的频率有效减少。当患儿疑似膀胱过度活动，有夜间排尿的次数过多的情况，医生在明确排除有神经源性膀胱等器质性疾病的时候，就可以可考虑联合使用去氨加压素和抗胆碱药物。奥昔布宁(Oxybutynin)为临床常用的抗胆碱药物，一般要求患儿睡前服用。该药物的主要不良反应为瞌睡、便秘、口干以及皮肤潮红等，故需要在医生的指导下使用，并应及时监测患儿的残余尿量。

三环类抗抑郁药物有去甲替林、阿米替林以及丙咪嗪等。因其可有效地减少膀胱无抑制性收缩，增加功能性膀胱容量，所以对患儿夜遗尿症治疗有效。但应该注意的是，这些药物对患儿心脏具有一定的毒副作用，故临床已不作为常规使用。

1.3.2 膀胱功能训练： 目的是加强患儿的排尿控制以及增大膀胱容量。家长可以督促患儿白天多饮水,并且指导患儿适当憋尿，延长2次排尿的间隔时间，以此来训练患儿提高对膀胱的控制力。当患儿排尿时要鼓励其采用时断时续的排尿方法，最后再排尽尿。临床上也可以采用通过生物反馈的方法来治疗训练患儿的膀胱功能，每周训练1～2次，以3个月为1个疗程。

1.3.3 心理治疗：对于明确诊断有心理问题的患儿，有学者建议同时心理专科治疗。杨杏鲜等[8]研究显示，心理行为治疗儿童单症状性夜间遗尿症疗效肯定，但仍存在较高复发率，需对部分患儿采用药物联合治疗，才能取得更好的远期疗效。

2 中医药治疗

2.1 内服法治疗:王天峰[9]认为，心肾不交是遗尿的主要病机特点，治以交通心肾为主，自拟止遗方加减(通草6 g，生地黄8 g，竹叶6 g，升麻5 g，黄连4 g，肉桂4 g，远志6 g，五味子6 g，炒酸枣仁5 g，生甘草 4 g)。统计60例心肾不交型患儿治疗后3个月内的复发率，结果显示自拟止遗方能有效改善临床症状，3个月内复发率低。宋铁玎[10]等认为，肾气不固、下元虚寒，膀胱失其温阳，约束无力，发为小儿遗尿，病位主要在膀胱。提出从心肾论治，重在补肾止遗、交通心肾、开窍醒神，恢复心肾协调平衡，辅以心理干预，临床疗效显著。

2.2 外治法

2.2.1 针灸疗法： 鲍超等[11]用针灸“通督温阳”法治疗，取穴为肾俞、膀胱俞、次髎、百会、印堂、气海、关元、足三里、三阴交、遗尿点(手小指末端横纹中点)，肾气不足加太溪、命门，脾肺气虚加肺俞、脾俞，肝经湿热加太冲，夜梦多加神门、内关，结果总有效率73.3%。高祥生[12]用头针结合体针治疗小儿遗尿症，总有效率100%。

2.2.2 推拿疗法： 苗成凤等[13]用自制遗尿膏作为介质推拿。按摩补肾经，推三关，揉外劳宫、丹田、肾俞、命门，治疗效果较好。

2.2.3 穴位贴敷：吴迎春[14]等运用麻黄饼敷脐治疗青少年遗尿总有效率97.5%。

2.3 综合治疗:姜丕英等[15]应用中药熏蒸配合敷脐治疗小儿遗尿症，结果总有效率90.3%。许毅克[16]在体针治疗的基础上配合耳穴压豆法治疗小儿遗尿，结果显示，治疗总有效率100.0%，说明针灸配合耳穴压豆治疗小儿遗尿可以取得满意的效果。遗尿症是困扰儿童及家长的一种常见疾病，祖国医学对于小儿遗尿症有其独特的理论，治疗手段多样，对于小儿遗尿症的疗效方面有一定的优势，且安全可靠。但同时也尚需更多大样本、高质量的随机对照试验，来进一步证实中医药治疗小儿遗尿症的疗效。

[1] 中国儿童遗尿疾病管理协作组.中国儿童单症状性夜遗尿疾病管理专家共识[J].临床儿科杂志,2014,32(10): 970-975.

[2] Weaver A,Dobson P.Nocturnal enuresis in children [J].J Fam Health Care,2007,17:159-161.

[3] Vande Walle J,Rittig S,Bauer S,et al.Practical consen sus guideline for the management of enuresis[J].Eur J Pediatr,2012,171(6):971-983.

[4] Tekgul S,Nijman R,Hoebeke P,et al.Diagnosis and management of urinary incontinence in childhood.[M].Health Publication Ltd,2009:701-792.

[5] 冯天行,黄蓉,俞建.不同剂型去氨加压素治疗小儿遗尿症疗效及依从性的Meta分析[J].实用儿科临床杂志,2011,26(5):369-372.

[6] Kelleher HB,Henderson SO.Severe hyponatremia due to desmopressin[J].J Emerg Med,2006,30(1):45-47.

[7] 周蔚然,沈颖,刘小梅.唤醒疗法与去氨加压素治疗儿童原发性遗尿症的非随机对照试验[J].中国循证儿科杂志,2015,10(2):155-159.

[8] 杨杏鲜,董海峰.单症状性夜间遗尿症儿童心理行为治疗的疗效[J].实用儿科临床杂志,2011,26(5):354-356.

[9] 王天峰.自拟止遗方辨治心肾不交型小儿遗尿60例[J].环球中医药,2016,9(8):1007-1009.

[10] 丁天娇，宋铁玎.小儿遗尿汤从心肾论治小儿遗尿[J].实用中医内科杂志,2016,30(5):13-14.

[11] 鲍超,陆斌.针灸通督温阳法治疗小儿遗尿30例临床观察[J].江苏中医药,2015,47(4):49-50.

[12] 高祥生.头针结合体针治疗小儿遗尿症90例[J].实用中医药杂志,2015,31(12):1157-1158.

[13] 苗成凤,季远,张双琪,等.遗尿膏按摩治疗小儿遗尿40例观察[J].实用中医药杂志,2016,32(7):720-721.

[14] 吴迎春,丛培馥,田美兰.麻黄饼敷脐治疗青少年遗尿80例[J].国际中医中药杂志,2011,33(3):272.

[15] 姜丕英,洪丽君,张永政.中药熏蒸配合敷脐治疗小儿遗尿症62例疗效观察[J].中医儿科杂志,2014,10(1):68-70.

[16] 许毅克.针灸治疗小儿遗尿的探讨及临床意义[J].中医临床研究,2016,8(17):53-54.

10.13621/j.1001-5949.2017.02.0189

宁夏石嘴山市惠农区人民医院儿科，宁夏 石嘴山 753200

·综 述·

2016-11-10 [责任编辑]马兴忠

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