铰链外固定架在肘关节内翻-后内侧旋转不稳定损伤中的应用观察

马 腾，伯 宇，秦 悦，苏胜杰，杨海波，安维军

肘关节内翻-后内侧旋转不稳定(VPRI)是O’driscoll[1]教授提出的肘关节特殊类型损伤，即冠状突前内侧面骨折或缺损、外侧副韧带损伤、肱桡关节间隙增宽，骨性损伤使冠状突相对于滑车内侧缘发生半脱位[2-3]。此损伤中冠状突骨折在X线片上显示不明显，极易漏诊。既往治疗对肘关节稳定性及早期功能锻炼认识不足，制动时间长，最终并发关节僵直[4]。现回顾分析我科经肘关节内外侧联合入路固定冠状突同时修补外侧副韧带尺侧束，辅以铰链外固定治疗的患者，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料：回顾性分析2013年1月-2017年1月我科收治的肘关节内翻-后内侧旋转不稳定的患者22例，其中男性13例，女性9例；平均18～65岁，中位年龄38.51岁。患肢左侧10例，右侧12例。致伤原因：车祸伤5例，摔伤14例，坠落伤3例，合并其他部位骨折或损伤9例。伤后就诊时间1～12 d。所有患者均伴有不同程度的肘关节肿胀、皮肤淤血、轻度内翻畸形，伴肘关节内外侧压痛、活动受限，肘后三角存在。尺骨冠状突骨折O，Driscoll分型[1]:Ⅱ1 型为骨折仅累及冠状突尖端，7 例(31.82%)；Ⅱ2型为前内侧面骨折，也可合并尖部骨折，12 例(54.55%)；Ⅱ3 型累及冠状突基底部，3例(13.64%)。既往病史中4例高血压病，1例冠心病，1例糖尿病。

1.2 术前准备：术前综合评估患者情况，仔细查体，完善影像学及检验、检查等术前资料，卧床休息，并进行对症治疗，纠正营养不良、低蛋白血症等。

1.3 手术方法：患者取仰卧位，臂丛麻醉或全身麻醉，常规驱血带止血，术前 30 min应用一代头孢预防感染，前臂置于侧面手桌。术中应力位下检查肘关节稳定性，麻醉后于X线透视下对前臂施加内翻、内旋和轴向应力，可诱发出明显的肘关节脱位和肱桡关节间隙增宽。采用肘关节内、外侧联合入路(前内侧+外侧Kocher入路)，固定冠状突及修补缝合外侧副韧带尺侧束。首先，取肘关节前内侧切口，逐层切开皮肤及皮下组织，沿尺侧屈腕肌前缘进入，暴露冠状突骨折块，直视下复位冠状突，采用mini螺钉加压固定,或使用微型支撑钢板固定，一些粉碎骨块亦可用1.0 mm克氏针固定及采用缝合固定。其次，选取外侧Kocher入路，寻找断裂外侧副韧带尺侧束，其往往从外上髁止点处撕脱，用施乐辉3.5 mm双固定铆钉(2根缝线)拧入肱骨外髁撕脱裸区或印记处，透视下先确定铰链外固定架同心圆位置，再将外侧副韧带尺侧束用铆钉尾线缝合固定于肱骨外髁撕脱处，恢复肘关节外侧稳定性。最后，肘关节铰链外固定架的固定，需首先完成前述透视下确定同心圆轴，肱骨小头同心圆中心进针，出针点位于滑车中心。确定好同心圆轴定位针后屈肘90 °，肱尺关节临时用2枚2.0 mm克氏针固定，以维持肘关节的正常对合。依次肱骨、尺骨各拧入2枚Schanz针均与定位针平行，尺骨背侧拧入Schanz针。肱骨近端Schanz针位于三角肌止点处，拧入Schanz针时避免损伤桡神经。透视见复位满意，透视下屈伸活动肘关节未见异常活动并且外固定架和肘关节旋转共轴。依次冲洗伤口，仔细止血，留置引流管，逐层关闭切口。

1.4 术后处理：所有患者术后严密观察生命体征、患肢的末梢循环及感觉运动情况；预防性术后使用抗生素1次，引流量少于30 mL时拔除引流管；强调早期锻炼，术后2～5 d开始肘关节主动屈伸功能锻炼；保存患者术前、术后影像学资料，观察术后伤口愈合、钉道感染情况，如有钉道或伤口红肿、渗出及感染，及时换药对症处理。为防止异位骨化[5]，可在术后3周内口服吲哚美辛，25 mg,3次/d。术后1、2、3、6、12、24个月门诊随诊，术后6周常规拆除外固定架。

1.5 疗效评价：通过术后1、3个月及末次随访时上肢功能损伤 (DASH) 问卷评分[6]进行日常活动能力评估，包括30项日常生活能力，根据患者的得分评定上肢功能受限程度,其中0分代表上肢功能正常,100分代表上肢功能极度受限。采用Mayo 肘关节功能评分 (MEPS)评价肘关节功能[7]，包括疼痛(45分)、关节活动度(20分)、关节稳定性(10分)及日常功能(25分)等，其中评分≥90分为优，75～89分为良，60～74分为可，<60分为差。

2 结果

所有患者均获随访，平均随访时间16.23个月(12～24个月)。所有患者骨折均治愈，术后肘关节功能：屈曲 (137.6±4.2)°，伸直(4.7±2.6)°，旋前(82.7±3.8)°，旋后(85.1±4.2)°； DASH评分：术后1个月(22.53±11.48)分，术后3个月(7.98±4.03)分，末次随访(3.98±2.45)分；末次随访MEPS系统评定疗效：优12例，良5例，可4例，差1例，优良率为81.82%。固定冠状突及修补肘关节外侧副韧带尺侧束，辅以肘关节铰链外固定架固定，术后关节稳定，早期即可行肘关节功能锻炼，远期效果良好。

3 讨论

3.1 肘关节内翻-后内侧旋转不稳定损伤的解剖特点及诊疗现状：肘关节内翻-后内侧旋转不稳定损伤中，冠状突前内侧面骨折常合并外侧副韧带复合体外侧髁起点处撕裂。Doornberg[8]等解剖发现约有72%冠突位于尺骨纵轴面内侧，冠突前内侧面是肘关节前内侧稳定重要的骨性阻挡，是防止肘关节后外侧半脱位、后脱位的首要因素。外侧副韧带复合体起自肱骨外上髁，由环状韧带、桡侧束、尺侧束组成。其中跨越环状韧带止于尺骨旋后肌嵴的一束被O，Driscoll[9]等强调为外侧尺侧副韧带(LUCL)，是限制肘内翻和后外侧脱位的重要结构。受伤多为轴向负荷时肘关节受到内翻、后内侧旋转应力而发生损伤，引起肘关节不稳定。

冠状突前内侧骨折时，常规X线平片骨折块小，易造成漏诊。当侧位片发现冠状突部位出现双皮质线征，提示可能存在后内侧旋转不稳造成的骨折，需CT重建检查进一步明确，以防止漏诊。Park 等[10]报道11例冠状突前内侧面骨折的患者均合并外侧副韧带损伤，治疗中建议常规探查修复外侧副韧带。

3.2 铰链外固定架在尺骨冠状突骨折合并肘关节内翻后内侧旋转不稳定治疗中的应用：单纯石膏外固定不能提供有效的保护，而且可能导致术后关节僵硬，尤其是固定时间超过3周[11]。本组研究发现，对于前内侧面复位的骨折，骨折块往往较小，为避免复位丢失，常需铰链式外固定架保护6周。铰链外架可控制肘关节内外翻，对修补的外侧副韧带加以保护，同时允许早期功能锻炼。本组患者术后12 个月肘关节活动范围均恢复良好，根据 Mayo 肘关节功能评分标准优良率达81.82%。操作中仍需注意以下事项：①肘关节旋转中心轴需准确定位，旋转中心轴的确定是治疗的关键。②避免医源性损伤，外固定架的上臂活动臂需置于手臂外侧，注意保护桡神经。前臂活动臂置于尺骨背侧，同时应注意螺钉的选择，螺钉过粗或反复穿钉可能造尺骨骨折。

本研究通过手术治疗及术后随访显示，肘关节内旋-后内侧旋转不稳定损伤普通X片易漏诊，需仔细查体，必要时行CT重建检查以明确冠状突骨折。肘关节内外侧联合入路固定冠状突及修补外侧副韧带尺侧束，恢复了肘关节的骨性及软组织稳定，辅以肘关节铰链外固定架固定可以实现早期功能锻炼，是治疗肘关节内翻-后内侧旋转不稳定损伤的有效方法。本研究病例数较少，对于铰链外固定架在肘关节内翻后-内侧旋转不稳定治疗中的应用疗效仍需进一步大样本研究。

[1] O'driscoll SW，Jupiter JB,cohen MS,et al.Difficult elbow fractures:pearls and pitfalls[J].Instructional Course Lectures,2003,52:113-114.

[2] Jennings JD,Hahn A,Rehman S,et al.Management of adult elbow fracture dislocations[J].Orthopedic Clinics of North America,2016,47(1):97.

[3] Ring D,Horst TA.Coronoid fractures[J].Journal of Orthopaedic Trauma,2015,29(10):437-440.

[4] Han SH,Yoon HK,Rhee SY,et al.Anterior approach for fixation of isolated type Ⅲ coronoid process fracture[J].European Journal of Orthopaedic Surgery & Traumatology,2013,23(4):395-405.

[5] 王华，李少华.肘关节僵硬治疗进展[J].医学综述，2016，22(23)：4660-4663.

[6] Hudak PL,Amadio PC,Bombardier C.Development of an upper extremity outcome measure:the DASH (disabilities of the arm,shoulder and hand)[J].American Journal of Industrial Medicine,1996,29(6):602-608.

[7] Morrey BF.Current concepts in the treatment of fractures of the radial head,the olecranon,and the coronoid[J].Instructional Course Lectures,1995,44:175-185.

[8] Doornberg JN,De Jong IM,Lindenhovius AL,et al.The anteromedical facet of the coroniod process of the ulna[J].Journal of Shoulder and Elbow Surgery,2007,16(5):667-670.

[9] O’driscoll SW,Horii E,Norrey BE,et al.Anatomy of the ulnar pary of the lateral collateral ligament of the elbow[J].Clinical Anatomy,1992,5(4):296-303.

[10] Park SM,Lee JS,Jy J,et al.How should antero-medial coronoid facet fracture be managed a surgicalstrategy based on O’driscoll classification and ligamentinjury[J].Journal of Shoulder and Elbow Surgery,2015,24(1):74-82.

[11] Ring D,Jupiter JB,Zilberfarb J.Posterior dislocation of the elbow with fractures of the radial head and coronoid[J].The Journal of Bone and Joint Surgery,2002,84-A(4):547-551.