儿童癔症性喘鸣误诊分析

钱 静，孙 雨，潘秋莎，谭宁宁

儿童癔症性喘鸣误诊分析

钱 静，孙 雨，潘秋莎，谭宁宁

目的 探讨儿童癔症性喘鸣的诊治要点、误诊原因及防范措施。方法 对曾误诊的儿童癔症性喘鸣1例的临床资料进行回顾性分析。结果 本例因突然出现(吸气时)喘鸣1 h 急诊于我科。发病前3 d出现流涕及咳嗽等上呼吸道感染症状。有2次“急性喉炎”病史。入科后按急性喉炎予糖皮质激素等治疗，喘鸣反而加重，且出现大汗淋漓、手足及面部麻木等症状。请耳鼻咽喉科医师会诊，在排除急性会厌炎及气道异物后，建议行气管切开术。但难以用“急性喉炎”解释患儿病程中始终无发绀、咳嗽、声音嘶哑，无鼻翼扇动，三凹征(-)，且多次血氧饱和度检测均在正常范围内等现象。经反复询问病史，发现患儿本次及既往2次“急性喉炎”发病均与精神刺激有关。遂予塑料袋罩口鼻以及缓慢静脉注射葡萄糖酸钙暗示治疗等处理，20 min后患儿手足、面部麻木以及喘鸣等症状均消失。最终确诊癔症性喘鸣。结论 癔症性喘鸣临床罕见，易误诊。临床医师应加强对此病认识，当遇及怀疑该病患者时，在不影响诊断和治疗的前提下，可试用暗示疗法以帮助诊断。

癔症；呼吸音；误诊；喉炎

以喘鸣为首发症状的转换型癔症临床罕见，易误诊为急性喉炎，甚至遭受气管插管或切开的痛苦[1-3]。解放军81医院儿科近期诊治儿童癔症性喘鸣1例，早期曾误诊，现回顾分析其临床资料，总结相关诊治体会如下。

1 病例资料

女，14岁。因突然出现(吸气时)喘鸣1 h急诊于我科。患儿有2次“急性喉炎”病史。此次发病前3 d有流涕及咳嗽等上呼吸道感染症状，未予重视。就诊前1 h患儿突然出现(吸气时)喘鸣，伴咽喉部发紧，无声音嘶哑、咳嗽，未发热。由其母及1名老师护送至我科就诊。查体：体温36.5℃，脉搏84/min，呼吸30/min，血压110/80 mmHg。意识清楚。发育正常，营养良好。痛苦面容，面无发绀。无鼻翼扇动。口唇无发绀，咽部稍充血。颈软。呼吸浅快，三凹征(-)，双肺呼吸音粗，可闻及喘鸣音。心率84/min，律齐，心音有力，无杂音。腹平软，无压痛，肝脾肋下未触及。脑膜刺激征阴性。查血白细胞8.6×109/L，中性粒细胞0.65，淋巴细胞0.32，红细胞4.5×1012/L，血红蛋白120 g/L，C反应蛋白3 mg/L。结合患儿有“急性喉炎”病史，此次发病前有上呼吸道感染症状，考虑急性喉炎，给予布地奈德雾化吸入，喘鸣音未见减轻；加用甲泼尼龙40 mg静脉滴注以及抗感染等治疗，仍喘鸣不止。家长不停询问是否有生命危险？值班医生告诉家长，若病情得不到控制，可发生严重喉梗阻，随时有生命危险，必要时还需紧急气管切开方可挽救生命。在与家长沟通过程中，患儿喘鸣音更加响亮，且呼吸深快(频率达40/min)，同时出现烦躁不安、痛哭、撕抓头发、大汗淋漓、手足及面部发麻。多次血氧饱和度检测(未吸氧或吸氧)均在96%～100%。予肌内注射异丙嗪25 mg治疗，症状仍未见缓解。急请耳鼻咽喉科医师会诊。间接喉镜检查显示会厌无异常，因患儿不配合，无法检查声带；建议加用地塞米松静脉注射，并行床旁X线检查除外支气管异物。立即予以地塞米松10 mg静脉注射，床旁X线检查排除异物吸入可能。经上述处理，患儿症状仍有加重趋势。耳鼻咽喉科医师建议行气管切开术，以解除呼吸道梗阻。值班医师遂请示上级医师。上级医师查看患者后，发现一些难以用“急性喉炎”解释的现象：①尽管(吸气时)喘鸣音响亮，但病程中始终无咳嗽及声音嘶哑；②貌似出现严重缺氧症状，如烦躁不安、大汗淋漓，但始终无发绀，查体三凹征(-)，且反复血氧饱和度检测均在正常范围之内；③出现过度通气相关症状；④短期反复使用糖皮质激素无效果，反而加重病情。另一个奇怪现象是患儿由家长和老师护送就医，是否存在难以言表的隐情？于是再次询问病史。患儿为独生女，父母溺爱，任性，争强好胜，遇到挫折时，常与家长和同学闹别扭。据母亲回忆前2次“急性喉炎”发病，均与被父母批评有关，1次到医院就诊，拟诊“急性喉炎”，经输液治疗后，喘鸣音很快消失；另1次“急性喉炎”，并未就医，症状持续约0.5 h，喘鸣音自行消失。无重大疾病史。父母系三代均无神经精神疾病史。护送就医的老师难为情地吐露实情：本次发病前，患儿因数学考试成绩不理想，在课堂上被老师点名批评，并与老师发生争执，约10 min后就出现刚就医时表现，于是电话通知家长，一并护送患儿前来就医。在问明原因后，立即调整治疗方案：卸下吸氧装置，撤走诊疗室内其他就医的患儿及家长，私下告诉患儿母亲和老师不要再关注患儿病情而是谈笑风生地拉家常；上级医师对患儿讲：“你患的病我治疗特别有经验，只要你配合，百分之百能治好。”患儿点头表示默许，情绪也明显好转。“我将要给你用2种特效方法治疗，只要你配合，病马上就好了。”上级医师就地找来一个装药品塑料袋，在塑料袋上扎3个大小适中的洞，并将其罩在患儿口鼻上；同时予以10%葡萄糖酸钙10 ml稀释后缓慢静脉推注，边推注，边询问麻木是否减轻，并告诉患儿特效药物已经在发挥作用了，若能按指导配合呼吸，效果会更好，患儿表示配合。不久患儿喘鸣、麻木明显减轻，约15 min后麻木消失，约20 min后喘鸣也消失。治疗结束后，接诊医生询问患儿是什么原因导致发病，患儿说：“考试成绩虽不理想，但我已经很努力了，老师批评我，觉得很委屈，不知不觉喉咙里就发出声音来了。”最终确诊癔症性喘鸣。接诊医师向患儿母亲宣教，双亲及其亲属应避免对患儿过分宠爱，对某些不正当要求应予拒绝，避免对患儿不良暗示；要求护送的老师向其他老师、同学们转告要尽量淡化精神刺激因素，不断提高患儿耐受挫折能力；希望家长和老师们多培养患儿兴趣爱好，鼓励患儿多参加学校文体活动等。通过家长、老师和同学们的不懈努力，现已随访6个月，患儿癔症未再出现。

2 讨论

2.1 临床特点 癔症也称歇斯底里，在ICD和DSM-Ⅳ中称为分离性和躯体形式障碍[4]。该病是由精神因素如重大生活事件、强烈内心冲突或情绪激动、暗示或自我暗示等作用于易感个体而导致的精神障碍[5]。癔症临床表现多样，一般分为两大类[4]：①分离型癔症，呈情感暴发，幼儿期表现为大哭大闹、四肢乱动、屏气、面色苍白或发绀、大小便失控等；较大儿童呈烦躁、哭闹、冲动，表现为砸东西，拔头发、撕衣服，或在地上乱滚，或四肢抽动。②转换型癔症，表现为躯体功能障碍，以痉挛发作、瘫痪、失明、失聪、失音为主。癔症性喘鸣是转换型癔症的一种表现形式，它是由于声带矛盾运动(即声带在吸气时内收，或在呼气时过度内收)所引起，可表现为吸气性喘鸣、呼气性喘鸣或呼吸双相喘鸣[1]。本例表现为吸气性喘鸣。癔症临床表现具有以下共同特征[4]：①症状无器质性疾病基础，无法用神经解剖学作解释；②症状变化的迅速性及反复性不符合器质性疾病规律；③以自我为中心，一般在引人注意的地点、时间内发作，症状夸大、具有表演性；④暗示性，容易受自我或周围环境暗示而发作，亦可因暗示而加重或好转。

2.2 诊断与鉴别诊断 癔症的诊断基于特殊的诊断标准，而不是基于排除器质性疾病[6]。本例具备癔症的共同特征，且满足DSM-Ⅳ中有关癔症的诊断标准[4]，故癔症性喘鸣诊断成立。临床上癔症的鉴别诊断非常重要，有人称癔症为医师的“陷阱”[7]。癔症性喘鸣需与急性喉炎、急性会厌炎、气管异物、支气管哮喘及诈病等相鉴别[1,8-9]。有文献报道，纤维喉镜检查有助于癔症性喘鸣的诊断及鉴别诊断[1]，故临床上对类似本文患者在条件允许情况下宜尽快进行纤维喉镜检查。临床上对此类疾病只有进行充分鉴别诊断，才有可能避免误诊误治。

2.3 治疗体会 ①树立治疗者的权威性，如本例上级医师告诉患儿，他对治疗该病特别有经验，只要配合，百分之百能治好，很快就取得患儿信任，进而愿意配合治疗。②营造减少或消除加重病情的氛围，如本例卸下吸氧装置让患儿意识到病情不重，可不同程度稳定患儿情绪；撤走诊疗室内其他就医的患儿及家长，让患儿的“表演”失去了观众；母亲和老师不再关注患儿病情明显弱化了暗示作用。③恰当的暗示治疗。本例病程后期手足、面部麻木成了最为突出症状，实际上系过度通气引起呼吸性碱中毒、低血钙所致[10]，我们以此为治疗突破口，采用塑料袋罩住口鼻呼吸以及缓慢静脉推注葡萄糖酸钙，麻木症状很快减轻，此时患儿对葡萄糖酸钙的效果已深信不疑，再配合调整呼吸频率和深度，喘鸣不久也消失。据文献报道，对于成人癔症性喘鸣，抗焦虑治疗可获得立竿见影效果，如静脉推注或肌内注射咪达唑仑[1,10]，而其对于儿童癔症性喘鸣病例是否有效，尚待临床进一步验证。

2.4 误诊原因分析 ①癔症性喘鸣临床罕见，部分医生对其警惕性不高。②本例接诊医生病史询问不全面，特别是发病诱因，仅满足于3 d前患儿有上呼吸道感染症状，且对既往2次“急性喉炎”的发病情况未做详细询问，从而忽视了一条重要线索，每次发病均与精神因素有关。③当患儿出现用“急性喉炎”难以解释的现象时，未深究其原因，误认为“急性喉炎”病情加重，以致一错再错，甚至欲行气管切开术。④患儿未能及时行纤维喉镜检查，若及早行该项检查不难排除“急性喉炎”，若患儿声带出现矛盾运动，则高度提示癔症性喘鸣可能。

2.5 防范误诊措施 ①加强对癔症相关知识的再学习，特别是儿科医生务必不要放松警惕，但要切记年长儿也可罹患癔症[11]。②要详细询问病史，切勿遗漏询问喘鸣发生与情绪的关联性。③重视癔症的一些线索，如突然发病、可自发减轻或反复无常等[6]。④患者症状变化不符合器质性疾病的规律时应想到癔症可能。⑤患者对所诊断疾病相关治疗无反应时也应排除罹患癔症可能[6]。⑥在不影响诊断和治疗前提下，可试用暗示疗法以帮助诊断[12-13]。⑦及时邀请神经或精神专科医生会诊以协助诊疗。

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210002 南京,解放军81医院儿科

孙雨，电话:13851499603；E-mail:sunyu19891005@163.com

R749.73

B

1002-3429(2017)08-0044-03

10.3969/j.issn.1002-3429.2017.08.015

2017-05-14 修回时间：2017-06-15)