原发性肾病综合征误诊为糖尿病肾病七例分析

高颖颖，王海生

原发性肾病综合征误诊为糖尿病肾病七例分析

高颖颖，王海生

目的 探讨原发性肾病综合征(primary nephrotic syndrome， PNS)误诊为糖尿病肾病(diabetic nephropathy， DN)的原因及防范措施。方法 对2012年1月—2016年5月宝鸡市人民医院收治的86例PNS中曾误诊为DN 7例的临床资料进行回顾分析。结果 本组误诊率8.14%。就诊初期6例误诊为DN，1例误诊为DN、糖尿病视网膜病变，误诊时间(5.62±1.86)d。7例按误诊疾病给予对症治疗后病情均无好转，经进一步完善生化及肾活组织病理检查后确诊为膜性肾小球肾炎3例，微小病变性肾病2例，系膜增生性肾小球肾炎及局灶节段性肾小球硬化各1例，予泼尼松、雷公藤总苷、低分子肝素及降糖等治疗15～30 d后均病情好转出院。结论 PNS临床表现缺乏特异性，易与相关疾病混淆。临床上对于糖尿病病史较短且无高血压病及其他相关并发症患者，若水肿、蛋白尿与血、尿糖异常增高同时出现时，应警惕PNS，要及时完善相关医技检查，条件允许情况下尽可能行肾活组织病理检查，以早期明确诊断。

肾病综合征；误诊；糖尿病肾病

原发性肾病综合征(primary nephrotic syndrome， PNS)是原发于肾小球疾病引起的一组临床综合征[1-4]。PNS典型临床表现为大量蛋白尿、低蛋白血症、水肿，伴或不伴高脂血症，但因临床上多种疾病均易累及肾脏，故除PNS外，当其他疾病累及肾脏时也可出现上述临床表现[5]。糖尿病是一种由于胰岛功能障碍导致胰岛素分泌缺陷或胰岛素作用障碍而使患者血液中血糖升高的一种慢性代谢性疾病[6]。人体长时间高血糖及代谢紊乱等可导致全身组织器官，特别是眼、肾、心血管及神经系统损害及其功能障碍和衰竭，从而出现多种并发症[7]。糖尿病肾病(diabetic nephropathy， DN)是糖尿病患者较为多见且危害性较大的慢性并发症之一[8]。DN是一种继发性肾病综合征，近年在我国发病率呈逐渐上升趋势[9]。DN患者中部分肾脏损害并非因糖尿病所致，因临床医生对PNS和DN认识不足及缺乏全面医技检查，极易导致PNS误诊为DN[10]。2012年1月—2016年5月宝鸡市人民医院收治的86例PNS中7例曾误诊为DN，误诊率为8.14%，现回顾性分析7例误诊病例的临床资料，探讨PNS误诊原因及防范措施，以降低误诊率。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组7例，男4例，女3例；年龄45～72(58.62±8.42)岁。均有糖尿病病史，糖尿病病程2～10(2.68±1.26)年。合并冠心病3例，高血压病3例，糖尿病视网膜病变1例。7例均符合2005年世界卫生组织(WHO)PNS诊断标准[11]。

1.2 临床表现及误诊经过 ①1例3年前无明显诱因出现口渴、多饮、多尿，且出现体重明显下降，于当地医院就诊查血红蛋白92 g/L，空腹血糖12.4 mmol/L，尿糖(+++)，诊断为2型糖尿病，予以口服降糖药物(具体不详)治疗1年后血糖降至6.2～7.1 mmol/L，停用药物改予饮食控制。1年前无明显诱因出现双下肢及颜面部水肿，于当地医院就诊查尿常规示尿蛋白(+++)，尿糖(-)，结合患者糖尿病病史，诊断为DN，予对症治疗(具体不详)后病情稍好转出院。近5个月，水肿加重且伴乏力不适，为求进一步诊治入我院治疗。查尿蛋白每日16 g，血尿素16 mmol/L，血白蛋白22 g/L，空腹血糖7.2 mmol /L。腹部B超检查示双肾体积左5.6 cm×4.3 cm，右5.8 cm×5.5 cm。结合患者病史及以往检查结果，初步诊断为DN，予口服贝那普利、双嘧达莫及中药，静脉滴注白蛋白等对症治疗。②2例4和6年前出现口渴、多饮、多尿，5和8个月后逐渐出现体重下降，均于当地医院就诊查空腹血糖为11.8～12.8 mmol/L，尿糖为(+++)和(++)，皆诊断为2型糖尿病，均予口服降糖药物(具体不详)联合饮食控制治疗。1和2年后患者病情均较前好转，血糖控制在6.4～7.3 mmol/L。8个月和1年前，患者均又出现上述症状，且伴双下肢水肿加重5和8个月，为求进一步诊治入我院治疗。查尿蛋白(+++)和(+++++),尿红细胞(1～3)/HP，尿糖(+)和(++)；血清白蛋白24 g/L。腹部B超检查示1例双肾体积左9. 2 cm×4.5 cm，右8.6 cm×4.2 cm;另1例双肾体积左8.2 cm×4.5 cm，右7.6 cm×5.8 cm，且存在少量腹腔积液。结合病史及相关检查结果均初步诊断为DN，皆予口服贝那普利、双嘧达莫联合静脉滴注白蛋白等对症治疗。③3例6～10年前无明显诱因出现口渴、多饮、多尿及消瘦症状，均于当地医院就诊查空腹血糖为12.2～13.6 mmol/L，尿糖(++～++++)，皆诊断为2型糖尿病，予口服降糖药物(具体不详)并控制饮食治疗。3～7年后降糖效果逐渐欠佳，均改为皮下注射胰岛素治疗。5～10个月前，3例皆无明显诱因出现全身水肿不适，1例伴视物模糊，为求进一步诊治均入我院治疗。查空腹血糖 8.2～10.2 mmol/L，抗双链DNA抗体均(-)，尿本周蛋白均(-)，尿蛋白(+++)，血白蛋白(18～23)g/L。腹部B超检查示1例左肾8.9 cm×4.0 cm，右肾9.2 cm×4.6 cm，伴少量腹腔积液;1例左肾7.6 cm×5.2 cm，右肾8.2 cm×4.8 cm，伴中量腹腔积液;1例左肾9.0 cm×8.2 cm，右肾8.4 cm×6.4cm。1例眼底检查示视网膜动脉反光增强，轻度动静脉交叉压迹，未见渗出或出血。结合患者病史及相关检查结果，初步诊断为DN 2例，DN、糖尿病视网膜病变1例，均予口服中药及静脉滴注白蛋白等对症治疗。④1例因反复出现口渴、多饮、多尿及消瘦3年，伴双下肢及颜面部水肿5个月入我院就诊。1年前患者曾在当地医院就诊诊断为2型糖尿病，予对症治疗，血糖控制尚可。此次因患者出现双下肢、颜面部水肿以及消瘦入我院就诊。查血红蛋白96 g/L，空腹血糖12.8 mmol/L，血白蛋白30 g/L；尿糖(++++)，尿蛋白(++++)。腹部B超检查示左肾9.2 cm×4.5 cm，右肾9.4 cm×4.7 cm，且伴少量腹腔积液。X线检查示双侧胸腔积液。结合患者临床表现及相关检查结果初步诊断为2型糖尿病、DN，给予口服降糖药物、中药及静脉滴注白蛋白等对症治疗。

2 结果

2.1 误诊情况 本组就诊初期6例误诊为DN，1例误诊为DN、糖尿病视网膜病变，误诊时间(5.62±1.86)d。

2.2 确诊及治疗 ①仅诊断DN 6例在予对症治疗3～7 d后，病情均未见好转，且2例出现病情加重现象。进一步查血胆固醇8.8～9.8 mmol/L，甘油三酯3. 6～4.2 mmol /L。胸部X线检查示左侧少量胸腔积液、右侧少量胸腔积液及双侧胸腔积液各2例。5例查血尿素13～18 mmol /L，肌酐156～168 μmol/L，白蛋白20～28 g /L，球蛋白26～32 g/L。1例完善腹部B超检查示左肾9.8 cm×4.6 cm，右肾9.2 cm×4.3 cm，且伴大量腹腔积液。3例查抗双链DNA抗体均(-)，尿本周蛋白均(-)。6例均行肾活组织病理检查：光镜下肾组织基本正常且免疫荧光表现为阴性2例；光镜下肾小球轻度弥漫性系-膜组织增生且免疫荧光检查在系膜区发现IgG和C3呈颗粒状沉积1例；光镜下出现不伴细胞增生的弥漫性肾小球毛细血管基底膜增厚且免疫荧光检查发现IgG呈均一颗粒状分布于毛细血管壁2例；光镜下肾小球呈现轻微病变，且免疫荧光检查发现IgM和C3呈粗颗粒和团块状局灶节段性沉积1例。最终确诊为膜性肾小球肾炎及微小病变性肾病各2例，系膜增生性肾小球肾炎及局灶节段性肾小球硬化各1例。6例确诊后均予泼尼松、雷公藤总苷及低分子肝素等治疗。15～30 d后患者水肿逐渐消退，尿蛋白均转为(-)，肾功能均恢复正常，血糖降至6.8～7.5 mmol/L，临床症状较治疗前明显好转，出院。②诊断为DN、糖尿病视网膜病变1例在予相应治疗4 d后病情未见明显好转。查血胆固醇9.2 mmol/L，甘油三酯3.8 mmol/L，抗双链DNA抗体及尿本周蛋白均(-)。进一步完善肾活组织病理检查示电镜下可见肾小球毛细血管壁大量致密物沉积和基底膜样物质增生，且免疫荧光检查发现IgG呈均一团块状分布于毛细血管壁。修正诊断为膜性肾小球肾炎，予泼尼松、雷公藤总苷、环磷酰胺、利尿剂和低分子肝素治疗。18 d后水肿逐渐消退,尿蛋白转为 (-) ，肾功能逐渐恢复正常，后经口服联合胰岛素降血糖至6.9～7.2 mmol/L出院。

3 讨论

3.1 临床特点 大量蛋白尿、低蛋白血症、水肿及高血脂为PNS患者主要临床特征，部分PNS患者还可出现肉眼血尿、高血压及持续性肾功能损害[12]。在病理诊断中，PNS包括微小病变性肾病、系膜增生性肾小球肾炎、膜增生性肾小球肾炎、局灶节段性肾小球硬化及膜性肾病5种类型，不同类型PNS病理表现不一样[13-14]。在光镜下，微小病变性肾病肾小球基本正常，余4种类型肾小球小叶均有不同程度损害，且免疫荧光阴性为微小病变性肾病特征之一，该类型反复发作可转化为局灶节段性肾小球硬化[15]。在上述5种PNS病理类型中，系膜增生性肾小球肾炎多见于青少年，且男性发病率明显高于女性，血尿较为多见，该类型对糖皮质激素及细胞毒性药物不敏感，预后较差[16]。而膜性肾病好发于中年男性，肉眼血尿现象较为少见，早期予以糖皮质激素及细胞毒性药物治疗后效果尚可，但一旦钉突形成后其药物治疗效果明显降低。

3.2 诊断及鉴别诊断 肾病综合征可分为原发性及继发性，PNS明确病因现尚未完全清楚，诊断需结合患者年龄、病程、临床表现及医技检查结果[17]。PNS诊断标准[18]：①尿常规检查示尿蛋白水平每日>3.5 g；②血浆白蛋白水平<30 g/L；③患者出现下肢和(或)其他部位水肿现象；④血脂明显升高。①和②2项为诊断必须项。与PNS相比较而言，DN患者多有5年以上的糖尿病病史；DN患者血尿现象通常表现不突出，而PNS患者血尿为常见现象；此外，DN患者较少突然出现水肿及大量蛋白尿。

3.3 误诊原因分析 通过对本文误诊病例及既往相关文献[19]进行分析，我们认为PNS误诊为DN的可能原因：①临床医生对PNS和DN及其相关鉴别诊断疾病的认识尚存在许多不足，诊断思维局限于糖尿病合并蛋白尿就是DN。②接诊医师对患者临床表现未进行全面深入分析，水肿是多种疾病的共同症状，当糖尿病患者合并PNS时，临床医生诊断思维往往先入为主，考虑DN，忽略其他肾病水肿的可能。③一些临床医生过分依赖于某项实验室检查结果，且部分接诊医生在接诊患者时常仅予患者一般常规检查，加之对其检查结果未能进行全面综合分析，易误诊。糖尿病患者在出现水肿时，需排除如糖尿病酮症酸中毒、泌尿系感染、运动、原发性高血压及心功能衰竭等病症才可确诊。④大量蛋白尿是PNS的重要诊断依据之一[20]，临床医生对水肿患者尿液检查重视程度不够，往往忽视此检查项目，从而易出现误诊。⑤接诊医生未能详细全面了解患者病史，导致重要信息遗漏，增加误诊发生率。

3.4 防范误诊措施 通过对本文误诊病例及既往相关文献[21-24]误诊原因进行分析，我们认为降低PNS误诊率应注意以下问题：①提高临床医生对PNS的警惕性，加强其对PNS、DN及其相关疾病的认识和了解。②临床医生应扩大诊断思维范围，掌握正确诊断思维方式及步骤，不能片面根据某项检查结果草率下结论。③对于实验室检查结果应进行全面综合分析，并认真对疾病进行鉴别诊断。

总之，PNS临床表现缺乏特异性，易与相关疾病混淆。临床上对于糖尿病病史较短且无高血压病及其他相关并发症患者，若水肿、蛋白尿与血、尿糖异常增高同时出现时，应警惕PNS，要及时完善相关医技检查，条件允许情况下尽可能行肾活组织病理检查，以早期明确诊断。

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Analysis of 7 Patients with Primary Nephrotic Syndrome Misdiagnosed as Having Diabetic Nephropathy

GAO Ying-ying, WANG Hai-sheng

(Department of Nephrology Medicine， People's Hospital of Baoji， Baoji， Shaanxi 721000, China)

Objective To investigate misdiagnosed causes and preventive measures of primary nephrotic syndrome (PNS). Methods A total of 86 PNS patients admitted January 2012 and May 2016, among whom 7 patients were misdiagnosed as having diabetic nephropathy (DN), was retrospectively analyzed. Results The misdiagnosis rate was 8.14%. Among the 7 misdiagnosed patients, 6 patients were misdiagnosed as having DN, and 1 patient was misdiagnosed as having DN and diabetic retinopathy, and the misdiagnosed time was (5.62±1.86)d. Conditions of the 7 misdiagnosed patients were not improved after symptomatic treatments for misdiagnosed diseases. After further biochemical and renal biopsy tests, 3 patients were confirmed as having membranous glomerulonephritis, 2 as having minimal lesion of nephropathia, 1 as having mesangial proliferative glomerulonephritis and 1 as having focal glomerulosclerosis, and all patients were discharged after condition improvement by Prednisone, Tripterygium Glycosides, low molecular heparin and hypoglycemic treatments for 15-30 d. Conclusion Clinical manifestations of PNS lack specificity, and it is easy to be confused with related diseases. Patients with a short history of diabetes mellitus and without hypertensive disease or other related complications should be suspected as having PNS when the patients have edema, proteinuria and abnormally increased blood and urine sugar levels simultaneously. Relevant auxiliary examinations and renal biopsy if possible should be performed in time to confirm the diagnosis in early period.

Nephrotic syndrome; Misdiagnosis; Diabetic nephropathies

陕西省科技攻关项目(2013K17-02)

721000 陕西 宝鸡,宝鸡市人民医院肾病内科

王海生，E-mail：quanjiazhon@sina.com

R692

A

1002-3429(2017)08-0036-04

10.3969/j.issn.1002-3429.2017.08.012

2017-04-28 修回时间：2017-05-24)