术中应用琥珀酰明胶注射液致过敏性休克一例

何 靖

术中应用琥珀酰明胶注射液致过敏性休克一例

何 靖

琥珀酰明胶；过敏反应；休克

琥珀酰明胶为麻醉和手术过程中常用的一种血浆胶体代用品，主要通过增加血容量提高动脉压和外周灌注压，用于低血容量休克、手术创伤及烧伤等患者的血容量补充以及椎管内麻醉后患者低血压的预防[1]。琥珀酰明胶最常见不良反应是过敏反应，严重时会引起过敏性休克。本文回顾性分析掌骨骨折切开复位内固定术中应用琥珀酰明胶注射液致过敏性休克1例的临床资料报告如下。

1 病例资料

男，50岁。因右手外伤伴疼痛不适1周入院。门诊X线检查诊断右手第五掌骨骨折，收入院择期手术。体重90 kg，身高175 cm；有高血压病病史5年和2型糖尿病病史2年，自服尼群地平和二甲双胍治疗，血压和血糖控制良好；有慢性肾功能不全病史1年；有龙虾过敏史，否认药物过敏史。术前血常规检查提示轻度贫血(血红蛋白105 g/L)，肝功能正常，尿素、肌酐和空腹血糖轻度升高(尿素8.5 mmol/L，肌酐165 μmol/L，空腹血糖7.0 mmol/L)，血清电解质正常，心电图及胸部X线检查未见明显异常。拟在臂丛神经阻滞下行右手第五掌骨骨折切开复位内固定术，术前评估美国麻醉医师协会麻醉耐受力(ASA)分级Ⅱ级，麻醉耐受良好。患者入室后常规行心电监测，血压145/90 mmHg，心率89/min，经皮血氧饱和度(SpO2)0.99。静脉给予咪达唑仑1 mg镇静，乳酸钠林格液每小时10～12 ml/kg预注。高频超声仪引导下行腋路臂丛神经阻滞，超声探头置于腋窝扫描腋动脉和腋静脉,清晰分辨桡、尺、正中神经围绕腋动脉排列，采用平面内穿刺技术直接进针沿腋动脉分别向桡、尺、正中神经注入0.5%罗哌卡因和1.5%利多卡因局部麻醉药混合液共20 ml。操作完成后30 min患者桡、尺、正中神经阻滞完善。术中持续面罩吸氧2 L/min。术程40 min时，考虑患者术前禁食和禁饮时间较长(手术时间傍晚)，为预防术中低血容量致重要器官缺血、缺氧，予琥珀酰明胶注射液500 ml静脉滴注。静脉滴注约30 ml(10 min)时患者血压从140/85 mmHg骤降至70/45 mmHg，心率由89/min升至120/ min，SpO2由0.99降至0.80，出现寒战、呼吸困难，但四肢和胸部并未出现红斑，排除局部麻醉药物中毒和抗生素过敏(术前未预防性使用抗生素)等因素后考虑琥珀酰明胶所致过敏性休克。立即停止静脉滴注琥珀酰明胶，改以每小时15 ml的速度静脉输注乳酸钠林格液，静脉推注0.1%肾上腺素 0.2 ml，静脉滴注氢化可的松200 mg。2 min后患者血压升至90/55 mmHg，维持5 min后又降至60/30 mmHg，再次静脉推注0.1%肾上腺素 0.2 ml、异丙嗪 25 mg，并多次静脉推注去氧肾上腺素共500 μg。20 min后患者血压升至90～100/45～69 mmHg，心率降至90～110/min，SpO2升至0.88，此时患者面部潮红，胸口红色皮疹，体温39℃，大汗淋漓，双肺听诊呼吸音粗并可闻及少量湿啰音。15 min后患者血压再次降至80/55 mmHg，改去甲肾上腺素每小时0.05 μg/kg静脉泵注。急查血气分析：pH 7.30，二氧化碳分压(PaCO2)33.70 mmHg，氧分压(PaO2) 46.00 mmHg，剩余碱-9.2 mmHg；血钾3.19 mmol/L；血糖7.1 mmol/L。立即中断手术转入ICU继续治疗。术后当日床旁胸部X线检查示双肺渗出，双侧胸腔积液；查血白细胞 18.7×109/L，降钙素原(3 ng/ml)和C反应蛋白(200 mg/L)升高。术后诊断：肺部感染，I型呼吸衰竭，过敏性休克。抗感染同时继续给予抗过敏治疗，并予无创呼吸机辅助呼吸。术后4 h患者胸口皮疹逐渐消退。术后7 d患者血气分析指标恢复正常，胸部X线检查提示双肺渗出较前好转，转入普通病房。

2 讨论

琥珀酰明胶过敏性休克发生率1/(6000～13 000)，机制可能与琥珀酰明胶和肥大细胞相互作用有关[1]。琥珀酰明胶可引起组胺等血管活性物质释放致过敏性休克；也可能是明胶分子或明胶分子与血液中某些分子结合激活补体引起过敏性休克[2]。

2015年修订的“过敏反应的诊断和处理指南”及世界过敏组织(world allergy organization， WAO)[3]指出，严重过敏反应的诊断主要依赖于临床表现，血清学检测可以对其进行进一步验证。过敏反应主要包括皮肤、心血管系统、呼吸系统表现及胃肠道反应等。既往文献报道，琥珀酰明胶引起的过敏反应一般发生在用药过程中，特别是用药后30 min内，很少发生在当天静脉滴注结束后和连续用药过程中，以速发型过敏反应为主，难以预测，程度严重[1，4]。发生过敏性休克的患者大部分伴有皮肤损害，部分还有局部水肿、发热、心率加快、恶心及呕吐等症状。过敏反应血清学检测包括类胰蛋白酶、组胺及血小板活化因子等。血清类胰蛋白酶的测定可以帮助确诊严重过敏反应，一般血清中检测到类胰蛋白酶的时间在发生严重过敏反应后30 min，1 h达高峰，后缓慢下降，过敏反应发生后24 h其浓度可降至正常水平[5]。

本例静脉滴注琥珀酰明胶约30 ml(10 min)时出现血压下降、心率增快，相继出现寒战、呼吸困难、低氧血症及皮疹等临床表现，胸部X线检查提示双肺渗出，患者有龙虾过敏史，术前未使用抗生素，行超声引导下腋路臂丛神经阻滞，麻醉操作过程顺利，无穿刺入血管可能，操作完成后30 min内没有局部麻醉药物中毒表现，故考虑琥珀酰明胶所致过敏性休克。该患者术后早期出现肺部感染及胸腔积液等与手术应激及术前存在慢性肾功能不全、2型糖尿病病史导致免疫功能低下有关。因此，该患者按照过敏性休克进行治疗，首选肾上腺素，同时给予异丙嗪、糖皮质激素，并给予抗感染、物理降温及无创呼吸机辅助呼吸等处理肺部感染，患者预后良好。

琥珀酰明胶引起过敏性休克可显著增加麻醉和手术风险，故医护人员在应用此药前应仔细询问患者过敏史。对术前存在肝肾功能不全患者，应慎用琥珀酰明胶。对有明胶或肉类过敏史患者使用琥珀酰明胶前应行皮肤点刺试验[1]。对已出现休克患者，可通过迅速检测血清类胰蛋白酶水平来明确是否过敏反应。本例因我院条件有限未行血清类胰蛋白酶水平检测。本例提示临床在使用琥珀酰明胶过程中应仔细观察患者临床表现，注意过敏反应，一旦发生过敏反应要做到及早发现、及时诊断，并尽早治疗。

[1] 刘红，史蕤，李然，等.琥珀酰明胶致过敏性休克案例报道及文献调研[J].中国新药杂志，2016，25(19):2272-2276.

[2] 黄月莹，高欣涛，刘弘.琥珀酰明胶注射液致过敏性休克1例[J].药物流行病学杂志，2016，25(1):62-63.

[3] Simons F E, Ebisawa M, Sanchez Borges M,etal. 2015 update of the evidence base: World Allergy Organization anaphylaxis guidelines[J].World Allergy Organ J, 2015,8(1):32.

[4] 袁海浪，吴晶，甘戈.59例琥珀酰明胶注射液不良反应报告分析[J].临床合理用药杂志，2016，9(3):163-164.

[5] Krishna M T, York M, Chin T,etal. Multi-centre retrospective analysis of anaphylaxis during general anaesthesia in the United Kingdom: aetiology and diagnostic performance of acute serum tryptase[J].Clin Exp Immunol, 2014,178(2):399-404.

211100 南京，江宁医院麻醉科

R593.1

B

1002-3429(2017)11-0053-02

10.3969/j.issn.1002-3429.2017.11.017

2017-08-19 修回时间：2017-09-12)