中央型肺癌合并支气管结核漏诊临床报告并文献复习

李莉娟，耿书军，刘晓飞，宋 韬

·误诊研究：呼吸系及胸部疾病·

中央型肺癌合并支气管结核漏诊临床报告并文献复习

李莉娟，耿书军，刘晓飞，宋 韬

目的探讨中央型肺癌合并支气管结核的临床特点及漏诊原因、防范措施。方法对曾漏诊中央型肺癌的中央型肺癌合并支气管结核1例的临床资料进行回顾性分析。结果患者因咳嗽、咳痰、胸闷及气短10年，痰中带血5年，加重1年入院。曾院外诊断肺结核，予抗结核治疗6个月，症状无明显改善，遂就诊河北省胸科医院。入院后经数次痰病理、肿瘤标志物、痰抗酸染色、结核感染T细胞检测、结核菌素纯蛋白衍生物试验、胸部CT及支气管镜等检查，诊断支气管结核,给予抗结核治疗2个月患者症状好转，复查胸部CT示病变吸收不明显。再次行支气管镜检查示左上叶固有支可见坏死组织较前减少，坏死物下可见新生物；咬检组织病理检查示退变异性细胞伴大量坏死组织；刷检组织病理检查发现瘤细胞。诊断中央型肺癌合并支气管结核。转肿瘤科进一步治疗。给予放化疗辅助抗结核治疗后，患者病情好转，现生存状况良好，定期行放化疗。结论临床医师加强对病情及影像学检查结果分析细心程度，提高业务技能，不过度依赖医技检查结果，并拓宽诊断思路，可减少或避免中央型肺癌合并支气管结核漏诊。

肺肿瘤；结核;支气管;漏诊

气管、支气管结核(tracheobronchial tuberculosis， EBTB)是指发生在气管、支气管黏膜、黏膜下层、肌层和外膜的结核病，是结核病的一种特殊临床类型，单纯EBTB发病率为5%～10%[1]。单纯EBTB临床表现不典型，影像学表现缺乏特异性，痰菌阳性率低，与中央型肺癌(central lung cancer， CLC)临床和影像学表现相似[2]。近年来由于电子纤维支气管镜检查的广泛开展，EBTB与CLC以镜下表现及病理学检查结果一般可以确诊，但由于二者临床表现有很多相似之处，尽管临床工作者慎之又慎，仍难免考虑不周，加之临床“一元论”的诊断原则,容易造成二者合并时误漏诊。本文对河北省胸科医院近期收治的CLC合并支气管结核漏诊CLC 1例的临床资料进行回顾性分析,现报告如下。

1 病例资料

男,62岁,农民。因咳嗽、咳痰、胸闷及气短10年，痰中带血5年，加重1年入院。10年前患者无明显诱因出现咳嗽、咳白色黏痰，无拉丝及异味，无痰中带血，冬季及上呼吸道感染后明显，伴胸闷、气短，情绪激动及活动后为著，无胸痛、心悸，无发热、盗汗、乏力、食欲不振，无头晕、头痛、视物模糊，无腹痛、腹胀、腹泻，未予诊治。5年前无明显诱因出现痰中带血，为鲜红色血丝，偶有1口，未予诊治。1年前上呼吸道感染后出现上述症状加重，自服阿莫西林(具体用药情况不详)等治疗后症状未见明显缓解，就诊于当地医院，行胸部X线检查示左上肺野索条状及斑片状密度增高影，考虑肺结核，于当地防疫站给予抗结核药物(具体用药情况不详)治疗6个月，症状无明显改善，遂就诊于河北省胸科医院。门诊行胸部CT检查示左肺门区域不规则软组织团块，边缘欠规整，密度欠均匀。仍诊断为肺结核，给予帕司烟肼、左氧氟沙星、利福喷丁及乙胺丁醇抗结核治疗3个月，复查胸部CT示肺部病变无好转，为求进一步诊治收入院。有高血压病病史2年，血压最高150/90 mmHg，未规律应用降压药物。查体：体温36.6℃，脉搏76/min，呼吸19/min，血压121/73 mmHg。意识清楚。浅表淋巴结不大。桶状胸，双肺呼吸音粗，可闻及少许湿性啰音。心及腹部检查未见异常。双下肢无水肿，未见杵状指趾。胸部CT检查示胸廓对称，胸壁软组织及所见骨质结构未见明显异常，双肺支气管血管束增多、紊乱，左肺上叶见不规则软组织团块，边缘欠规整，密度均匀，CT值28.5 HU，周围支气管束增粗，少许树芽征；纵隔结构居中，双侧腋窝及纵隔多发小淋巴结；左心室略增大。印象：①左肺上叶软组织团块，周围阻塞性支气管炎，建议强化进一步检查；②双肺支气管炎；③左心室略增大。入院后行痰病理检查5次未发现瘤细胞。肿瘤标志物：癌胚抗原(CEA)3.30 μg/L(正常参考值0～5 μg/L)，鳞状上皮细胞癌抗原(SCC)0.40 μg/L(正常参考值0～1.5 μg/L)，神经元特异性烯醇化酶(NSE)12.24 μg/L(正常参考值0～22 μg/L)。痰抗酸染色未发现抗酸杆菌。结核感染T细胞检测阳性。结核菌素纯蛋白衍生物(PPD)试验强阳性。强化胸部CT检查示左肺上叶纵隔旁软组织结节，呈不均匀轻度强化，考虑CLC并远端阻塞性肺炎，建议行组织学检查。行支气管镜检查示左上叶尖后段可见干酪样坏死物，咬检及刷检坏死物，咬检组织病理检查示支气管黏膜组织，可见凝固性坏死[抗酸(+)]，较符合结核；刷检组织病理检查未发现瘤细胞。诊断为支气管结核,给予抗结核治疗。期间间断痰液病理检查均未发现瘤细胞，行支气管镜再次咬检坏死物，咬检组织病理检查示支气管黏膜组织，伴大片凝固性坏死；刷片及灌洗液病理检查均未发现瘤细胞。抗结核治疗2个月患者症状好转，复查胸部CT示病变吸收不明显。再次行支气管镜检查示左上叶固有支可见坏死组织较前减少，坏死物下可见新生物，咬检及刷检新生物；咬检组织病理检查示退变异性细胞伴大量坏死组织，恶性肿瘤可能性大；刷检组织病理检查发现瘤细胞，考虑鳞状细胞癌。诊断： CLC合并支气管结核。转肿瘤科进一步治疗。转入肿瘤科后，给予放化疗，辅以抗结核治疗。30 d后复查胸部CT示病变较前缩小，患者偶咳嗽，无咳痰、咯血，胸闷、气短不明显。目前患者生存状况良好，定期行放化疗。

2 讨论

2.1疾病概述 EBTB与CLC均是气道占位性病变。EBTB开始先侵犯黏膜层，为黏膜的单纯性炎症反应，然后相继形成结核结节、浅表性溃疡、肉芽肿，还可侵犯黏膜下层和软骨，进而造成气管的狭窄或阻塞[3]。局部狭窄的支气管牵拉扭曲、肺泡扩张变形、纤毛上皮破坏及淋巴回流障碍，有利于外界各种致癌物质滞留，促使病灶和临近部位肺泡上皮组织增生、化生，导致肿瘤发生[4]。也有学者认为，机体感染结核分枝杆菌后可为肿瘤创造十分有利的炎性介质微环境，从而导致基因突变而发生肺癌[5-7]。Luo等[8]研究表明，陈旧性肺结核和瘢痕癌患者相对于普通人群更易发生表皮生长因子受体(EGFR)基因突变，特别是第19号外显子缺失者。另外，长期吸烟可导致致癌物质聚积并作用于呼吸道上皮细胞，使其出现发育不良、化生和腺瘤样增生，最终损伤DNA，尤其是p53抑癌基因[9]，而p53抑癌基因结构和表达异常是原发性肺癌中最常见的分子改变和早期事件。我国有学者研究表明，以L型为主的结核分枝杆菌对肺癌发生可能起一定作用，它可引起23%的实验动物出现不同脏器的肿瘤[10-11]。肿瘤若发生在段及段以上支气管黏膜上皮层并向管腔内生长或向黏膜下浸润，则形成CLC。肺结核是肺癌发病的高危因素之一，临床资料表明结核病患者患肺癌的危险性是一般人群的1.2～2.5倍[12-13]。在肺癌基础上发生结核者，则可能与放疗或肿瘤细胞可产生免疫抑制因子，使机体免疫功能下降而导致的机会感染有关，肺癌可能破坏纤维组织使陈旧静止的结核病灶重新复发[14]。由于肺癌和结核病均具有高发病率、高致残率和高致死率的特点，临床医生应对二者合并发病高度警惕。

2.2临床特点、治疗及预后 EBTB好发于青年女性，溃疡坏死型(Ⅱ型)及肉芽增殖型(Ⅲ型)EBTB病变以局部溃疡坏死、肉芽组织增生为主，可导致气管、支气管软骨破坏，质脆易出血，或直接堵塞或封闭管腔，引起咳嗽、咳痰、痰中带血、胸闷、气短及低热等临床症状，影像学上多表现为肿块或肺不张、支气管狭窄，常合并阻塞性肺炎，尤其是支气管镜下表现为质脆易出血的新生物或息肉样改变时，容易误诊为CLC[15]。而CLC好发于中老年男性，尤以长期吸烟者为著，为肿瘤向管腔内、外生长所致，CT检查多表现为腔内肿物或肺门肿块，可有分叶或毛刺征，伴有肺不张(倒S征)、局限性肺气肿及阻塞性肺炎等表现[16]，临床上可出现咳嗽、咳痰、痰中带血、胸闷、气短及低热等症状，但常为刺激性干咳、痰中带血丝。EBTB和肺癌并存时极难鉴别，多预后不良[17-18]。Ⅱ型、Ⅲ型EBTB多为活动性结核,无论肺癌处于何种时期,原则上应首选抗结核治疗,原因是抗肿瘤治疗可损伤机体免疫功能,使结核进一步发展,致机体免疫力进一步下降,反过来影响抗肿瘤治疗效果[19]。对肺结核合并肺癌患者在结核得到初步控制的基础上,采取手术、放疗、化疗、介入及中医中药等手段治疗肿瘤,可延长患者生存期及提高患者生活质量[20]。在CLC合并EBTB的治疗过程中, 免疫增强及营养支持等治疗意义重大。

2.3漏诊原因分析 分析本例漏诊原因如下：①临床表现不典型：本例临床表现为长期咳嗽、咳痰、痰中带血、胸闷及气短等，而上述表现在EBTB及CLC均可出现，无特异性。②影像学表现缺乏特异性：结核结节与肺癌病理改变均为细胞增殖性病变,形态及结构的相似性造成了影像学表现的相似性[21]。本例影像学检查仅显示左上叶软组织团块,鉴别EBTB及CLC非常困难。③过分依赖医技检查结果：本例数次痰病理检查均未发现瘤细胞，肿瘤标志物检查均在正常范围之内，虽然痰抗酸染色阴性，但结核感染T细胞检测阳性，PPD强阳性，支气管镜检查示左上叶尖后段可见干酪样坏死物，尤其是咬检组织病理检查显示支气管黏膜组织可见凝固性坏死[抗酸(+)]，较符合结核诊断，接诊医生过度依赖医技检查结果，故考虑结核漏诊CLC。④诊断思维局限：临床上部分接诊医生诊断思维局限，当患者异常医技检查结果可被一种疾病解释时,接诊医生常惯性考虑为一种疾病所致,从而造成漏诊[22-23]。

2.4防范漏诊措施 通过对本文病例进行分析，我们认为以下措施有助于减少或避免CLC合并EBTB漏诊：①加强临床医师对病情分析细心程度，提高其业务技能：虽然EBTB和CLC临床表现非常相似，但EBTB和CLC各自仍有一些特征性表现，如CLC患者常会出现剧烈咳嗽，痰中会带有一些血丝，还会出现局限性胸痛，尤其是年龄>60岁且有长期吸烟史的男性患者，需特别警惕。接诊医师病情分析细心程度和业务技能决定了患者诊断的正确率,这在其他疾病诊断中也具有同样的意义[20]。②加强对影像学检查结果进行分析：EBTB和CLC影像学表现有相似之处，对此类患者临床医生应认真观察患者肺部影像学检查结果，仔细观察肿物部位及有无分叶征及毛刺征等，以减少或避免漏诊[24]。③不过度依赖医技检查结果：临床上对医技检查结果高度提示EBTB，但在抗结核治疗过程中患者仍持续胸痛或咯血，或者虽然症状好转但肺部病变未见缩小，甚至增大时，需拓宽诊断思路，警惕是否合并CLC，即使病理检查结果提示EBTB且未发现瘤细胞，也需及时反复进行活组织病理检查，以减少或避免漏诊。

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MissedDiagnosisofCentralBronchogenicCarcinomaCombinedwithBronchialTuberculosis:aCaseReportandLiteratureReview

LI Li-juan1, GENG Shu-jun2, LIU Xiao-fei2, SONG Tao2
(1. The First Department of Cadre Wards, Bethune International Peace Hospital of PLA， Shijiazhuang 050004， China； 2. Department of Tuberculosis Medicine， Hebei Provincial Chest Hospital， Shijiazhuang 050041， China)

ObjectiveTo discuss clinical characteristics, causes and preventive measures of central bronchogenic carcinoma combined with bronchial tuberculosis.MethodsClinical data of 1 missed diagnosis patient with central bronchogenic carcinoma combined with bronchial tuberculosis was retrospectively analyzed.ResultsThe patient was admitted cough, expectoration, dyspnea and shortness of breath for 10 years, bloody sputum for 5 years and aggravation for 1 year. The patient was diagnosed as having pulmonary tuberculosis in other hospital, and

anti tuberculosis treatment for 6 months, but the symptoms were not significantly improved, and then the patient visited Hebei Provincial Chest Hospital. After admission, the patient received examinations such as several times of sputum pathology, tumor marker, sputum acid fast staining, tuberculosis infectious T cells detection, purified protein derivative of tuberculin (PPD) test, chest CT and bronchoscopy, and bronchial tuberculosis was diagnosed. The patient was treated with anti tuberculosis treatment for 2 months, and the symptoms were significantly improved, but the rechecked chest CT showed no obvious lesion absorption. Rechecked tracheoscopy showed that decreased visible necrotic tissues in the left upper lobe and neoplasm under the sphacelus. Biopsy histopathology examination showed degenerated foreign cells associated by a large number of necrotic tissues, and brushing pathological examination showed tumor cells. The patient was diagnosed as having central bronchogenic carcinoma combined with bronchial tuberculosis, and was transferred to oncology department for further treatment. The patient showed significant improvement in symptoms after having chemoradiotherapy and adjunctive anti-tuberculosis therapy, and the patient had a good condition and received chemotherapy regularly.ConclusionClinicians should be more careful when are analyzing the patient's condition and imaging findings, improve professional skills, not to rely on medical examination results too much and broaden their diagnosed mind so as to reduce or avoid missed diagnosis of central bronchogenic carcinoma combined with bronchial tuberculosis.

Lung neoplasms； Tuberculosis; Bronchi; Missed diagnosis

050082 石家庄，解放军白求恩国际和平医院干部一科(李莉娟)；050041 石家庄，河北省胸科医院结核内科(耿书军、刘晓飞、宋韬)

宋韬，电话：15633032930；E-mail：115305048@qq.com

R734. 2;R523

A

1002-3429(2017)11-0001-04

10.3969/j.issn.1002-3429.2017.11.001

2017-08-05 修回时间：2017-09-02)