误诊为功能性子宫出血的子宫血管瘤三例临床分析

尹家瑶,杨 滢,叶智慧,伍天慧,许兴艳,张 敏

·误诊研究：妇产科疾病·

误诊为功能性子宫出血的子宫血管瘤三例临床分析

尹家瑶,杨 滢,叶智慧,伍天慧,许兴艳,张 敏

目的探讨子宫血管瘤的临床特点及其误诊为功能性子宫出血的原因、防范措施。方法对曾经误诊为功能性子宫出血的子宫血管瘤3例的临床资料进行回顾性分析。结果3例分别因头晕、心悸、恶心伴阴道大量不规则出血3 h、月经量增多6月余及阴道不规则出血3 h入院。入院后行尿妊娠试验及彩色多普勒超声、宫腔镜、凝血功能等检查均未见异常，诊断为功能性子宫出血。给予相应治疗，患者病情缓解不明显。后经复查彩色多普勒超声或行三维阴道彩色多普勒超声、彩色多普勒血流成像，结合病史及临床表现确诊为子宫血管瘤。2例行双侧子宫动脉造影联合右侧子宫动脉栓塞术治疗，1例在宫腔镜引导下行阴式全子宫切除术治疗。术后观察1周3例均无阴道出血，予以出院。现2例恢复正常月经2和3次。结论子宫血管瘤临床常表现为阴道不规则出血，缺乏特异性，易误诊为功能性子宫出血。提高对该病认识，合理应用超声、宫腔镜及子宫血管造影等检查可提高子宫血管瘤诊断率。

血管瘤；子宫；误诊；功能性子宫出血

功能性子宫出血是指下丘脑-垂体-卵巢轴的神经内分泌功能失调而引起的异常子宫出血，是临床上较为多见的妇科疾病[1-6]。在现代医学中功能性子宫出血被定义为全身性和内外生殖器无明显器质性病变，而是由调控生殖激素的神经内分泌功能失调引起的子宫异常出血[7]。当机体不存在全身性及内外生殖器器质性病变时，由其他疾病(如生殖器官肿瘤、血液性疾病、生殖器官炎症、内外在性子宫内膜异位症等)导致的子宫异常出血易误诊为功能性子宫出血 。子宫血管瘤又称为子宫动静脉畸形，临床上较为罕见[8-9]。子宫血管瘤临床主要依据血管造影及病理检查确诊，早期无特征性临床表现，常表现为不规则出血或大出血，与功能性子宫出血临床表现相似，易误诊为功能性子宫出血 ，而对患者生命健康造成威胁[10]。2014年5月—2016年10月汉中3201医院妇科收治子宫血管瘤16例，其中3例曾误诊为功能性子宫出血，误诊率为18.75%。本文对曾误诊为功能性子宫出血的子宫血管瘤3例的临床资料进行回顾性分析，探讨其误诊原因，以降低子宫血管瘤的误诊率。

1 病例资料

【例1】 女，28岁。因头晕、心悸、恶心伴阴道大量不规则出血3 h急诊入院。患者4个月前曾因阴道不规则出血初次就诊入院，急行B超检查未见明显器质性病变，尿妊娠试验阴性，宫腔镜检查未发现内膜组织病变，凝血功能检查亦未见异常，诊断为排卵性出血？功能性子宫出血？给予止血等对症处理后好转出院。2个月前再次发生非经期阴道不规则出血伴腹痛入院，行相关检查均未见明显异常，诊断为出血性输卵管炎？功能性子宫出血？后给予止血等对症处理后好转出院。本次入院自诉阴道出血量较前2次多，4 h内更换卫生巾12片，且伴恶心及心悸等症状。患者平素月经规律，初潮14岁，月经周期27～30 d，经期4～6 d，经量中等，无痛经史。结婚6年，孕2产1，有1次人工流产史，无其他出血性疾病史。查体：生命体征平稳。贫血容貌，睑结膜苍白。肺部听诊未闻及明显干湿性啰音；心音正常；腹部未触及肿块，肝脾未触及。妇科检查发现子宫增大如孕2个月，但未见其他阳性体征。血常规检查示血红蛋白80 g/L(正常女性110～150 g/L)，其余项目未见异常。血人绒毛膜促性腺激素(β-HCG) 0 U/L。肝肾功能、大小便常规、心电图及胸部X线检查均未见明显异常。彩色多普勒超声检查示子宫内膜明显增厚并回声不均匀伴盆腔积液。宫腔镜检查未见明显异常。诊断为功能性子宫出血，给予纠正贫血及去氧孕烯炔雌醇片抑制子宫内膜生长等对症支持治疗，由于不符合输血标准，未行输血，治疗当天阴道出血症状缓解。治疗过程中发现患者阴道出血症状反复发作，且伴腹痛及肛门坠胀感，给予宫缩剂抑制出血，但是停用后反复。治疗2 d后患者仍阴道大量不规则出血，再次复查彩色多普勒超声示宫腔到宫颈管内有97 mm×46 mm不规则团块，子宫肌层中无明显异常回声。住院期间患者间断出现阴道出血，给予药物治疗均无明显改善。考虑患者可能有潜在器质性病变。行彩色多普勒血流成像可探及动脉样血流频谱，子宫壁有异常血管走形，考虑子宫血管瘤。经综合分析患者病史、临床表现及相关检查结果确诊为子宫血管瘤。行双侧子宫动脉造影联合右侧子宫动脉栓塞术，手术当天未见阴道出血现象。术后观察1周患者无阴道出血现象，予以出院。现患者已恢复正常月经2次。

【例2】 女，30岁。因月经量增多6月余入院。患者自诉每次月经期间需用50片左右卫生巾，非经期也有不规则阴道出血现象。平素月经规律，初潮13岁，月经周期28～31 d，经期5～7 d，经量较多，无痛经史。结婚4年，孕2产1，有1次人工流产史，无其他出血性疾病史。查体：生命体征稳定。中度贫血容貌，睑结膜苍白。肺部检查未闻及明显干湿性啰音；心音正常；下腹部隆起可触及肿块，肝脾未触及。行妇科检查发现患者子宫增大如孕6周，且未见其他阳性体征。血常规检查示血红蛋白83 g/L，余未见明显异常。血β-HCG 0 U/L。肝肾功能、大小便常规、心电图及胸部X线检查均未见明显异常。彩色多普勒超声检查结果显示子宫内膜明显增厚并回声不均匀，伴有盆腔积液。诊断功能性子宫出血。给予丙酸睾酮及宫缩剂等止血药物治疗均无效。入院次日患者仍出现阴道大量不规则出血。行三维阴道彩色多普勒超声检查示宫腔到宫颈管内可见范围95 mm×45 mm低回声团块，横切可见右后壁朝宫腔走形有血管回声，分支迂曲，内径5.0 mm。彩色多普勒血流成像可探及动脉样血流频谱，子宫壁有异常血管走形，考虑子宫血管瘤。经综合分析患者病史、临床表现及相关检查结果确诊为子宫血管瘤。急行双侧子宫动脉造影联合右侧子宫动脉栓塞术，手术当天未见阴道出血现象。术后观察1周患者无阴道出血现象，予以出院。现患者已恢复正常月经3次。

【例3】 女，32岁。因阴道不规则出血3 h入院。3个月前患者曾因阴道不规则出血初次就诊入院，急行B超检查未见明显器质性病变，尿妊娠试验阴性，查血β-HCG 0 U/L，肝肾功能、大小便常规、心电图及胸部X线检查均未见明显异常，宫腔镜检查未见内膜组织病变，凝血功能检查亦未见异常，诊断为功能性子宫出血？给予止血等对症处理后病情好转出院。本次入院患者自诉阴道出血量较前次多，2 h内更换卫生巾17片，且伴腹痛等症状。患者平素月经规律，初潮13岁，月经周期26～31 d，经期4～7 d，经量中等，有痛经史。结婚3年，孕2产0，有2次人工流产史，无其他出血性疾病史。查体：生命体征平稳。贫血容貌。肺部听诊未闻及明显干湿性啰音；心音正常；下腹部可触及肿块，肝脾未触及。行妇科检查示子宫增大如孕40 d，且未见其他阳性体征。血常规检查示血红蛋白82 g/L，余未见明显异常。血β-HCG 0 U/L。肝肾功能、大小便常规、心电图及胸部X线检查均未见异常。彩色多普勒超声检查示子宫内膜增厚并回声不均匀，伴盆腔积液。临床诊断为功能性子宫出血，给予补血及止血等对症治疗当天病情缓解。次日又出现阴道不规则出血。治疗3 d后患者仍出现阴道大量不规则出血。行三维阴道彩色多普勒超声检查示宫腔到宫颈管内可见范围89 mm×42 mm低回声团块，横切可见右后壁朝宫腔走形有血管回声，分支迂曲，内径4.0 mm。彩色多普勒血流成像可探及动脉样血流频谱，子宫壁有异常血管走形，考虑子宫血管瘤。经综合分析患者病史、临床表现及相关检查结果确诊为子宫血管瘤。后患者在宫腔镜引导下行阴式全子宫切除术治疗，术中可见子宫如孕2个月大，表面光滑，子宫后壁到宫底部有4 cm×2 cm突起充血。术后病理检查示子宫内膜增殖性改变，子宫肌壁血管扩张，局部区域血管呈现血管瘤样性改变。术后观察1周患者无阴道出血现象，予以出院。

2 讨论

2.1发病机制 血管瘤是血管细胞和残留中胚叶所形成的良性肿瘤，可发生于机体任何部分，多发于头颈面部，其次是各内脏器官，但是发生在子宫的血管瘤较为少见[11]。子宫血管瘤可发生于任何年龄段的女性，其中育龄期妇女较为多见。子宫血管瘤可分为先天性和获得性两种，先天性子宫血管瘤是指胚胎在宫腔内血管异常发育而引起的血管畸形，多由苗勒系统发育异常引起；后天性子宫血管瘤与盆腔手术、刮宫及人工流产等操作有关[12]。本组3例均有人工流产史，其发病是否与此相关不好确定。

2.2临床特点 子宫血管瘤主要临床表现：①子宫异常出血：生育期患者月经量增多是常见临床表现，间断性大出血是其最主要特点，当病变累及黏膜时出血更为明显，严重者可引起失血性休克；绝经后患者多为淋漓状出血[13-14]。②痛经：子宫血管瘤可引起下腹部疼痛，进而可引起顽固性痛经。③妊娠并发症：妊娠合并子宫血管瘤患者，瘤体体积迅速生长，可发生子宫破裂。临床上子宫血管瘤病情进展较为缓慢，一般情况下不会发生恶性变化[15]。子宫血管瘤一般为单发或者多发，瘤体直径1.5～10.0 cm，瘤体表现为暗红色或者暗紫色，无包膜，质地柔软[16]。子宫血管瘤好发于子宫肌壁间，发生在黏膜下的肿瘤会向宫腔内突出，带有蒂的子宫血管瘤与子宫内膜息肉及黏膜下肌瘤较难鉴别。当子宫血管瘤发生弥散病变时，子宫会呈现均匀性增大，质软，与妊娠期子宫相像。子宫血管瘤超声检查子宫肌层可见蜂窝状结构或呈现为低回声区。宫腔镜直视肿物为暗红色或者蓝紫色，形状不规则，肿物表面存在膨大扩张的血管。子宫动脉造影检查显示动脉期左右子宫动脉均变粗，左侧明显，分支走行弯曲、变粗，并可见较多瘤状血管扩张，但不是恶性肿瘤血管样改变。子宫血管瘤包括2种病理类型，一种为海绵状血管瘤，一种为毛细血管瘤。子宫血管瘤病理特点为肿瘤大体形态为单发或者多发，肿瘤直径1.5～10 cm，肿瘤体表多呈现为暗红色或者暗紫色，无包膜包被，质地柔软；镜下观察血管瘤是由管壁厚薄不一样、扩张程度不均的血窦组成，血窦中充满血液，血窦的内层是扁平内皮细胞，血窦之间由少许结缔组织相间隔。

2.3鉴别诊断 临床上对难以诊治的阴道出血应当考虑子宫血管瘤，避免进行盲目刮宫，以免引起大出血[17]。当患者行超声检查示子宫肌层中有蜂窝状结构或低回声区也要考虑此病。子宫血管瘤无特征性临床表现，易误漏诊[18]。子宫血管瘤临床上常误诊为功能性子宫出血、子宫肌瘤、子宫内膜息肉。本文3例均误诊为功能性子宫出血[19]。子宫血管瘤行彩色多普勒血流成像可探及动脉样血流频谱，子宫壁有异常血管走形，而功能性子宫出血行彩色多普勒血流成像未见子宫壁血管异常走形，可资鉴别。子宫肌瘤行阴道彩色多普勒超声可见子宫壁有低回声结节，可与子宫血管瘤鉴别。子宫内膜息肉行腹部彩色多普勒超声可见子宫腔内有单个或多个光滑肿物，可与子宫血管瘤鉴别。子宫血管瘤合并妊娠患者临床易误诊为绒癌和葡萄胎，多次检测血β-HCG可进行鉴别。

2.4治疗 目前临床上子宫血管瘤治疗包括保守治疗和手术治疗。保守治疗适用于症状轻、身体条件好、需要保留生育能力的患者。保守治疗方法有药物及血管栓塞术等。本文2例采用双侧子宫动脉造影联合右侧子宫动脉栓塞术，均有效控制了阴道出血。血管栓塞是要求保留生育能力子宫血管瘤患者的最佳选择[20]。手术治疗适用于病史较长、症状较重、反复发作、不需要保留生育能力及栓塞失败的患者[21]。手术治疗方式主要包括子宫切除术和肿瘤摘除术。子宫切除术适用于多发性及弥漫性子宫壁内血管瘤及行栓塞术失败的子宫血管瘤患者。肿瘤摘除术适用于局限性、单发的肿瘤及位于子宫颈和子宫浆膜下或黏膜下的肿瘤。本文1例行子宫切除术。

2.5误诊原因分析及防范措施 通过对本文病例进行分析，我们认为子宫血管瘤误诊可能与下述原因相关：①子宫血管瘤无特征性临床表现，常表现为阴道不规则出血及痛经等妇科疾病常见表现，易被忽略。②部分子宫血管瘤病变隐匿或微小,即使特殊检查也难发现。③部分患者由于某种原因未行盆腔相关医技检查，从而易延误病情造成误诊。④部分接诊医生对该病认识不足，在诊治过程中由于经验欠缺未能考虑到子宫血管病变，也会造成误诊。

通过对本文病例误诊原因进行分析，我们认为临床医生应当提高对子宫血管瘤的认识，尤其应提高对其相对典型特征的认识，如宫腔镜或输卵管造影有搏动性包块及行双合诊时可摸及血流震颤感的包块及宫旁搏动[22]。对于有宫腔手术及人工流产等病史且难于解释或对症治疗后效果较差的阴道出血患者应当考虑子宫血管瘤[23]。另外，临床合理应用超声、宫腔镜及子宫血管造影等检查对该病诊断具有重要意义[24]。需注意的是，子宫血管瘤患者如果盲目行刮宫可引起大出血，故早期诊断该病或可减少或避免不良后果[25]。

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ClinicalAnalysisof3PatientswithUterineHemangiomaMisdiagnosedAsHavingDysfunctionalUterineBleeding

YIN Jia-yao, YANG Ying, YE Zhi-hui, WU Tian-hui, XU Xing-yan, ZHANG Min
(Department of Outpatient Service of Gynaecology, 3201 Hospital of Hanzhong City, Hanzhong, Shaanxi 723000, China)

ObjectiveTo investigate clinical characteristics and preventive measures of uterine hemangioma misdiagnosed as dysfunctional uterine bleeding.MethodsClinical data of 3 patients with uterine hemangioma misdiagnosed as dysfunctional uterine bleeding was retrospectively analyzed.ResultsThree patients were admitted for dizziness, palpitation and nausea combined with a large number of irregular bleeding in vagina for more than 3 h, more than 6 months of increased menstruation and 3 h of irregular bleeding in the vagina. After admission, no abnormality was found by examinations such as urine pregnancy test, color Doppler, hysteroscopy and blood clotting function, was and then dysfunctional uterine bleeding was diagnosed. The patients' conditions were not obviously relieved after corresponding treatment. The uterine hemangioma was confirmed after review of color Doppler ultrasound or 3d vaginal color Doppler ultrasound and color Doppler flow imaging combined with history and clinical manifestations. Two patients were treated with bilateral uterine arteriography combined with right uterine artery embolization, and 1 patient was treated with hysteroscope-guided vaginal hysterectomy. No vaginal bleeding was observed in 3 patients after operation by postoperative 1 week of observation, and the patients were discharged. Now 2 patients had been returned to normal menstruation for 2 and 3 times.ConclusionClinical manifestations of uterine angioma are irregular bleeding in vagina and lack of specificity, and therefore it is easily be misdiagnosis as dysfunctional uterine bleeding. The diagnosis rate of the disease can be improved by improving the understanding, reasonablely using examinations such as ultrasonography, hysteroscopy and angiography.

Hemangioma; Uterus； Misdiagnosis; Dysfunctional uterine bleeding

陕西省科技攻关项目(2013G17)

723000 陕西 汉中，汉中3201医院妇科门诊部

杨滢，电话：13892620044

R732.2

A

1002-3429(2017)11-0025-04

10.3969/j.issn.1002-3429.2017.11.009

2017-08-28 修回时间：2017-09-22)