导师组模式在全科医学住院医师规范化培训教学中的运用

张晶+　魏杨

[摘要] 为了建立新的全科医学生规范化培训的教学管理模式，提高全科医学生的综合能力，使学生毕业后能够适应社区卫生服务的需要，首都医科大学附属北京世纪坛医院建立了导师组规范化培训制度，即在学生的规范化培训过程中，导师组运用全科医学理念对学生全程实施教学管理的模式。导师组教学管理的主要模式包括精心实施临床跟踪培训、提高学生临床技能和综合素质、提高学生科研能力、对教学管理及学生技能进行科学的评估等，进而培养出高素质的全科医学骨干人才，推动全科医学教育和国内全科医学事业的发展。

[关键词] 全科医学；导师组；规范化培训；教学

[中图分类号] R197 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2016）11（c）-0190-04

Application of tutor-group model in the teaching of standardized training for resident doctors of general practice

ZHANG Jing WEI Yang

Community Health Center， Beijing Shijitan Hospital， Capital Medical University， Beijing 100038， China

[Abstract] To establish a new teaching management model of standardized training for general medical students， improve the comprehensive ability of general medical students， and make the students can adapt the needs of community health services after graduation， Beijing Shijitan Hospital， Capital Medical University established standardized training system of tutor-group， which is that， during the standardized training of students， the tutor-group use the idea of general practice to perform teaching management for the students in the whole process. The main models of teaching management of tutor-group include performing clinical follow-up training elaborately， improving the clinical skills and comprehensive quality of students， improving the capacity for scientific research of students， evaluating the teaching management and the skills of students scientifically， and so on， so as to cultivate high-quality talents of general practice， and to promote the develop of general practice education and general medical career in China.

[Key words] General practice； Tutor-group； Standardized training； Teaching

目前我国全科医学发展的关键是建立能够可持续发展的全科医师培训模型[1-3]。对全科医学专业的学生进行全科医师规范化培训是培养合格的全科医生的主要途径[4-6]。完善全科医师规范化培训的内容，规范全科医师规范化培训制度，提高全科医学生的公共卫生和临床实践能力，从而提高培养质量是全科医学生教学的主要任务[7-8]。目前国內针对全科医学生的临床规范化培训还不够规范，培训效果也不理想[9-11]。因此目前亟需建立规范的针对全科医学专业学生的规范化培训方法。首都医科大学附属北京世纪坛医院应用导师组模式针对全科医学专业的学生进行临床规范化培训收到了良好的效果，现总结如下：

1 摒弃以专科培养全科医师的模式

国内的全科医学生规范化培训普遍采用以专科医生培训替代全科医生培训的形式[1-3]。全科医学专业的学生参加住院医师规范化培训所获得的知识是由各专科技能累积形成的，缺乏以全科医学为重点的系统化和重点的教学方式。因此，要改变目前现有的全科医学生培养形式，就必须要发展全科医学学科，建立一套符合全科医师特点的培训体系，并用全科医学的理念指导全科医学专业的学生进行临床诊疗思维和临床综合技能的训练，并通过学生与导师组的沟通和反馈把握全科教学的方向，紧密围绕培训目标及要求，使学生能够快速地学为所用。

2 对全科医学专业学生实施导师组培训

导师组由临床医学、预防医学、康复医学、人文社会医学的教授构成。通过导师组的思想教育使学生具备良好的医德、团队合作精神和医患沟通能力，要求学生在临床医学实践及操作中坚持贯彻以患者为中心的人文理念[12]，将社会心理学、人文关怀等方面的医疗人文理念贯穿整个培训的始终。导师要在学生进行临床实践的过程中进行跟踪管理。针对学生的基础因材施教，对学生提出的问题进行有针对性的指导，重点训练学生的临床思维能力、单独处理临床紧急事件的能力，其中包括多系统疾病的诊断和治疗的普遍思维的建立、慢性病的预防、基层医疗机构中可操作技术的实施等，要求学生定期对临床实践中遇到的问题进行汇报，导师组定期组织临床病例讨论教学讲座，充分应用以病例为中心的教学模式。建立完整的全科医生培训科目及技能库，及时总结学生在临床实践过程中最常遇到的问题和最容易犯的错误，定期针对反馈的问题组织学生进行公开讲解，从而加快学生临床技能提高速度。在形成规范的全科医学临床教学管理模式的同时要加强学生科研能力的培养。学生要在导师组的指导下开展临床科研工作。导师组对学生临床科研工作的开题、完成及结题进行全程指导，使学生在具备临床素质的同时具备良好的科研工作能力。导师组教学模式与传统的临床医师规范化培训教学方法相比较，更加注重了学生临床技能的培养，更加重视学生在特定的医疗环境下解决具体医疗事件的能力。导师组的教学能够使全科专业的学生具备全科医学的理念和视角，使学生的自学能力、创新能力及发现问题和解决问题的能力均得到大幅度的提高。

3 多对一带教，时刻保持导师组与学生沟通

通过导师组对学生的跟踪指导，使学生能够及时与导师组保持联系，充分发挥导师的带教主导作用，及时发现学生在规范化培训中出现的问题，通过对学生进行系统的训练，使学生能够用全科医生的思维来处理和解决各种问题，同时通过导师与学生的密切联系可实现师生间的互动，尽早完成全科医学生向全科医生的转变，同时也能够尽早地暴露出学生在培训过程中出现的问题，从而提高培训效果。在发挥导师的积极性和潜能的基础上，要求导师组在对学生教学的同时客观地评价学生对临床技能的掌握情况，并及时调整规范化培训内容，调动学生学习的积极性，使学生能够熟练地掌握全科医学相关知识和临床技能，为将来开展全科医疗工作打下基础。

4 多对一带教，实施全科医学生临床跟踪培训

导师组对全科医学生进行多对一的带教过程中要将人文医学的理念贯穿始终，目前医疗模式已经从生物医学模式逐渐转变为生物-心理-社会医学模式。这就要求全科医生具备良好的医德、医患沟通能力和团队协作能力。在具体教学的实施过程中，重点采用以问题为基础的教学方式（PBL）[13]，重点培养全科医学生的临床思维能力。利用导师组的专科优势，对全科医师将来面对的常见病、多发病及慢性病进行重点的讲解和培训。重点强调门急诊教学，提高全科住院医师应对急诊和处理紧急医疗事件的能力。还要在培训中建立导师组-全科培训医师联系制度和导师-专科联系制度以便于导师对学生的跟踪指导。同时建立全科医师规范化培训档案，详细整理导师组带教的重点内容，进一步完善和规范导师组培训内容。

5 规范导师组临床查房制度

在全科医师规范化培训的过程中要建立规范的导师组查房制度。导师组查房成员由专科导师、全科医师、专科医师、全科住院医师规范化培训学生组成。查房采用床旁互动式的方法，首先由一名全科住院医师规范化培训学生对典型病例患者进行病史采集、体格检查，离开病房后，全体查房人员对病例进行讨论，鼓励学生勇敢地说出自己对疾病的判断及对诊疗的认识。由导师组中的专业导师及专科医师对学生的操作及汇报进行补充。再由全科医师从全科医学的角度对疾病进行分析讲解。全科医学专业学生尤其应该重视儿科相关疾病的发病机制、预防及社区转诊指征的掌握。疑难问由专科导师、全科医师、专科医师及全科住院医师规范化培训学员进行再讨论。

6 导师组教学侧重全科医学社区能力的培养

在对学生进行临床基本能力培养的同时，我们借鉴了美国ACGME[14]与WONCA-EUROPE[15]全科医学住院医师培训的基本要求，对学生的社区诊疗技能与慢性病与健康管理服务能力进行重点培养。目前，慢性病与健康管理已成为社区卫生服务工作的重要内容[16-18]。因此，全科医学生要掌握慢性病管理与健康管理、疾病的临床预防、行为生活方式干预等方法，以适应社区卫生服务发展的需要。导师组教学要强化学生对症状学、诊断学及常用临床操作技能的掌握。导师组应结合自身的专科优势，围绕症状学内容，以全科医师的视角对全科专业医学生实施教学，从而培养学生的诊断思维能力。通过基本的心、肺听诊和肝、脾触诊训练快速明确疾病的诊断范围。导师组要对学生实施包括胸穿、腹穿、腰穿、无菌术、心肺复苏等临床基本操作技能训练和考核。此外，导师组应使学生建立循证医学的理念，加强学生对不断更新的医疗知识的学习能力。

7 加强全科医学专业学生的科研能力

导师组教学要求导师需具备较强的科研能力来指导学生的临床教学，又能将临床与科研相结合，培养学生的科研思维和科研能力，使全科医学专业的学生具备广阔的视野，在其完成医疗任务的同时，能够用科学的方法解决临床中遇到的问题，从而使临床科学研究工作更具创造性和实用性。

8 建立全科醫学专业学生系统的考核制度

要求学生在临床实践过程中记录遇到的临床问题及与导师组的反馈情况。将学生的记录情况汇总作为临床考核的依据并进行考试。在考核过程中，要求导师组记录考核的内容及考核分数。将考核中出现的临床问题再次汇总作为临床培训的重点。考核分为入科考核、出科考核和综合考核：①入科考核：通过入科考核对学生的临床基本素质进行摸底。全面了解学生对全科医学相关的基本理论和基本技能的掌握程度以便于导师组对学生进行因材施教。②出科考核：在学生科室轮转培训结束时进行，目的是为了了解学生是否达到出科要求，并对全科医学专业学生的临床技能进行考核。对于不能通过考核的学生继续进行留科培训，及时调整培训计划，要求学生在出科前必须达到考核标准。③轮转结束综合考核：在学生临床规范化培训结束前进行，考核内容涉及各个科室的理论知识点、临床操作技能及全科医学相关理论。对学生进行综合评定，合格者建议卫生行政部门给予培训合格证。

9 对全科医师规范化培训未来的展望

现如今，我们国家的全科住院医师规范化培训仍处于起步阶段，培养一批从事全科专业教学的全科师资队伍是培养大量合格的、优秀的全科医师的关键[19-20]。我们认为，全科医师导师组规范化培训模式是全科医师规范化培训的有效方法。在培训过程中，通过充分发挥导师组的作用，我们制订了科学、合理、操作性强的教学方法和考核标准。导师组培训模式能够改进和完善国内全科医学的教学方法。与此同时，我们要继续完善师资储备，继续加强全科医学专业学生的人文素质培养。通过合理地利用首都医科大学和各个三级综合性医院的师资优势，进行更加系统、规范的全科医学培训新模式的研究，并以此推动全科医学教育和国内全科医学事业的进一步发展。

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（收稿日期：2016-08-15 本文编辑：张瑜杰）