我院重症监护病房医院感染目标性监测分析

许琴芬　张敏燕　仇桑桑　倪芳颖　郁燕华

[摘要] 目的 了解南京医科大学附属无锡市人民医院（以下简称“我院”）综合重症监护病房（ICU）患者医院感染的现状及特点。 方法 采用目标性监测的方法，对我院综合ICU病房2013年1月～2015年12月所有住院患者医院感染的监测数据进行分析。 结果 我院综合ICU住院患者共3523例，住院日为31 473 d，发生医院感染374例，416例次，感染率为10.62%，感染例次率为11.81%，日感染率为11.88‰，3年感染率逐年降低；呼吸机、中心静脉导管以及导尿管的使用率分别为44.48%、49.83%及73.35%；呼吸机相关性肺炎、中心静脉相关性血行感染及尿管相关泌尿道感染的发生率分别为10.64‰、2.55‰及2.43‰，且感染率逐年降低；3种器械相关感染所涉及的主要病原菌为鲍曼不动杆菌、铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯菌、金黄色葡萄球菌等。 结论 我院综合ICU患者医院感染率与江苏省相似，但明显高于全國水平。针对医院感染危险因素和存在问题进行干预，并采取积极有效的预防措施，持续优化改进措施，可控制和减少ICU医院感染的发生。

[关键词] 医院感染；目标性监测；器械相关感染

[中图分类号] R181.32 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2016）11（c）-0072-05

Hospital infection targeted surveillance in intensive care unit of our hospital

XU Qinfen ZHANG Minyan▲ QIU Sangsang NI Fangying YU Yanhua

Department of Infection Management， Wuxi People's Hospital Affiliated to Nanjing Medical University， Jiangsu Province， Wuxi 214023， China

[Abstract] Objective To understand the situation and characteristic of hospital infection in medical-surgical intensive care unit （ICU） inpatients in Wuxi People's Hospital Affiliated to Nanjing Medical University （“our hospital” for short）. Methods Hospital infection data were collected through a targeted surveillance on the medical-surgical ICU inpatients in our hospital from January 2013 to December 2015. Results In 3523 patients admitted to the medical-surgical ICU （with 31 473 days of total hospitalization stay）， 374 were found infected. The incidence of in-hospital infection was 10.62%， and 11.81‰ for the incidence per patient-day， the incidence of one thousand-day infection was 11.88‰. The infection rate reduced year by year. The device utilization ratios of ventilator， central venous catheter and urinary catheter were 44.48%， 49.83% and 73.35%， while the incidence of ventilator-associated pneumonia， central line-associated bloodstream infection and catheter-associated urinary tract infection were 10.64‰， 2.55‰ and 2.43‰ respectively， the infection rate reduced year by year. Predominant bacteria species found in these cases were Gram-negatives and the main stay of pathogenic species were Acinetobacter baumanmii， Pseudomonas aeruginosa， Klebsiella pneumoniae， Staphylococcus aureus， etc. Conclusion The incidence of hospital infection in our hospital is similar to other hospitals in Jiangsu Province， but higher than the national average in China. To control and reduce the happening of the ICU hospital infection， more efforts should be made such as taking positive and effective preventive measures， optimizing the improvement measures， and so on.

[Key words] Hospital infection； Targeted surveillance； Device-associated infection

重症监护病房（ICU）作为危重患者监护和治疗的特殊区域，侵入性操作较多[1]。全面医院感染监测没有明确的管理目标，缺少系统的数据分析和利用，不能反映ICU医院感染实际发生情况[2-3]。南京医科大学附属无锡市人民医院（以下简称“我院”）在全面监测的基础上，积极开展综合ICU目标性监测，系统掌握感染危险因素，有利于采取针对性措施，降低感染发生率和病死率。本文将我院ICU目标性监测数据进行比较分析，现报道如下：

1 对象与方法

1.1 研究对象

收集2013年1月～2015年12月入住我院综合ICU≥48 h所有患者，在入住开始至出院后48 h期间内对患者随访，观察，诊断。本研究符合医学伦理学标准，并经医院伦理委員会批准。

1.2 监测方法

按照原卫生部2009年颁发的《医院感染监测规范》[4]，目标性监测为针对高危人群、高发感染部位等开展的医院感染及其危险因素的监测。我院于2010年6月起即对ICU进行目标性监测，包括患者的一般情况、医院感染情况、呼吸机、中心静脉插管及泌尿道插管使用情况以及病原学分布情况。

1.3 观察指标

感染率=感染患者数（或感染例次数）/目标监测人群数×100%；日感染率=感染患者数（或感染例次数）/住ICU总天数×1000‰；器械相关感染率=使用某器械的感染患者数/使用器械的总天数×1000‰；病情严重程度（分）=每周根据临床病情分类标准评定的患者总分值/每周参加评定的ICU患者总数；调整感染率=患者日感染率/平均病情严重程度。

1.4 数据统计

利用我院医院感染监控管理系统软件对医院感染发生率、器械使用率、器械相关感染率、病原体构成等进行描述性分析。采用Excel对数据进行整理分析。

2 结果

2.1 我院综合ICU医院感染概况

本研究共纳入3523例住院患者作为研究对象，总住院日数为31 473 d。共有374例发生医院感染，总感染率为10.62%，总感染例次率为11.81%，平均病情严重程度为3.20分，调整日感染率为3.71‰，调整日感染例次率为4.13‰。见表1。

2.2 我院综合ICU医院感染部位分布

我院综合ICU共有416例次发生医院感染，感染例次数逐年降低。ICU医院感染的主要部位为呼吸机相关性肺炎、下呼吸道感染、导管相关尿路感染、导管相关血流感染。见表2。

2.3 我院综合ICU 3种器械使用情况及器械相关感染率

2013～2015年导管相关血流感染率分别为2.72‰、2.92‰、2.11‰，呼吸机相关性肺炎感染率分别为13.63‰、10.40‰、7.75‰，尿管相关尿路感染率分别为3.51‰、2.83‰、1.10‰。2013～2015年3种器械相关感染率呈逐年下降趋势。见表3。

2.4 我院综合ICU病原菌分布及药敏情况

2.4.1 我院综合ICU感染患者病原菌分布 2013～2015年我院综合ICU感染病例病原菌培养排名前4位为鲍曼不动杆菌（29.10%）、铜绿假单胞菌（11.48%）、肺炎克雷伯菌（10.66%）、金黄色葡萄球菌（8.40%）。见表4。

2.4.2 我院综合ICU感染患者耐药情况 2013～2015年综合ICU中感染患者主要病原菌对抗生素的耐药率结果显示，鲍曼不动杆菌和铜绿假单胞菌抗生素耐药范围最广，耐药比例较高。见表5。

3 讨论

综合ICU是院内感染的重点部门[5-6]，医院获得性感染发生率明显高于普通病房患者。医院感染是导致抢救失败的重要原因，也是高昂医疗费用进一步增加、有限的医疗资源大量消耗的重要因素[7]。本次调查发现，3523例综合ICU患者中共有374例发生医院感染，感染率为10.62%，患者日感染率为11.88‰。

横向来看，我院综合ICU感染率较原卫生部医院感染监测网的平均4.04%高，较2015年全国ICU医院感染率Meta分析显示平均日感染率的4.58‰高[8]，与2014年江苏省ICU平均患者日感染率9.37‰水平相当[9]。感染率高说明我院的各项预防措施控制院内感染亟待加强，漏报率相对较低，侧面反映我院对患者的实时监测和上报实施了有力的监管。按照我院的实际情况，收治的患者为全市各类危急重患者和术后患者，较高的感染率与患者病情危重复杂、基础疾病反复、免疫功能低下、住院时间长、手术创伤大和侵入性操作多等因素相关。

纵向来看，2013～2015年我院综合ICU感染率分别为13.8%、11.19%、7.99%，感染率逐年下降，在目标性监测的同时能够及时发现问题，针对各种因素采取相应措施和对策进行干预，如缩短患者ICU的住院时间、合理使用抗生素、严格执行消毒隔离措施和手卫生、避免交叉感染等，从而有效降低医院感染率。

器械使用率在一定程度上反映ICU患者病情的严重程度，人工呼吸机、动静脉导管及导尿管等器械的使用可以给高危患者的诊疗提供极大的支持和便利，但同时也会使相关感染因素的危险性增加，提高患者发生医院感染的风险[10]。我院综合ICU 3种器械日感染率呈逐年下降趋势，感染病例以呼吸机相关性肺炎为主，占总感染例数的35.82%，感染部位以呼吸系统为主。引起呼吸机相关性肺炎的主要因素，一方面来自患者自身，一方面与各种诊疗操作激发有关[11]。综合ICU内人工气道和机械通气较多，破坏了患者呼吸道正常的防御屏障，为微生物大量繁殖提供了条件。ICU医务人员编制有限，通常一个护士管理数个患者，难免手卫生执行有疏漏，导致感染菌株易在患者间交叉传播。我院针对ICU患者呼吸系统感染率高的情况，先后开展了对应措施，如每4小时进行一次患者口腔护理，以减少口咽部、气道内细菌定植；医务人员每日评估撤机和拔管指针，尽可能缩短呼吸机使用时间；严抓各项无菌操作规范，提高手卫生各项指标等，从而有效预防呼吸机相关性肺炎，减少感染率。

泌尿系统感染和血液系统感染居感染部位的第2位和第3位。导管相关尿路感染占泌尿系统感染的90.32%。主要原因为导尿管的使用率高（73.35%），留置时间长[12]。每天评估留置尿管的必要性、尽量缩短留置时间、保持尿道口的清洁可以有效降低尿管相关尿路感染发生率[13]。为规范导管相关血流感染目标性监测，参考美国CDC《预防血管内导管相关性血流感染指南》[14]，我院对留置深静脉导管患者做出持续质量改进措施，包括专人专员进行置管和定期维护，规范置管操作和导管维护流程，酌情选择置管部位，改进穿刺时无菌屏障最大化，每日评估及尽早拔出导管等[15]。只有不断根据监测中存在的问题在实践中改善导管维护流程，才能降低导管相关血流感染发生[16]。

我院综合ICU医院感染排名前5位的病原菌依次为鲍曼不动杆菌、铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯菌、金黄色葡萄球菌、大肠埃希菌，与江苏省的监测菌株类型基本一致[17]。ICU医院感染病原菌仍以革兰阴性菌多见[18]，对抗菌药物的耐药率普遍较高。不动杆菌对各种抗菌药物的耐药率大部分在70%以上；铜绿假单胞菌对多数头孢类抗菌药物的耐药率较高，对氨基糖苷类的妥布霉素、庆大霉素较为敏感；对大肠埃希菌较为敏感的抗菌药物为呋喃妥因、亚胺培南、阿米卡星、头孢替坦；对肺炎克雷伯菌和奇异变形杆菌较为敏感的抗菌药物为氨基糖苷类的妥布霉素和阿米卡星[19]。ICU医院感染革兰阳性菌以金黄色葡萄球菌为主，金黄色葡萄球菌对青霉素的耐药率达95.40%。正确、合理地使用抗菌药物，尽早进行病原菌培养，依据药敏结果选择敏感抗菌药物是ICU预防医院感染发生的重要措施[20]。

综上所述，ICU医院感染的发病率高，与多种因素相关。针对医院感染危险因素和存在问题进行干预，并采取积极有效的预防措施，持续优化改进措施，可控制和减少ICU医院感染的发生，提高危重患者救治的成功率。

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（收稿日期：2016-08-24 本文编辑：程 铭）