晚期自然流产后灾难性抗磷脂综合征1例

秦双伟 陈 志 辽 付 帅 张 睿

·病例报道·

晚期自然流产后灾难性抗磷脂综合征1例

秦双伟 陈 志 辽 付 帅 张 睿*

1 病例报告

女患者，35岁，末次月经2016⁃2⁃26，孕3产1。2010年孕早期自然流产1次，2011年足月顺产1活婴。2016⁃08⁃26因“停经26周，检查发现胎儿宫内窘迫”急诊入院。早孕期和中孕期规律产检，胎儿，发育正常。8月25日汕头大学医学院第一附属医院B超示：停经25+周，胎儿平均孕周偏小2周，胎儿脐动脉舒张期血流缺失，考虑胎儿宫内缺氧可能；胎盘增厚；羊水量正常范围下限；母体子宫多发肌瘤（肌壁间，最大约59 mm×37 mm）。口服葡萄糖耐量实验（OGTT）：0小时和1小时无异常，2小时血糖9.27 mmol/L（参考值上限为8.50 mmol/L），抗心磷脂抗体（ACA）阴性。为进一步治疗转入我院。孕期以来无发热、寒战，无咳嗽、咳痰，无头晕、恶心，无视物模糊，无双下肢水肿。患者精神、胃纳、睡眠可，大小便如常，孕期体重增加约3 kg。入院查体：生命体征平稳，颜面部少许片状红斑，面部及四肢无水肿，全身未见皮疹及出血点。专科查体：腹部膨隆，宫高22 cm，腹围88 cm，无宫缩，胎心率54次/min。

8月27日晚患者突觉宫缩明显，后自行娩出一死胎，产时出血约20 mL。8月28日患者诉呼吸费力感伴胸骨后和右肩部疼痛，予奥美拉唑护胃，但疼痛没有减轻；BP 180/99 mmHg，予口服降压药降血压，效果可。尿清淀粉酶479 U/L，胸片、心电图未见明显异常。8月29日，患者咳粉红色泡沫痰、胸前区疼痛明显，神情淡漠，双眼球固定，四肢突发抽搐，急查血常规：白细胞16.33×109/L，血小板47× 109/L（入院时为98×109/L），D⁃二聚体14.31 mg/L FEU，谷丙转氨酶635 U/L，谷草转氨酶727 U/L（入院时转氨酶正常），γ⁃谷氨酰基转移酶47 U/L，总胆红素27.2 μmol/L，碱性磷酸酶175 U/L，钾3.03 mmol/L，钠126.5 mmol/L，N⁃端脑钠肽前体360.7 pg/mL；行急诊头颅CT：右侧半卵圆中心，基底节区梗塞灶（超急性⁃急性）可能性大，建议头颅MR平扫，颅内未见明显的出血征象。内科、神经科会诊，予佩尔降压、硫酸镁预防子痫抽搐，速碧林0.4 mL，q12h，皮下注射抗凝，氯化钠250 mL与申捷注射液120 mL静滴，地塞米松滴注，并予调节电解质平衡。2016⁃8⁃30的复查生化、肝功结果：谷丙转氨酶869 U/L；谷草转氨酶986 U/L；钾2.83 mmol/L；钙1.74 mmol/L；钠120.4 mmol/L。凝血功能实验：凝血酶原活度63.0%；纤维蛋白原6.22 g/L；活化部分凝血活酶时间79.0 s（入院时纤维蛋白原4.36 g/L，APTT 51.7 s）。2016⁃8⁃30乳酸脱氢酶：乳酸脱氢酶1 424 U/L。抗核抗体阳性（++）斑点型，抗心磷脂抗体定量：66.22 U/mL↑。抗β2⁃糖蛋白1抗体：24.739 U/mL；抗β2⁃糖蛋白1抗体三项：IgG 72.054 U/mL↑。头颅MR检查：考虑缺血性、脑水肿改变。神经内科、眼科等急会诊，会诊意见：患者现病危，诊断尚不明确，暂予对症处理为主，立即吸氧、心电监护、补液，同时休息、解痉（硫酸镁16 mL静滴完后，又予硫酸镁30 mL静滴）、镇静（地西泮注射液10 mg静脉注射）、抗过敏（地塞米松静注）、抗凝（速碧林0.4 mL q12h静注），护肝、抗感染及纠正电解质紊乱等处理。

8月30日，全院大会诊考虑灾难性抗磷脂综合症，考虑系统性红斑狼疮继发引起，治疗上继续甲强龙500 mg/每天，抗炎治疗3～6天，丙种球蛋白20 g抑制免疫反应，予华法林、低分子肝素重叠抗凝治疗3～5天，待INR达预期目标后予停用低分子肝素。转入ICU后予血浆置换、丙种球蛋白冲击治疗+甲强龙冲击治疗、白蛋白纠正低蛋白血症、低分子肝素钙+华法令重叠抗凝，口服西洛他唑片（血小板聚集抑制药）抗血小板聚集，抗生素抗感染治疗。ICU治疗5天后，转入风湿科治疗8天后，各项指标逐渐趋于正常，2016⁃9⁃13日出院。定期返院风湿科复诊，病情稳定，一般情况良好。

2 讨论

2.1 CAPS的定义

抗磷脂综合征（antiphospholipid syndrome，APS）是一组与抗磷脂抗体有关的自身免疫性疾病，以反复动或（和）静脉血栓形成、复发性流产、血小板减少为主要临床表现，约70%患者为女性［1］。灾难性抗磷脂综合征（catastrophic antiphos⁃pholipid syndrome，CAPS）是APS的一种快速进展的罕见类型，以短时间内（通常为一周）出现多脏器血栓、多个器官功能衰竭为主要临床表现的全身炎症反应综合征。感染、外伤、手术（如外科手术）、恶性肿瘤等均可能诱发CAPS。CAPS罕见，起病隐匿，病情进展迅速，病死率极高，目前报道死亡率为30%～50%［2］。CAPS易误诊漏诊、误诊，应尽力早期诊断和治疗，减少不良事件发生。

2.2 CAPS的诊断标准

2003年公布的关于CAPS分类标准及治疗指南的国际共识声明中指出：①有≥3个器官、系统和（或）组织受累的证据；②临床表现同时或在1周内出现；③至少1个器官、系统或组织的组织病理学证实存在小血管闭塞；④实验室检查证实出现抗磷脂抗体，如狼疮抗凝物和（或）抗心磷脂抗体。确诊CAPS需符合上述所有标准，四项标准中仅有2个器官和（或）组织受累、缺少至少相隔6周的实验室证据、符合1、2、4项、符合1、3、4项，尽管予抗凝治疗，第3个器官或系统受累发生在1周～1个月内者应考虑CAPS可能［3］。本例患者，病例特点如下：①有流产史，存在有颜面部红斑，血小板减少、狼疮抗凝物、抗心磷脂抗体、抗β2糖蛋白抗体均阳性②在短时间内（＜1周）出现多个器官受累表现：①妊娠异常，难免流产；②存在肺栓塞和肺梗死证据：有胸痛、咯血表现，D二聚体升高，胸片有肺动脉高压表现，CT平扫显示肺动脉直径比主动脉直径宽，肺窗左下肺楔形肺改变；③神经系统受累：神志淡漠表现，头颅影像学检查示多发脑梗塞表现。综上，患者有多发小血管血栓形成特点，短期内发展为多器官功能障碍综合征，确诊为CAPS。

2.3 CAPS的治疗

CAPS治疗尚无统一的标准，目前治疗方案存在较大争议。目前多认为，该病一线治疗包括抗凝治疗（静脉滴注或皮下注射低分子肝素或口服阿司匹林治疗）、静脉滴注糖皮质激素、血浆置换及静脉滴注丙种球蛋白冲击等治疗［4］。二线治疗血浆置换在CAPS治疗中尚存在争议，但目前国内专家多主张早期联合一期和二期治疗［5］。三线治疗，如抗CD20单抗、潜在靶向治疗等均在个案中有报道［6］。

2.4 诊治体会

结合该例患者，主要心得体会：①思路要开阔，善于发现并整合各种临床线索。有免疫系统疾病且出现多器官系统受累时，结合CAPS诊断标准，快速、准确、冷静地判断，把握治疗时机。②本例治疗成功关键：在流产后突发抽搐、口吐粉红色泡沫痰，及时进行了免疫方面相关检查，考虑到了妊娠合并免疫系统疾病可能并进行干预。③可疑或确诊CAPS时，妇产科、外科医师应与内科各科通力配合。CAPS起病急、病情凶险、病死率高，临床表现复杂，临床医生需加强对该病的认识，做到积极预防、早期发现、早期诊断、及时行个体化治疗，争取治疗机会。

［1］孙玲，张烜.灾难性抗磷脂综合征［J］.中华医学杂志，2007，87（45）：3238-3240.

［2］Costedoat⁃Chalumeau N，Arnaud L，Saadoun D.Catastrophic antiphospholipid syndrome［J］.Rev Med Interne，2012，33（4）：194-199.

［3］凌简，邓晓莉，刘湘源.灾难性抗磷脂综合征的定义和判断标准［J］.临床检验杂志，2013，31（7）：513.

［4］王金泉，唐政.抗磷脂综合征的诊断与治疗［J］.中国实用内科杂志，2007，27（11）：879-881.

［5］Kazzaz NM，McCune WJ，Knight JS.Treatment of catastrophic antiphospholipid syndrome［J］.Curr Opin Rheumatol，2016，28（3）：218-227.

［6］Rodriguez⁃Pinto I，Moitinho M，Santacreu I.Catastrophic an⁃tiphospholipid syndrome（CAPS）：Descriptive analysis of 500 patients from the International CAPS Registry［J］.Autoimmun Rev，2016，15（12）：1120-1124.

R593.2

A

10.3969/j.issn.1009⁃976X.2017.02.023

2017-02-11）

510120广州中山大学孙逸仙纪念医院妇产科

*通讯作者：张睿，Email：1176362624@qq.com