临床药师药学实时干预典型实例分析

徐 静

（山东省淄博市中西医结合医院，山东 淄博 255000）

临床药师药学实时干预典型实例分析

徐 静

（山东省淄博市中西医结合医院，山东 淄博 255000）

通过临床药师对不合理用药实时干预的实例分析，为临床合理用药提供参考。

临床药师；药学实时干预；实例分析

临床药师制的建立标志着药学人员由传统的对药物的管理到直接面对患者的工作模式的转变。现有的医疗体制环境下，医生是整个治疗团队中的核心，对患者的疾病治疗拥有决策权及处方权。但有部分医师对某些药物的理化性质、药动学、药效学特点掌握程度还存在欠缺，临床药师在这方面的建议可帮助医师优化治疗方案，减少药物不良反应。

1 临床资料

临床药师在日常工作中，对所发现的不合理用药问题实时干预，并将不合理用药问题归类分析。不合理用药涉及溶媒、用法用量、药物选择等诸多方面，笔者列举部分典型实例，为临床合理用药提供参考。

2 实例分析

例一：术后镇痛：丙帕他莫2 g入生理盐水250 mL静滴。分析：配制浓度不合理。丙帕他莫为对乙酰氨基酚的前体药物，由于该药结构中的酚酯结构很容易水解，最终生成4-氨基苯酚具有较大的毒性。若溶媒用量过大，致滴注时间延长，会导致药物在输液袋中即发生水解。建议生理盐水为100 mL，终浓度为20 mg/mL，在15分钟内输注完毕。

例二：预防应激性溃疡：泮托拉唑钠40 mg入5%葡萄糖注射液100 mL静滴。分析：溶媒选择不合理。泮托拉唑钠的结构具有亚磺酰基，是弱碱性化合物，在偏酸性的葡萄糖注射液很快分解为砜化物和硫醚化物[1]。该药应使用生理盐水做溶媒，溶解和稀释后必须在4小时内用完，禁止用其它溶剂溶解和稀释。

例三：社区获得性肺炎：乳酸左氧氟沙星注射液0.5 g静滴（95岁，体重65 kg，血肌酐81.5 μmol/L）。分析：用药剂量过大。左氧氟沙星给药后48小时内经肾以原形从尿中排出给药量的80%～86%，肾功能损害者排出减少，需根据肌酐清除率减量，否则会导致药物蓄积而引起抽搐等中枢神经系统严重不良反应。尤其对于高龄老人，肾功能已呈生理性减退，其血肌酐值不能正确反映肾功能状态，需按照肾功能减退程度调整用药。结合患者的年龄、体重与血肌酐值，根据Cockcroft公式计算其肌酐清除率为44.06 ml/min。药师建议调整剂量为首剂0.5 g，而后0.25 g静滴，一日一次。

例四：腰椎间盘突出症：甲钴胺1 mg入生理盐水250 mL静滴。分析：给药途径不合理。甲钴胺是维生素B12系列品种中的一种有机钴胺素，临床主要用于多种疾病引起的周围神经病变的治疗与预防。甲钴胺化学性质不稳定，对光敏感，在水溶液状态下，由于甲钴胺分子被水分子所分散，使之对光的通透性大大增加，加上水溶液中氧气的氧化作用，甲钴胺的光解作用大大加强[2]。因此，该药配成输液后极不稳定，不可稀释后静脉滴注，宜原液静脉注射或肌内注射，而且开封后立即使用的同时，应注意避光。

例五：糖尿病足：前列地尔10 μg入生理盐水100 mL静滴。分析：给药途径不合理。前列地尔注射液是前列腺素E的脂微球载体颗粒，将前列地尔包裹在脂微球中，可减少其对血管的刺激，并且使之不易失活，更易分布到受损血管部位[2-3]。如果用100 mL溶媒稀释，容易因为过度稀释造成部分脂微球破乳，不仅失去靶向性难以发挥治疗作用，反而因为脂微球破乳PGE1的释放而刺激血管，导致静脉炎等不良反应的发生。因此，药师建议使用前列地尔注射液时应采用静脉侧壶滴注给药或静脉推注的方式。

例六：痛风性关节炎合并高血压。降压药选择复方利血平片。分析：药物选择不合理。痛风是由于体内嘌呤代谢障碍引起的疾病。许多降压药都会影响尿酸生成和排泄，引起尿酸升高，诱发和加重痛风和高尿酸血症。复方利血平为复方制剂，含有氢氯噻嗪。氢氯噻嗪可干扰肾小管排泄尿酸，引起高尿酸血症，有痛风史者可致痛风发作。

例七：患者骨性关节炎，给予布洛芬缓释胶囊抗炎镇痛。药师查房时了解到，患者有高血压病、糖尿病多年，平时一直服用阿司匹林肠溶片预防血栓。有研究表明，布洛芬与阿司匹林联合应用，会大大增加临床心血管事件的发生率，影响疾病治疗预后情况，分析其中的原因，主要是环氧酶-1（COX-1）为两种药品共同作用位点，从而相互之间产生不良影响，减弱阿司匹林在心血管保护方面的效果。因此，药师建议医师选择非甾体抗炎药时，需考虑有心脑血管风险的人群。建议选用萘普生，如需合用阿司匹林可加PPI保护胃肠粘膜[4]。

3 结 论

临床药师深入临床，对不合理用药实时干预，可防患于未然，减少不合理用药的发生。临床药师在加强自身业务素质的同时，要有很好的沟通技巧及能力，怀着谦虚学习的态度，明确自己在临床中是学习者、协助者、沟通者，抱着诚恳为患者服务的信念进入临床，更容易被医师、护士和患者所接受，充分发挥自己的作用。

[1] 郜俊同.注射用泮托拉唑钠与三种常用输液配伍稳定性观察[J].临床合理用药,2012,5(3):90-90

[2] 夏军龙.临床静脉滴注过程对注射用甲钴胺浓度的影响[J].中国药师,2013,16(11):1746-1747

[3] 王 晶.前列地尔两种给药途径对静脉炎发生率的影响[J].中国继续医学教育,2017,9(2):186-188

[4] 汪国生.非甾体抗炎药的再认识[J].中华临床医师杂志,2010,4(2):141-143

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ISSN.2095-8242.2017.055.10881.01

本文编辑：吴玲丽