急性重症胆囊炎的诊疗进展

王利军，张燕忠⋆

（1.山西医科大学，山西 太原 030000；2.山西医科大学附属人民医院，山西 太原 030000）

1 急性重症胆囊炎诊断标准

有文献将急性生理与慢性健康评分Ⅱ（Acute physiology and chronic health evaluation，APACHEⅡ）≥14定义为急性重症胆囊炎患者[1]。而Brooks认为美国麻醉医师学会（American society of anesthesiologists，ASA）≥Ⅲ级为急性重症胆囊炎患者[2]。急性重症胆囊炎的诊断成为临床上的难题。由日本卫生部、腹部急症医学协会、肝胆胰外科等协会组成的项目委员会，在阅读和分析大量文献和临床数据的基础上，2005年首次制定出关于急性胆囊炎的诊断标准及程度分级的指南。随后东京指南修订委员会于2006年、2012年进行了2次修订，2013版东京指南（Tokyoguideline2013，TGl3）是现在关于急性胆囊炎诊治的国际参考标准[3-4-5]。

然而，近年来部分学者认为TG13是在回顾性研究结果的基础上制定，科学强度不足[6]。2017年由ItaruEndo[7]等进行的一项由5329例患者组成的多中心回顾性研究表明，急性重症胆囊炎的治疗不仅与疾病程度分级有关，同时与患者的基本状况包括年龄、并发症、术前术后手术风险评估密切相关。故对于急性重症胆囊炎诊断标准而言，应该是在TG13急性胆囊炎诊断基础上，结合疾病严重程度分级、基本状况进行综合评估诊断。

1.1 TG13诊断和严重程度分级标准

1.1.1 影像学表现

腹部超声，CT，MRI发现：（1）胆囊壁增厚＞0.4 cm；（2）胆囊体积增大（长轴直径＞8 cm，短轴直径＞4 cm），其内可见结石，周围有渗出液，胆汁透声差，胆囊呈“双边征”。

1.1.2 症状、体征、全身反应

（1）右上腹压痛（可伴有右肩背部反射痛）、墨菲征阳性、右上腹包块、反跳痛及肌紧张；（2）发热：温度＞38℃；C反应蛋白＞30 mg/L，白细胞计数＞10×109/L。

1.1.3 严重程度分级标准

Ⅰ级：轻度，胆囊炎症改变轻；Ⅱ级：中度，满足以下任何一项：（1）升高的白细胞计数＞18×109/L；（2）右上腹可触及包块；（3）症持续时间＞72 h；（4）局部炎症改变严重（胆囊化脓、胆囊坏疽、胆源性腹膜炎、肝脓肿、气肿性胆囊炎）；Ⅲ级：重度，满足以下任何一项：循环功能障碍（血压低，需用多巴胺＞5 µg/（kg·min）维持，或用多巴酚丁胺维持）；神经功能障碍（意识水平下降）；呼吸功能障碍（氧合指数PaO2/FiO2＜300）；肾功能不全（少尿，尿量＜17 mL／h，肌酐＞2.0 mg/dL）；肝功能不全（INR＞1.5）；血液功能障碍（血小板＜10×109/L）。

1.1.4 基本状况的评估

基本状况包括年龄，并发症，术前APACHEⅡ评估。年龄和并发症可增加外科手术及麻醉风险，影响治疗方案的选择。此外，术前对患者基本情况进行客观的评分，识别出手术风险大，不易手术的的患者，以便降低术后并发症和病死率，通过术前的评分为患者选择更徍的治疗策略。

目前没有标准的评分系统应于急性重症胆囊炎术前术后手术风险评估，临床中常用的有1985年Knaus[8]等提出的共计12项指标的APACHEⅡ评分系统，它是一种较全面的评估预测系统，是目前临床中应用评估危重病人预后最广泛的评分系统。APACHEⅡ评分的高低与预后呈正相关，APACHEⅡ评分越高，病死率越高。

2 急性重症胆囊炎的治疗进展

TGl3[5]建议轻度胆囊炎首选早期腹腔镜胆囊切除术，中度胆囊炎在选择治疗手段上外科医生应考虑到胆囊切除术的难度，待急性炎症改善后择期胆囊切除术是第一治疗，如果最初的治疗无效，需要进行早期及时的胆囊穿刺引流。重度急性胆囊炎，除了最初必要的治疗之外，还需要适当的器官支持，应进行紧急及时的胆囊穿刺引流，待病情改善后行择期胆囊切除术。ItaruEndo[7]等认为重度急性胆囊炎患者，结合术前相关评分系统评估为急性重症胆囊炎患者，胆囊穿刺引流应作为首选治疗。

2.1 经皮经肝胆囊穿刺置管引流术（Percutaneoustrans hepatic gallblader drainage, PTGD）

Radder在1980年首次将PTGD用于治疗胆囊脓性积液患者。PTGD成为急性重症胆囊炎患者行择期手术的过渡桥梁。Melloul[9]等回顾性分析显示PTGD穿刺的成功率约100%。急性期症状缓解率达78%-100%，而术后并发症发生率为3%～13%，病死率为0%～11%。这些研究数据表明，急性重症胆囊炎患者采取PTGD治疗是安全，高效的。目前PTGD在临床中广泛使用，成为急性重症胆囊炎患者紧急替代治疗的方法。

PTGD序贯LC，可以提高治愈率，降低病死率至0.7%-2.0%[10]。但PTGD术后行LC的手术时机目前尚无统一标准。Paran等[11]研究显示PTGD术后6个星期至9个月行LC的患者开腹中转率为8%；In-GyuKim等[12]研究报道PTGD术后3周以上即有手术机会；故PTGD术后择期行LC的手术时机仍需进一步研究。

2.2 内镜超声引导下透壁胆囊引流术（Endoscopic ultrasound-guided transmuralgallbladder drainage，EUS-GBD）

随着内镜超声技术和材料学的不断创新发展，过去用于影像诊断的内镜超声技术逐渐过渡成为临床上的一种介入治疗手段，目前EUS在引导胆囊引流、腹腔积液引流、胰腺周围积液引流得到了推广使用[13]。EUS-GBD是在超声内镜引导下，定位胆囊，经过胃窦部幽门前区或十二指肠球部，穿刺针穿刺胆囊，置入导丝引导置入全覆膜金属支架进行胆囊引流的技术。目前有文献报道[14]153例急性重症胆囊炎患者行EUSGBD治疗，急性期症状缓解率为99.34%，术后并发症发生率为8%，该研究说明EUS-GBD对于急性重症胆囊炎患者而言，是安全、高效的一种治疗手段。但目前关于EUS-GBD的文献报道较少，仅有个别病例报道，对其远期安全性、有效性及相关并发症情况缺乏科学证据，但其为急性重症胆囊炎患者提供了一种新的治疗手段。

2.3 内镜下经鼻胆囊置管引流术（Endoscopicnaso gallbladder drainage,ENGBD）

随着内镜技术的不断发展及内镜逆行胰胆管造影技术（Endoscopicretrogradecholangiopancreatography，ERCP）在临床中的普遍使用，ENGBD被用于治疗急性重症胆囊炎患者。内镜下经鼻胆囊置管引流是以ERCP技术为基础，将引流管经鼻腔留置至胆囊内，引流淤积的胆汁，降低胆囊内张力，迅速缓解急性期症状，使急性重症胆囊炎患者得到有效的治疗，为择期手术切除胆囊提供机会。老年急性重症胆囊炎患者合并有胆总管结石发生率约3%-14.7%[15]，而胆总管结石的发生可能加速病情的变化，故在引流时可先用取石球囊或网篮行胆总管结石取石术，及时解除梗阻。ENGBD支架在术中可以对Calot三角区胆囊管有指引作用，可以减少术中胆道损伤的发生[16]。但因其技术含量高，操作难度大，在临床上未得到广泛应用。

3 结 论

PTGD因其操作简单，安全有效在临床上得到了广泛推广。然而，对于合并有肝脏及胆囊癌变，凝血功能障碍、腹水的急性重症胆囊炎患者，成为PTGD禁忌症[17]，ENGBD的发展弥补了PTGD的不足，但ENGBD技术复杂未得到广泛推广，EUS-GBD作为一种新开展的技术，正在被临床实践。随着医学治疗设备和技术的不断更新和发展，希望有更多的治疗方法被应用于急性重症胆囊炎的治疗。

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