1例合并肥厚型心肌病患者whipple手术的麻醉处理及体会

陆福鼎 陈美贤 杨勇志 叶西就

·病例报道·

1例合并肥厚型心肌病患者whipple手术的麻醉处理及体会

陆福鼎 陈美贤 杨勇志 叶西就*

肥厚型心肌病（hypertrophic cardiomyopathy，HCM）是一种病因未明的常染色体遗传病，以心肌非对称性肥厚、左室充盈受阻及舒张期顺应性下降等为基本病征［1］。由于其特殊的病理生理改变，使此类患者围术期脏器功能衰竭的风险显著增加，对麻醉管理提出较大挑战［2］。我们成功处理了1例术前伴发肥厚型非梗阻性心肌病、行“胰十二指肠切除+肝部分切除术”的中年患者，根据对此病例的麻醉处理体会，参考相关文献资料，总结了此类患者在实际麻醉中妥当的处理措施及应对策略，现报道如下。

1 病历资料

患者54岁男性，体重55 kg，主因“上腹部胀痛1月余”入院，术前诊断为“①十二指肠球降交界处腺癌肝多发转移；②胆囊结石；③胃体粘膜下肿物；④乙状结肠腺瘤；⑤肝脏多发性囊肿；⑥冠心病？⑦直结肠癌术后”，拟行“胰十二指肠切除+肝部分切除术”。既往30余年前诊断为“肥厚性心肌病”，偶有心慌；25年前行直肠癌手术，5年前行结肠癌手术，余无特殊。入院查体：腹部轻度压痛，心尖搏动增强，律欠齐，各瓣膜区未及明显病理性杂音。心电图示：频发房性早搏，偶发室性早搏，左心室肥大，ST⁃T改变。心脏彩超示：左房增大，左室内径相对偏小，室间隔明显增厚，EF67%，考虑肥厚型心肌病（非梗阻型），左室舒张功能减退，二尖瓣、三尖瓣轻度返流；心功能Ⅱ级～Ⅲ级。

麻醉前常规予鲁米纳0.1 g+阿托品0.5mg肌注，入室后监测ECG、SpO2、BP、尿量等，血压140/ 78mmHg，脉搏95次/分。诱导前先行左侧桡动脉穿刺监测ABP。麻醉诱导依次给予利多卡因20 mg、芬太尼0.2mg、顺式阿曲库胺10mg和丙泊酚100mg，顺利行气管内插管。然后在B超引导下行右颈内静脉穿刺置管并监测CVP。麻醉维持用2%～3%七氟烷（1.0MAC）吸入，连续输注瑞芬太尼0.04～0.2μg·kg⁃1·min⁃1，顺式阿曲库胺5 mg/h间断维持，艾贝宁20μg泵注，手术开始前予特耐40mg、吉欧亭0.25mg静推。术中妥善调节麻醉深度，根据心率、血压等生命体征变化相应予去氧肾上腺素、艾司洛尔、利多卡因等药物综合调控，维持MAP在65～100 mmHg左右，心率60～100次/分，并根据血气分析结果即时输血、补钙等，维持供血供氧和水电解质酸碱平衡。

手术时间持续5 h，术中输液：晶体液1500mL，万汶1000mL，佳乐施500mL，新鲜血浆400mL，红细胞2 U。术毕予患者自控静脉镇痛泵：芬太尼1mg+欣贝20mg/100mL。患者苏醒迅速而完全，拔管后安然送回病房。

2 讨论

肥厚型心肌病（HCM）的成人患病率是0.02%～0.23%（也有文献报道其公众流行发病率为0.2%）。儿童的确切发病率未知，但基于人口的研究发现其每年发病率是0.3～0.5/100 000［3］。HCM在各种族人群中的发病率相似，由于其心室充盈受阻及舒张功能异常，容易发生心肌缺血及肺/体循环淤血，严重时可引发心衰和猝死［4，5］。当合并HCM的病人在行非心脏手术时，麻醉状态使得其原有生理代偿机制被打破，无论心率过快或过慢、血压过高或过低都会对肥心病病人造成不利影响，特别是出现房早、室早或传导阻滞等心律失常时，会导致全身重要器官缺血缺氧，造成不可逆损伤［6，7］。因此，整个围术期间血流动力学均须维持平稳并控制在合理水平。一般而言，为了便于管理、此类病人建议选用全身麻醉。因为椎管内麻醉使腹腔血管床容量加大，心脏前、后负荷降低，可加重左室流出道梗阻；全身麻醉则宜选择对循环影响轻微的药物，诱导前应减轻病人紧张和焦虑，麻醉期间须维持心室充盈压高于正常范围，避免使用正性肌力药，应选用对心肌抑制较轻的药物，并尽量维持正常的全身血管阻力［8］。

本例中我们在诱导前先行桡动脉穿刺，便于实时监测和应对，这对麻醉管理非常重要！然后在维持麻醉深度的同时，我们根据术中情况进行合理调控。在心率过快时，我们排除其他原因后选用了艾司洛尔，10μg·kg⁃1·min⁃1低剂量泵入，心率维持在60～70次/分。作为超短效的β1⁃受体阻滞剂，艾司洛尔能降低心率和心肌氧耗，可控性强，相较于美托洛尔更具优势。而当出现室上性或室性心律失常时，我们即予以利多卡因进行逆转；当血压偏低时，我们适当加快补液后予以2 μg/mL的去氧肾上腺素低剂量泵入处理。与肾上腺素等强力激动药相比，去氧肾上腺素不增加心肌收缩力及心率，在升压同时也使冠脉血流增加，对肥心病病人较为有利。本例病人术中未出现明显的血压升高，MAP维持在65～100mmHg左右。但须注意，此类病人如出现需要处理的高血压，则切记不可选择硝酸甘油，因为硝酸甘油能扩张静脉血管、使血液潴留在外周，也扩张动脉使外周阻力降低，导致心脏前后负荷均明显减低，加重梗阻，属于用药禁忌［9］。

总之，肥心病病人的血流动力学极易发生变化，麻醉风险和难度很高［10］。因此，术前充分的评估准备、术中严密的监测和及时应对就显得非常重要。我们的经验是：①详细了解病人的病史资料，评估其全身状态及对麻醉手术的耐受能力，并对围手术期可能出现的情况进行预判；②首选全身麻醉，便于管理；进行动静脉穿刺，完善ABP、CVP、BIS等监测，实时调控；③麻醉原则可简述为“增、降、稳、纠、静”：“增”即维持较高前后负荷，避免使用硝酸甘油等血管扩张剂；“降”即控制过快心率、必要时使用β受体阻滞剂；“稳”即维持血流动力学平稳，避免增强心肌收缩力等因素；“纠”即纠正心律失常，可使用利多卡因、胺碘酮等；“静”即充分镇静，尤其在麻醉前和苏醒后，避免病人紧张和烦躁；此外还应给予充分镇痛，抑制伤害应激，并结合血气分析结果全面评估，通过“平衡麻醉”的方法达到“麻醉平衡”的状态，维持水电解质酸碱平衡和内环境相对稳定，防预围术期不良事件的发生［11］。

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10.3969/j.issn.1009⁃976X.2017.03.032

2017-03-01）

510287广州中山大学孙逸仙纪念医院麻醉科

叶西就，Email:mzkyxj@163.com