腹腔镜下疝内容物复位加疝环充填式无张力疝修补术治疗成人腹股沟嵌顿疝的临床应用

任宝军 陈小伍* 朱达坚 剧永乐 冯家立 陆光生 耿岩 欧阳满照

腹腔镜下疝内容物复位加疝环充填式无张力疝修补术治疗成人腹股沟嵌顿疝的临床应用

任宝军1陈小伍1*朱达坚2剧永乐1冯家立1陆光生1耿岩1欧阳满照1

目的探讨腹腔镜下疝内容物复位加疝环充填式无张力疝修补术治疗成人腹股沟嵌顿疝的可行性及临床价值。方法回顾性分析我院2012年6月至2016年6月应用腹腔镜下疝内容物复位加疝环充填式无张力疝修补术治疗46例嵌顿性腹股沟疝患者的临床资料。结果全麻后有11例疝内容物自行回纳，腹腔镜下探查疝内容物均为小肠，其中1例小肠坏死，行部分小肠切除术。余35例患者成功行腹腔镜下疝内容物复位，其中2例大网膜坏死行部分大网膜切除术。所有患者腹腔渗出液WBC为1.32×109/L～78.81×109/L，平均（25.34±11.03）×109/L，疝囊周围渗液WBC为0.18×109/L～2.31×109/L，平均（0.42±0.28）×109/L。所有患者疝囊外周渗液涂片未找到脓细胞。术中腹腔镜探查发现合并对侧隐匿疝（斜疝）5例，予行疝环缝扎术，脂肪肝7例，肝囊肿14例，空肠憩室1例。全部病例顺利行疝环充填式无张力疝修补术。手术时间75～110min，平均87.4min。住院时间5～7 d，平均6.7 d。术后肠功能恢复时间15～36 h，平均20.4 h。术后5例出现血清肿、3例出现暂时性神经感觉异常。1例出现腹股沟区伤口脂肪液化坏死，加强伤口消毒、换药后伤口逐渐愈合。余病例无并发症。随访时间4个月至40个月，平均22.8个月，无术后疝复发。结论腹腔镜下疝内容物复位加疝环充填式无张力疝修补术治疗腹股沟嵌顿疝具有探查全面、及时复位、一期修补的优点，安全可行。

腹腔镜；腹股沟嵌顿疝；疝环充填式无张力疝修补术

随着腹腔镜技术的普及及发展，腹腔镜腹股沟疝修补术（laparoscopic inguinal hernia repair，LIHR）已成为腹股沟疝治疗的主流术式。但传统LIHR术式多用于非嵌顿性疝，将其应用于急性腹股沟嵌顿疝的复位与修补仍处于探索阶段。我院自2012年6月至2016年6月为46例嵌顿性腹股沟疝患者行腹腔镜探查术，并行一期疝环充填式无张力疝修补术，疗效满意，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组46例患者，男43例，女3例。年龄27～82岁，平均56.5岁。斜疝44例，直疝2例，双侧斜疝、一侧嵌顿7例，一侧直疝、另侧斜疝嵌顿1例。疝嵌顿时间4～12 h，平均7.4 h。嵌顿内容物：小肠37例，网膜8例，乙状结肠1例。临床表现为腹股沟区肿物突发增大伴疼痛，伴腹胀、腹痛5例，并下腹部压痛、反跳痛3例。合并糖尿病3例，高血压病10例，前列腺增生22例。

1.2 手术方法

患者均采取气管插管静吸复合全麻。取水平仰卧位，双臂固定于身体两侧。麻醉成功后留置导尿管，常规消毒铺巾。

腹腔镜探查及疝内容物的处理：取脐上约5mm处做一10mm弧形切口，穿入气腹针，人工气腹，压力维持在12～14 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。穿刺置入10mm Trocar，进境探查，在两侧下腹部避开腹股沟区及腹壁下血管分别做一5mm纵切口，置入5mm Trocar。用微创手术器械如无损伤肠钳、鸭嘴钳探查嵌顿疝位置、疝类型，若全麻时嵌顿疝即复位的患者，予行腹腔内探查，寻找已复位的疝内容物，明确嵌顿器官组织的血运情况。若仍未复位的嵌顿疝患者，用微创器械向腹腔内牵拉疝内容物，同时腹腔外手辅助向腹腔内推送疝囊，行腹腔镜下疝内容物复位，并仔细探查疝内容物如肠管、大网膜及附近器官组织血运情况，若一时难以判定组织器官的活性，可腹腔内注入温热生理盐水浸泡疝内容物20min后再确定活性，吸净腹腔内或疝囊内积液，温蒸馏水冲洗腹腔、疝囊。同时探查腹腔内有无其他器质性病变。如有大网膜坏死、肠坏死，在腹腔镜下用超声刀切除坏死大网膜，用切割闭合器行腔镜下肠管切除及吻合，血管夹结扎止血，置入标本袋，待行疝环充填式无张力疝修补术时切开疝囊，取出标本。

疝环充填式无张力疝修补术：取腹股沟区斜切口，逐层切开皮肤、皮下组织、腹外斜肌腱膜，游离疝囊至内环口，取腹腔积液（腔镜探查时）及疝囊外周渗液送急诊腹水常规检验WBC及涂片找脓细胞，距离疝囊颈部约2～3 cm处横断疝囊，缝闭近端疝囊，重建疝囊底部，将巴德疝环充填补片（BARD Mesh PERFIXTM Plug）的网塞固定于疝囊底，并完整地塞入内环口，网塞边缘缝合固定于腹横筋膜。在精索后方置入平片，补片的上端跨越覆盖内环口，下端覆盖耻骨结节平台，两侧分别与联合腱及腹股沟韧带缝合固定。缝合腹壁各层。术后腹股沟区沙袋压迫6 h，抬高阴囊。高龄、糖尿病、嵌顿内容物坏死的病例术前、术后预防性应用抗生素。

2 结果

全麻后有11例疝内容物自行回纳，腹腔镜下探查疝内容物均为小肠，其中1例小肠坏死，行部分小肠切除术。余35例患者成功行腹腔镜下疝内容物复位，其中2例大网膜坏死行部分大网膜切除术。所有患者腹腔渗出液WBC为（1.32～78.81）× 109/L，平均（25.34±11.03）×109/L，疝囊周渗液WBC为（0.18～2.31）×109/L，平均（0.42±0.28）×109/L。所有患者疝囊外周渗液涂片未找到脓细胞。术中腹腔镜探查发现合并对侧隐匿疝（斜疝）5例，予行疝环缝扎术，脂肪肝7例，肝囊肿14例，空肠憩室1例。全部病例顺利行疝环充填式无张力疝修补术。手术时间75～110min，平均87.4min。住院时间5～7 d，平均6.7 d。术后肠功能恢复时间15～36 h，平均20.4 h。术后5例出现血清肿、3例出现暂时性神经感觉异常。1例出现腹股沟区伤口脂肪液化坏死，加强伤口消毒、换药后伤口逐渐愈合。余病例无并发症。随访时间4个月至40个月，平均22.8个月，无术后疝复发。

3 讨论

传统的理念认为，腹股沟嵌顿疝的急诊手术一般先行疝囊高位结扎术，不主张一期行无张力疝修补术［1］。随着对腹股沟区腹膜前腹壁解剖层次的深入研究，以及腹腔镜器械、微创操作技术及疝修补材料在疝外科的开展和成熟运用，尽管对嵌顿疝急诊手术是否使用补片仍有争议，但腹股沟嵌顿疝急诊手术一期行无张力疝修补术的适应症逐渐放宽，并强调对有污染可能的手术不推荐使用机体无法吸收的补片进行修补［2］。开放无张力疝修补术较早地被应用于治疗腹股沟嵌顿疝，常用方法为Lichtenstein手术及疝环充填式无张力修补术［3，4］，在非绞窄性腹股沟疝的治疗中取得了与择期疝手术相同的效果。但在绞窄性腹股沟嵌顿疝中仍时有切口感染、补片感染的风险［5］。腹腔镜腹股沟疝修补术（LIHR）应用于急性腹股沟嵌顿疝的复位与一期修补的报道也逐渐增多，其术式主要包括经腹腹膜前补片植入术（transabdominal preperitoneal herniorrhaphy，TAPP）［6，7］和腹腔镜全腹膜外疝修补术（totalextraperitonealherniorrhaphy，TEP）［8，9］。与传统开放手术相比，腹腔镜下经腹腔探查能够全面观察腹腔内情况，尤其在麻醉后嵌顿疝自行复位及逆行性嵌顿疝的病例中，更需要大范围地探查腹腔内脏器以排除有可能遗漏的坏死肠管及组织。此外腹腔镜手术具有创伤小、疼痛轻、恢复快、住院时间短、复发率低等优势。

但腹腔镜下一期疝修补手术的适应症均较严格，对于术前嵌顿时间过长，局部压痛明显，腹胀，全腹压痛、反跳痛及腹膜炎明显的病例行腹腔镜手术的难度大，可能导致手术失败，被迫中转开放手术。如Siow等［10］应用TAPP方法治疗20例腹股沟嵌顿疝，其中6例需加做阴囊切口行嵌顿疝复位或嵌顿内容物切除后再行TAPP手术。由此可见，一期行无张力疝修补术的技术是成熟的，手术成功的关键是避免伤口感染、补片感染的发生。Kurt N等认为嵌顿疝手术切口感染与是否行肠切除有关，与修补方式无关，无张力疝修补术用于不行肠切除的嵌顿疝是安全的［11］。因此，伤口感染与是否行肠切除、是否有细菌污染、是否保持腹膜的完整性有关。开放无张力疝修补术及TAPP术时直接破坏了腹膜的完整性，TEP虽是在腹膜外操作，但由于嵌顿疝内容物及疝囊炎症、水肿，组织松脆，腔镜下的分离操作过程中不可避免的会引起腹膜破裂，并且多数情况下由于仍有疝内容物嵌顿在疝囊内，需切开疝囊或周围腹膜以观察疝内容物血运情况及回纳疝内容物，这些均使得腹膜内外环境相通，使可能存在的腹腔内炎症、感染播散到腹膜外，增加了腹膜外区域感染、补片感染的几率。

我们综合开放及腹腔镜无张力疝修补术的优缺点，应用腹腔镜下疝内容物复位加疝环充填式无张力疝修补术治疗成人腹股沟嵌顿疝46例，手术顺利，取得了满意疗效。全麻后有11例疝内容物自行回纳，腹腔镜下探查疝内容物均为小肠，1例小肠坏死，行部分小肠切除术。余35例患者成功行腹腔镜下疝内容物复位，其中2例大网膜坏死行部分大网膜切除术。对于疝内容物自行回纳的病例，1例为已坏死的小肠，若是传统开放手术由于切口小，腹腔暴露范围小，可能遗漏此病变，导致术后发热、腹腔感染甚至全身感染二次手术。但腹腔镜探查视野开阔，极易发现嵌顿、卡压的病变组织，完全避免了漏诊的可能。曾冬竹等［12］应用TAPP治疗腹股沟嵌顿疝41例，发现麻醉后7例嵌顿疝自动复位，余34例在腹腔镜下松解狭窄环，回纳嵌顿肠管。我们的病例中发现对侧隐匿疝（斜疝）5例，予行疝环缝扎术，并发现合并脂肪肝7例，肝囊肿14例。隐匿疝是指术前体格检查不能发现的腹膜向外突出，治疗以疝环缝扎术及无张力疝修补术为主［13］。Rath A等［14］应用TEP治疗305例腹股沟疝病人时，发现11例隐匿性疝，予同时行无张力疝修补术，效果良好。腹腔镜探查除了能发现隐匿疝并同时处理外，还可以探查腹腔有无其他器质性病变，如我们发现部分病人合并有脂肪肝、肝囊肿、小肠憩室等。全部病例顺利行疝环充填式无张力疝修补术，手术时间75～110min，平均87.4min。腹腔镜下回纳疝内容物后，彻底清洗腹腔及疝囊内渗出液，无绞窄疝病例完整游离或横断疝囊，有绞窄疝者，游离疝囊后切开疝囊底部，保护切口，经疝环口拖出装有坏死组织的标本袋，再重建疝囊底部，电刀烧灼疝囊残端、消毒。因此，开放疝环充填式无张力修补术充分保证了剥离疝囊时腹膜的完整性，确保了腹腔内外环境不相接触，腹腔内炎症、渗出不会播散到腹膜前间隙。清洗疝囊周围渗出液，并结合疝囊周围渗液送检结果脓细胞阴性的予放置疝环充填补片，脓细胞阳性的不建议放置补片，予行传统Bassini手术。本组病例中发现即使有小肠及大网膜嵌顿坏死，疝囊外周渗液中也无脓细胞，放置补片是安全的，无补片感染、伤口感染等并发症。因此，腹腔镜下探查、疝内容物回纳、疝囊冲洗及开放修补时保持腹膜相对完整性、确保腹腔内外环境不相接触、疝囊周围渗液脓细胞阴性等手术操作及处理原则无疑可以拓宽嵌顿疝一期无张力修补的适应症。本组术后5例出现血清肿，3例出现暂时性神经感觉异常。1例出现腹股沟区伤口脂肪液化坏死，加强伤口消毒、换药后伤口逐渐愈合。血清肿、暂时性神经感觉异常为腹股沟疝手术常见并发症，可自行消退或经消炎消肿、注射器抽吸积液等处理症状可缓解［15］。1例腹股沟区伤口脂肪液化坏死病例考虑与肥胖、糖尿病有关。余病例无并发症。随访时间4个月至40个月，无术后复发。

综上所述，腹腔镜下行腹腔探查及疝内容物复位，开放行疝环充填式无张力疝修补术有如下优点：①腹腔镜下全面探查，尤其是在麻醉过程中嵌顿疝自动复位及逆行性嵌顿疝患者，可避免遗漏可能存在的坏死组织器官；②及时复位疝内容物，及早恢复嵌顿组织器官的血供，避免腹腔内外炎症进一步扩散、加重；③能够发现可能存在的隐匿疝并同时治疗，明确腹腔内有无其他病变，为患者的预防保健提供依据；④保证腹股沟区腹膜相对完整，限制腹腔内炎症向腹膜前间隙播散，为一期无张力疝修补提供有利条件，降低了术后伤口感染、补片感染等并发症的概率，拓宽了适应症，避免了患者二期手术的痛苦和经济负担。

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Clinical application of laparoscopic reduction and plug-mesh tension-free hernia repair in treatment of adult incarcerated inguinal hernia

RENBaojun1，CHENXiaowu1，ZHUDajian2，JUYongle1，FENG Jiali1，LU Guangsheng1，GENG Yan1，OUYANGManzhao1.
1Department of Gastroenterology，Pancreatic and Hernia Surgery，The First People′sHospital of Shunde，Southern Medical University，Shunde 528300，China；2Department of Gastroenterology，Anorectal and Hernia Surgery，Maternal and Child Health Hospital of Shunde，Shunde，Guangdong 528300，China.Corresponding author:CHEN Xiaowu, drchenxiaowu123@163.com

ObjectiveTo investigate the feasibility and clinical value of laparoscopic reduction and plug-mesh tension-free hernia repair in treatment of adult incarcerated inguinal hernia.MethodsThe clinical data of 46 patients with adult incarcerated inguinal hernia，who underwent laparoscopic reduction and plug-mesh tension-free hernia repair between June 2012 and June 2016，were analyzed retrospectively.ResultsSpontaneous reduction was occurred during the procedure of generalanaesthesia in 11 patients and incarcerated small bowelswere detected during laparoscopic examination.Strangulated small bowels were found in one patient who underwent enterectomy.The incarcerated tissues were reduced laparoscopically in the other 35 patients and strangulated omentum was found in two patients. The blood white cell countof peritoneal effusion ranged from 1.32×109/L to 78.81×109/L，（mean，25.34± 11.03×109/L），while the countof extrasac effusion were from 0.18×109/L to 2.31×109/L，（mean，0.42±0.28 ×109/L）. The pus cells were not found in effusion of hernia sac. An incident finding of contralateral occult indirect hernia was also noted during laparoscopic exploration in 5 cases who underwent ligation of hernia ring，and fatty liver in seven cases，hepatic cyst in 14 cases，diverticulum of jejunum in one case，respectively. All patients underwent plug - mesh tension - free hernia repair successfully. The operation time ranged from 75 minutes to 110 minutes with a mean of 87.4 minutes. The hospital stay was 5 to 7 days with a mean of 6.7 days. The function of the bowel recovered in 15～36 hours with a mean of 20.4 hours. The postoperative seroma was found in 5 patients，transient paresthesia in 3 patients，and fat liquefaction of incisions in 1 patient who was cured by strengthening the wound disinfection. There were no complications in other patients. The follow-up periods arranged from 4 months to 36 months（mean，22.8 months）. All of the patients had no recurrent hernias. Conclusion The procedure of laparoscopic reduction and plug-mesh tension-free hernia repair in treatment of adult incarcerated inguinal hernia has the advantage of complete exploration，timely reduction，spontaneous repair，safety and feasibility.

laparoscopy；incarcerated inguinal hernia；plug-mesh tension-free hernia repair

R656.2+1

10.3969/j.issn.1009-976X.2017.01.012

2016-10-27）

广东省佛山市医学类科技攻关项目（201208242）

1528300广东佛山南方医科大学附属顺德第一人民医院胃肠胰疝外科；2528300广东佛山顺德区妇幼保健院胃肠肛肠疝外科

*通讯作者：陈小伍，E-mail：drchenxiaowu123@163.com