乳腺结核合并淋巴结核一例

金春梅 周林彬 唐培志

·短篇报道·

乳腺结核合并淋巴结核一例

金春梅 周林彬 唐培志

结核 ; 乳腺结核； 淋巴结核

患者 女，51 岁。左乳增大4个月余。4个月余前左乳逐渐增大，无局部红肿热痛，无咳嗽、咳痰，无发热、盗汗、乏力，无咳血，无胸闷气短。体格检查：左乳较右乳明显增大，乳头轻度内陷，左乳皮肤明显增厚，皮肤发红，皮温稍升高，局部皮肤水肿，橘皮样外观，未触及明显肿块。全身可触及多发肿大淋巴结，质韧，边界清，活动尚可。既往无特殊病史。乳腺彩超检查提示左乳形态增大，皮肤增厚、水肿，乳腺中心区后方可见36 mm×25 mm×15 mm不匀质回声区，形态欠规则，边界欠清，其内未见明显钙化及液化区。浅表淋巴结彩超检查提示颈部、锁骨上、双侧腋窝及双侧腹股沟区可见肿大淋巴结，部分淋巴结皮随质欠清，门部消失，比例失调。腹腔彩超检查可见多发肿大淋巴结。胸部CT检查可见纵隔多发肿大淋巴结。钼靶检查可见左侧乳腺实质密度增高，密度不均匀，皮肤增厚，皮下脂肪层结构紊乱。胸片(-)。手术所见：左乳未触及明显肿块，乳腺组织水肿明显，取彩超所示位置乳腺组织活检，并取颈部左侧淋巴结活检及左腋窝淋巴结活检。HE染色： 左乳乳腺组织脉管周围可见淋巴细胞浸润；颈部左侧淋巴结肉芽肿性炎并多发大片干酪样坏死及多核巨噬细胞反应，抗酸染色找到个别阳性杆菌。左腋窝淋巴结肉芽肿性炎，大片干酪样坏死。相关科室会诊后行诊断性抗结核治疗，5天后左乳较前稍缩小，考虑乳腺结核诊断成立。半年后回访左乳较前明显缩小，皮肤发红消退。

讨论 乳腺结核(tuberculous mastitis,TM)是由结核分枝杆菌 (M.tuberculosis,MTB)引起的乳腺慢性特异性感染，常发生于年轻、哺乳期或经产妇人群中，在全球范围内发病率低。随着HIV感染人群的增加，TM发病率上升，其发病率低，临床上缺乏特异性，容易造成误诊，其误诊率高达57.0%～80.0%[1]。

TM最常见的感染途径为经乳头及乳房切口直接感染、血行传播、淋巴途径传播、邻近组织感染扩散，其中以淋巴途径传播最多见。一般认为，TM通过纵隔、腋窝、颈部区域的淋巴结逆行播散[2]，从同侧腋窝淋巴结逆行播散高达50.0%～75.0%[3]。本病例肺部无原发灶，无潮热、盗汗、消瘦等临床表现，颈部及腋窝淋巴结活检示淋巴结核，考虑为淋巴结核通过淋巴途径转移至乳腺，导致乳腺水肿、皮肤增厚。

TM病史长，病情反复，伴有全身结核中毒症状者仅占11.2%[4]，最重要的临床表现是边界不清、单个、单侧乳腺坚硬肿块，多位于乳腺中央或外上限[5]，多发肿块和双侧受累很少见，发生率<3.0%[3]。乳腺肿块通常为无痛性，可同时合并乳头溢液、窦道形成、同侧腋窝淋巴结肿大等症状。当原发性乳腺结核表现为单发质硬肿块、伴腋窝淋巴结转移时与乳腺癌难以区别。本例患者乳腺皮肤增厚、水肿，橘皮样改变与乳腺癌淋巴管浸润形成的皮肤水肿橘皮样外观难以鉴别，病理切片可鉴别，注意乳腺结核并乳腺癌的特殊病例。全身淋巴结肿大注意与淋巴瘤相鉴别。

TM无论是原发性还是继发性，无论是只有单纯乳腺结核局部表现，还是有其他部位结核表现，均属于全身性疾病。因此，单纯手术治疗或仅药物治疗一般均不能达到理想治疗效果，应采取以手术为主的综合治疗[6]。术前诊断明确者，如伴有全身症状则先抗结核治疗2周以上，待控制病情后行手术治疗，如为溃疡性乳腺结核，术前常规行3周左右的抗结核治疗再手术切除病灶，然后继续抗结核治疗6～12个月，术中或术后才明确诊断者，术后应该加强抗结核治疗，静脉用药1周后口服抗结核药6～12个月[7]。

TM在临床上很少见，即使在肺结核高发的国家也少见[8]，术前常与乳腺炎、乳腺癌及乳房良性肿块难以区分。应注重询问病史及传染病接触史，当病程长，病情反复要想到本病的可能，病检及找到结核杆菌可确诊。

[1] 周喜朝.乳腺结核15例报告[J].临床外科杂志, 2007, 15(8):572.

[2] Sen M,Gorpelioglu C,Bozer M.Isolated primary breast tuberculosis:report of three cases and review of the literature[J].Clinics (SaoPaulo),2009,64(6):607-610.

[3] Baharoon S.Tuberculosis of the breast[J].Ann Thorac Med,2008,3(3):110-114.

[4] 刘长春,公丽彤.乳腺结核的诊治探讨：附89例报告[J].中国普通外科杂志, 2007, 16(11):1096-1098.

[5] Jalali U, Rasul S, Khan A, et al.Tuberculous mastitis[J].J Coll Phy-sicians Surg Pak, 2005, 15(4):234-237.

[6] 何建军.乳腺结核文献综合分析 [J].中国医疗前沿,2009，23(4):13-14.

[7] 赵凯，蔡青山，赵茜，等.乳腺结核的外科治疗(附16例)[J].中国中西医结合外科杂志,2012,18(4):392-393.

[8] Sabageh D,Amao EA,Ayo-Aderibigbe AA.Tuberculous mastitis simulating carcinoma of the breast in a young Nigerian woman: a case report[J].Pan Afr Med J,2015,21:125.

(本文编辑:杨泽平)

10.3969/j.issn.1005-6483.2017.04.027

416000 湖南省湘西州人民医院乳腺外科

2016-10-27)