弹力线套扎吻合器与胶圈套扎吻合器治疗痔病患者的对比研究

张玉波 龚海峰 薛春凯 郝治 李然 赵伟宝 刘欢 王浩 赵乐

·论著·

弹力线套扎吻合器与胶圈套扎吻合器治疗痔病患者的对比研究

张玉波 龚海峰 薛春凯 郝治 李然 赵伟宝 刘欢 王浩 赵乐

目的 比较弹力线套扎吻合器(RPH-4)与胶圈吻合器(RPH)治疗痔病的临床疗效，评价RPH-4的临床价值。方法 痔病患者300例，根据手术方法分为两组：RPH-4组147例，采用RPH-4治疗。RPH组153例，采用RPH治疗。观察两种术式的痊愈率和术后并发症发生率。结果 RPH-4组和RPH组痊愈率分别为96.60%和91.50%，两组比较差异有统计学意义(P>0.05)。RPH-4组术后肛门坠胀感56例(38.10%)，RPH组110例(71.90%)，RPH-4组肛门疼痛感62例(42.18%)，RPH组105例(68.63%)，RPH-4组无术后大出血，RPH组4例(68.63%)，两组比较差异有统计学意义(P<0.05)。两组患者均未出现肛门狭窄、失禁及肛周感染。结论 RPH-4相对于RPH有相同的治疗效果，但RPH-4可以明显较少术后疼痛、坠胀感、大出血等并发症的发生。

痔病； 弹力线套扎器； 胶圈吻合器

痔病常表现为便血、疼痛和血栓形成等，患者生活质量下降[1]。微创观念和微创外科技术是当今外科的主流，贯穿在对外科治疗的全过程[2]。痔疮吻合器自动套扎法已广泛运用于临床，其套扎器械和套扎方法也在不断改进。自2014年1月，我院采用弹力线套扎吻合器(RPH-4)治疗痔病，取得较好的临床疗效，相对于传统胶圈吻合器(RPH)有较大优势。

对象与方法

一、对象

2014年1月～2016年4月，我院普外科行首次手术治疗的痔病患者300例，根据手术方式分为RPH-4组和RPH组。RPH-4组147例，年龄24～93岁，平均年龄60岁，男73例，女74例，病程平均5.3年，轻度痔病5例，中度痔病105，重度痔病37例；RPH组153例，年龄22～86岁，平均年龄61岁，男75例，女78例，病程平均4.9年，轻度痔病5例，中度痔病105，重度痔病40例。两组患者性别、年龄、病程，病情程度比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。两组病例均以混合痔为主，其中RPH-4组混合痔138例，内痔6例，外痔3例；RPH组混合痔141例，内痔8例，外痔4例。两组患者均出现不同程度的便后滴血或便纸带血、痔块脱出及肛门潮湿瘙痒等临床表现。术前常规检查如血常规、血凝、生化常规、心电图等，术前肠道准备。 诊断及纳入标准：参照国家中医管理局制订的“中医肛肠科病症诊断疗效标准”诊断[3]，全部患者经肛门镜检查及直肠指诊确诊，术前查血常规、生化等均无明显异常，无手术禁忌证。

二、方法

1.治疗方法：治疗前全部患者均签署知情同意书，常规清洁灌肠。患者取截石位或左侧卧位，肛门术野皮肤常规消毒，取1%利多卡因10 ml局部浸润麻醉。(1)RPH-4组：麻醉满意后开始手术，肛门镜的外缘涂抹石蜡油，插入肛门，旋转肛门镜，显露齿状线和痔块，应用连发式弹力线痔疮套扎器在痔核基底部做套扎，术中当外源负压抽吸系统将目标组织吸入发射头内，吸引器负压值达到0.08 MP以上，抽紧弹力线，释放负压吸引，退出套扎器。多个内痔重复上述步骤。(2)RPH组：肛门镜下重新消毒，首先将自动痔疮套扎器的枪管对准痔核上方(或齿线上)约 1.5 cm处较突出的直肠黏膜，按下负压吸引开关，轻轻晃动枪身，使组织充分吸入，当负压达到或超过0.08～0.1 MPa时，转动棘轮360°将胶圏推入并套扎在吸进抢管组织的基底部后，打开负压开关，松开套扎组织，拔出枪管后第一次套扎完毕，其他部位同法操作。

2.比较指标：术后规律随访，定期门诊复诊。观察两组治愈率及并发症情况。

三、统计学方法

应用SAS 9.4软件对数据进行统计学处理，计数资料以例(%)表示，行χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。

结 果

全部病例均一次性完成手术 。手术时间20～50分钟，平均35分钟，套扎数量1～6处，平均3处。术后住院时间3～7天，平均4.5天。术后全部病例均获随访3～9个月。疗效判断标准按中医肛肠科病症诊断疗效标准[3]。RPH-4组痊愈率为96.60%，RPH组为91.50%，两组比较，差异无统计学意义(P>0.05)；RPH-4组总有效率为100%，RPH组100%，两组比较差异无统计学意义(P>0.05)。两组患者均有较好的治疗效果，总有效率比较，差异无统计学意义。RPH-4组术后肛门坠胀感56例(38.10%)，RPH组110例(71.90%)，两组比较差异有统计学意义(P<0.05)。RPH-4组术后疼痛62例(42.18%)，RPH组有105例(68.63%)，两组比较差异有统计学意义(P<0.05)。RPH-4组无术后大出血，RPH组有例(68.63%)，两组比较差异有统计学意义(P<0.05)。两组患者均未出现肛门狭窄、肛门失禁、肛周感染。在术后并发症，尤其是术后大出血的预防方面，RPH-4有较好的效果。

讨 论

中华医学会外科学分会肛肠外科学组对痔的概念界定是：痔是肛垫病理性肥大、移位及肛周皮下血管丛血流瘀滞形成的局部团块。这是目前对于痔的概念认同度较高的一种说法[4]。近年来，微创观念和微创外科技术逐步引入肛肠外科领域，在此基础上痔病的治疗由“见痔就切”逐步转变为保护肛垫和肛管黏膜的完整性，痔病的治疗随即迎来一个微创时代。常见的痔疮微创疗法有注射法、痔上黏膜环切钉合术(procedure for prolapse and hemorrhoids，PPH)、套扎法、超声多普勒引导下痔动脉结扎术等[5-6]。

RPH是治疗痔病的理想微创技术，自动化程度高、无需住院及麻醉、微创、价廉、疗效确切、不破坏肛门结构、无后遗症，深受患者和同行的认可。但传统套扎疗法是采用胶圈套扎，通过长期的临床实践发现其有无法克服的缺点。由于橡胶天然特性的限制，胶圈内孔径的最小极限值为1.5 mm。与此同时，橡胶的天然特性还决定了胶圈的弹性回缩力有限，加上老化、疲劳和变质等固有缺陷，随放置时间延长，胶圈的内径将逐渐变大，弹性回缩力亦逐渐减弱。痔核坏死脱落后溃疡面的范围较大，更重要的是无法确保套扎术后痔血管完全闭塞，这意味着套扎术后出血的隐患无法避免。此外，胶圈内径变大和弹性回缩力减弱还可能导致术后短期内胶圈滑脱致治疗失败以及组织坏死不完全致溃疡面愈合延迟[7]。

相对与胶圈，采用弹力线的自动套扎器质量可靠、操作简便，且有以下优势：(1)避免了套扎材料的老化、疲劳和变质；传统痔疮套扎均以胶圈作为套扎材料，橡胶容易老化、疲劳和变质。RPH-4一改传统做法，创新性地以弹力线代替胶圈，而弹力线由特殊高分子材料制成，性能独特，避免了橡胶的一系列固有缺陷，能明显提高套扎效果。(2)内孔径极度紧缩(接近于0)，脱落后溃疡面极小，痔血管闭塞完全，基本杜绝术后出血的风险。(3)强度高，摩擦力大，套扎极为紧固，不滑脱；弹力线呈特殊双层结构，强度高，表面摩擦力大，套扎后不易滑脱，更不易断裂，可避免术后短期内胶圈滑脱所致治疗失败，组织坏死不完全致溃疡面愈合延迟等缺点。(4)可多层、多点套扎，上提肛垫效果明显，且愈合后黏膜平整，不遗留异物。传统套扎因胶圈性能缺陷，同一水平面套点一般不超过3个，否则容易滑脱。RPH-4以弹力线代替胶圈，套扎极为紧固，故套点可适当增加，肛垫上提效果明显。治疗中几乎无痛苦，可重复多次进行套扎。

RPH-4治疗痔病的操作方法包括痔块基底套扎和痔上黏膜套扎两种方法。对于轻、中度痔疮，一般采用痔块基底套扎法即可；而对于中、重度痔疮，可将两种方法联合应用。对于重度环状脱垂性痔疮(即4期环状痔)，可先做6～8个点的痔上黏膜套扎，再做3～4个点的痔块基底套扎，这样既可消除痔块本身，又能明显上提肛垫，且愈合后黏膜平整，不遗留瘢痕和异物，而PPH的吻合钉会终身残留。术中应注意套扎位置，如太高吸入痔核组织不够，痔块减容效果受影响，太低坠胀感或急便感强烈，出血率增加。因此，准确选择套点很重要，一般临床选择齿线上约1.0 cm。

本组资料结果证明，PRH-4相对于PRH有相同的治愈率和有效率，但PRH-4可明显较少术后疼痛、坠胀感、大出血等并发症的发生。PRH-4治疗痔病操作简便，容易掌握，疗效确切，患者痛苦小，并发症少，治疗时间短，可在门诊进行。

[1] 范勇.地奥司明联合麝香痔疮膏治疗肛肠病112例[J].中国中西医结合外科杂志，2016，22(2)：138-140.

[2] 黄志强.2011，微创外科无处不在——祝贺《中国微创外科杂志》创刊10周年[J].中国微创外科杂志，2011，11(1)：1.

[3] 国家医药管理局.中华人民共和国中医药行业标准[M].南京：南京大学出版社，1994:132.

[4] 卢锦东，谢平金，庄岸山.中医论治痔病之我见[J]，辽宁中医药大学学报，2015，17(1)：165-167.

[5] 张倩倩，蔡而玮.痔病的现代外科微创治疗[J].中国医学创新，2014，11(31)：154-156.

[6] 安少雄，黄斌.肛肠疾病的微创外科治疗[J].中华临床医师杂志(电子版)，2013，7(15)：7123-7127.

[7] 何峰.肛肠疾病术后并发症的治疗[J].中国社区医师，2013，15(10)：106-107.

(本文编辑：彭波)

Comparative study of elastic thread ligation and rubber band ligation in treatment of hemorrhoids

ZHANGYubo，GONGHaifeng，XUEChunkai，etal.

(DepartmentofGeneralSurgery，theFirstCooperationofChineseandWesternMedicineHospitalofBeijing，Beijing100026，China)

Objective To investigate the clinical effect and advantage of elastic thread ligation and rubber band ligation in treatment of hemorrhoid，and show the value of elastic thread ligation.Methods The retrospective study of 300 hemorrhoid patients.All patients were divided into two groups，147 cases in RPH-4 group and 153 cases in RPH group according to surgical ways.The cure rates and the rates of complications after operation were observed.Results Between RPH-4 and RPH，the cure rates(96.60% vs 91.50%)were no significant difference(P>0.05)；the sensation of rectal tenesmus[56(38.10%)vs 110(71.90%)]，anal pain[62(42.18%)vs 105(68.63%)] and bleeding[56(0 vs 4(68.63%)] after operation，group RPH-4 were lower than those in group RPH(allP<0.05).Patents of the two groups were both no the complications of anal stenosis，fecal incontinence in defecation and anal infection.Conclusion The elastic thread ligation and rubber band ligation have similar effects，but the elastic thread ligation can significantly reduce postoperative complications.

hemorrhoids； elastic thread ligation； rubber band ligation

10.3969/j.issn.1005-6483.2017.04.009

100026 北京市第一中西医结合医院普外科

2016-11-19)