快速康复外科在高龄结肠癌患者中的应用

阮召杰 陈振霖 肖吓鹏 李翰城 廖乘龙

·论著·

快速康复外科在高龄结肠癌患者中的应用

阮召杰 陈振霖 肖吓鹏 李翰城 廖乘龙

目的 评价快速康复(FTS)在接受腹腔镜辅助下高龄(>75岁)结肠癌根治术患者中的安全性与有效性。方法 接受腹腔镜辅助结肠癌根治术的高龄患者80例，将80例患者分为FTS组与传统组，每组各40例。FTS组患者接受围术期快速康复方案管理，传统组接受常规围术期管理。比较两组患者术后首次通气时间、术后住院时间、术后并发症发生率等。结果 所有患者均痊愈出院。与传统组患者比较，FTS组通气时间提前，住院时间缩短，差异有统计学意义(P<0.05)。FTS组患者术后呕吐、腹泻及肠梗阻发生率明显上升(P<0.01)。结论 在高龄患者中，FTS的运用可以缩短通气时间，减少住院时间，但在术后并发症方面，FTS并不能使高龄患者获益。在高龄结肠癌患者中推广FTS应慎重。

结肠癌； 腹腔镜； 高龄； 快速康复

快速康复(fast track surgery，FTS)是由Wilmore与Kehlet于2001年提出的外科围术期管理措施[1]。该方法在减少围术期并发症，缩短术后恢复时间方面有优势[2-3]。有研究证实，FTS在结肠癌患者术后管理中，可减少并发症率，缩短住院时间，减少住院费用[4-6]。但是，FTS在高龄患者中的运用存在争议[7]。随着人口老龄化，高龄人口的比例逐渐增加，高龄结肠癌患者的比例增高。因此，明确FTS是否可以安全用于高龄结肠患者就显得十分重要。我们将FTS与传统围术期处理方案在接受腹腔镜辅助下结肠癌根治术的高龄患者(>75岁)中进行比较，探讨FTS应用于高龄结肠癌患者中的安全性及有效性。

对象与方法

一、对象

2015 年3月～2016年7月，我院普通外科接受腹腔镜辅助结肠癌根治术患者80 例，年龄>75岁，术前体质指数(BMI)18.5g/m2～27g/m2。排除术前贫血(血红蛋白：男性<120 g/l， 女性<110 g/l)，低蛋白血症者(血浆白蛋白<28 g/l)，既往腹部手术史，术前接受辅助化疗，T4及Ⅳ期结肠癌，凝血功能异常，有严重心、脑、肺等重要器官功能障碍，糖尿病，姑息手术或急诊手术，不愿接受快速康复和腹腔镜手术治疗。所有患者术前接受肠镜下活检，病理检查证实为结肠癌， 并通过钡剂灌肠、腹部超声、CT 检查等综合评估。排除肿瘤侵犯浆膜、腹腔内其他脏器转移、结肠肠系膜及腹膜后淋巴结明显肿大和远处转移者。术前将80例患者分为两组，每组各40 例。FTS 组男21例，女19例，年龄(78.3±6.4)岁。临床分期Ⅰ期5例，Ⅱ期13例，Ⅲ期22例。对照组男23例，女17 例，平均年龄(77.2±2.2)岁。临床分期Ⅰ期6例，Ⅱ期14例，Ⅲ期20例。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义。

二、方法

1.手术方法：80 例高龄患者均接受腹腔镜辅助结肠癌根治术(D3根治)。接受根治性右半结肠切除术21例， 根治性左半结肠切除术19例。

2.术后管理：FTS组患者采用快速康复围手术期处理方案，术前对患者告知快速康复相关内容，指导心肺功能锻练，术前1周每天口服肠内营养制剂1500 ml，术前21小时经周围静脉给予10%葡萄糖500 ml加生理盐水500 ml，术前不进行肠道准备，不留置胃管。麻醉采用短效静脉或吸人麻醉剂，注意保温，术中温水冲洗腹腔，预先加温输注液体，不常规放置腹腔引流管，术后镇痛采用自控式静脉止痛泵，联合使用非甾体止痛药，减少阿片类止痛药，术后12小时开始肠内营养(20 ml/h)，不足者经静脉营养补充，术后第1天下床活动。传统组采取传统的围手术期处理方案。术前3天流质饮食，术前12小时禁食，术前不输液，术前1天行肠道准备(口服甘露醇)，常规留置胃管，术后肛门排气后拔除。麻醉采用长效静脉或吸人麻醉剂，术中不进行保温措施，常规放置引流管，术后镇痛采用肌注哌替啶50 mg或强痛定100 mg，肌肉注射，术后常规静脉营养支持，术后下床时间依据患者体能状况决定。

3.观察指标：观察术后首次排气时间、术后住院时间和术后并发症。

4.出院标准及随访：(1)体温正常；(2)切口愈合良好；(3)胃肠道功能恢复，能够耐受经口半流食； (4)患者同意出院。出院后1周行电话随访，术后1个月建议患者门诊复诊。随访由固定人员进行，若患者出现不适，可及时处理，必要时再入院治疗。

三、统计学处理

结 果

与传统组比较，FTS组首次通气时间、术后住院时间明显缩短。两组术后均无死亡病例。FTS组和传统组术后并发症发生率分别为27.5%和 12.5%，两组比较差异有统计学意义(P<0.05)。FST组患者术后出现腹胀、呕吐6例，其中4例患者经腹部立位平片证实为肠梗阻，5例患者出现腹泻，经对症处理后缓解。传统组患者出现切口感染2例，肺部感染3例。见表1。两组患者均痊愈出院。

表1 两组术后监测指标的比较

讨 论

相对于普通患者，高龄患者围术期管理存在挑战。FTS是1种可以减少结直肠癌术后恢复时间[8]，减轻术后应激反应[9]的有效手段。但是，目前多数研究均要求参与FTS的患者年龄需<80岁[5，8，10]。高龄患者是否可以采用FTS仍无定论。Jun 等[11]将FTS运用于高龄胃癌患者，发现其可以使高龄患者普遍受益，但是在结直肠癌中并无益处[12]。本研究将快速康复外科模式应用于高龄结肠癌患者中，与传统管理模式比较，尽管患者术后胃肠功能恢复较快，住院时间缩短，但是术后胃肠相关并发症发病率明显上升。因此，高龄患者术后实施FTS应慎重。

快速康复模式的核心包扩术前卫生宣教及营养支持治疗、术中麻醉管理以及术后的疼痛及营养管理。术前的卫生宣教是FTS得以正确实施的前提，主管医生应充分告知患者围手术期各阶段的要求和治疗过程，缓解患者的紧张、焦虑和恐惧感，降低应激，顺利完成快速康复计划。对高龄患者和年轻患者同样适用。此外，因高龄患者营养储备较差，可能因营养不足，导致FTS失败。所以对于高龄患者，如果没有梗阻征象，有必要在术前1周进行营养补充治疗，以提高FTS成功率。此外，术前12小时口服低脂流质饮食，术前2小时静脉补液可有效缓解患者饥饿，降低术中应激及术后胰岛素抵抗[13]。有Meta分析指出，术前肠道准备不能使患者获益，对于接受FTS的患者并不予以推荐[14]。

高龄患者普遍合并心脑血管疾病，心肺功能较差，对手术麻醉耐受性远不及普通患者。应在不影响根治效果的前提下缩短手术时间，减少手术损伤。有研究证实，腹腔留置引流管并不能减少吻合口相关并发症的发生率[15]， 还会影响患者活动，增加并发症，所以FTS不建议留置引流管。

传统观念推荐患者围术期大量补液，但这会导致患者出现容量负荷过重，增加心肺功能负担，对于高龄患者尤其明显。因此，对于高龄患者，FTS实施中每日补液量不建议超过2500 ml。此外，术后充分镇痛是快速康复计划的一个重要组分，是早期下床活动及早期口服营养的必要前提。传统吗啡类镇痛药虽然镇痛效果明显，但存在恶心、呕吐等不良反应。因此，在FTS中，建议联合使用非甾体类镇痛药，减少阿片类止痛药，同样可以获得很好的镇痛效果。

FTS推荐一般患者术后早期使用肠内营养，可改善患者的营养状况，提高抗感染能力，而且还可减少肠外营养和抗生素的使用，节省医疗费用。但对于高龄患者，因为胃肠功能退化，在手术打击后并不能很快恢复胃肠蠕动。过早的肠内营养摄入可能加重胃肠负担，导致呕吐、腹泻。这可能也是高龄结肠癌患者术后接受FTS后胃肠相关并发症增高的原因。对于高龄患者，术后多久才可以较安全地接受肠外营养还有待进一步研究。

患者术后长期卧床易导致下肢静脉血栓形成，损害肺功能，增加肺部感染的发生率。FTS推荐术后早期下床活动，可有效减少肺部并发症，促进伤口愈合，同时减少血栓的发生，有利于肠道和膀胱功能的恢复，减少腹胀和尿潴留。但对于高龄患者，营养储备较差，极易出现营养“耗竭”，不能耐受早期下床活动，所以对于高龄患者的FTS，术前的营养储备可能更为重要。

本研究表明，在高龄患者中，FTS的运用尽管可以显著缩短通气时间，减少住院时间，但是在术后并发症方面，FTS并不能使高龄患者获益。所以，机械性地将FTS不加改动地运用于高龄患者并不可取，对于适宜于高龄患者的快速康复方案还有待进一步研究。

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(本文编辑：彭波)

The application of fast tract surgery(FTS)in elder patients with colon cancer

RUANZhaojie，CHENZhenlin，XIAOXiapeng，etal.

(DepartmentofGeneralSurgery，NingdeCityHospitalAffiliatedtoFujianMedicalUniversity，Ningde352201，China)

Objective To evaluate the safety and efficiency of fast tract surgery(FTS)in elder patients(more than 75 years old)receiving laparoscopic radical resection of colon cancer.Methods Eighty elder patients with colon cancer undergoing laparoscopic colectomy were divided into two groups：FTS group(n=40)and conventional care group(n=40).Main outcome measure including the postoperative first flatus time，postoperative hospital stay and complication rate.Statistical difference was evaluated via t test and chi-square testResults .All patients participated in this trial were cured.Compared to the conventional group，patients in FTS group had significantly earlier first flatus and shorter postoperative hospital stay(P<0.05).The incidence of postoperative complication in FTS was significantly higher than in conventional group(P<0.01).Conclusion FTS can effectively accelerate postoperative rehabilitation，shorten hospital stay In elder patients.But in postoperative complications，elder people cannot benefit from FTS.Therefore，popularization of FTS in elder patients should be more careful.

colon cancer； laparoscope； elder patient； fast track surgery

10.3969/j.issn.1005-6483.2017.04.010

352201 福建宁德，福建医科大学附属宁德市医院普外科

2016-08-01)