张良英诊治多囊卵巢综合征合并功能失调性子宫出血经验探析

黄金燕 陈林兴 姜丽娟 张良英

摘要：多囊卵巢综合征和功能失调性子宫出血是妇科常见内分泌疾病，二者的病因病理和诊治有区别，也有联系。部分患者两种疾病可合并发生，治疗较为棘手。张良英教授采用分期用药、辨证论治治疗本病，疗效显著。

关键词：名医经验；张良英；多囊卵巢综合征；功能失调性子宫出血；崩漏

DOI：10.3969/j.issn.1005-5304.2017.02.029

中图分类号：R271.915.2 文献标识码：A 文章编号：1005-5304（2017）02-0109-03

多囊卵巢综合征（polycystic ovary syndrome，PCOS）和功能失调性子宫出血（以下简称“功血”）是常见的妇科内分泌疾病，均由排卵障碍造成，在青春期及未婚患者中可同时存在，临床表现为月经提前、量多、势急如崩，或月经停闭一段时间后突然大量出血，或出血量少但淋漓不尽如漏，经期延长，即月经周期和经期长短不一、经量或多或少，毫无规律，且病情容易反复，若不及时干预，可能造成未来的生殖障碍和内分泌、代谢紊乱[1-2]。张良英教授为全国名老中医，第二、四、五批全国名老中医药专家学术经验继承工作指导老师、全国第一批中医药传承博士后合作导师，从事中医妇科临床、教学、科研60余年，长于治疗不孕症、月经病、妇科肿瘤等，近年诊治了部分PCOS合并功血的患者，疗效卓著。兹总结如下。

1 对多囊卵巢综合征合并功能失调性子宫出血的认识

PCOS合并功血者，属中医学“月经后期”“月经先后不定期”“闭经”“崩漏”等范畴。患者多有先天禀赋不足、冲任受损，不能制约经血，胞宫藏泻失司，故经血非时而下。张教授认为，本病常虚实夹杂，但虚多实少。临证宜根据患者主诉、症状体征及病情的不同阶段，分别予以补肾填精、健脾化痰、固崩止血、行气活血，以达到调整周期、促进妊娠、预防远期病变等治疗目的。

2 分期论治

2.1 出血期以止血为要

月经先期、量多如崩者，可参照“崩漏”诊治，“急则治其标”，以迅速止血塞流为要，予验方止崩汤加减健脾补肾、固冲止血。药用：炙黄芪30 g，党参15 g，白术10 g，炙升麻10 g，熟地黄20 g，菟丝子15 g，续断15 g，山萸肉12 g，墨旱莲12 g，阿胶粉（烊化）15 g，炒贯众10 g，甘草6 g。若量少淋漓不尽如漏者，多为脾肾亏虚、气阴两伤，予补中益气汤合二至丸加减：炙黄芪30 g，党参15 g，炙升麻10 g，炒柴胡12 g，当归15 g，陈皮10 g，麸炒白术10 g，女贞子15 g，墨旱莲15g。若夹湿热之邪、带多色黄、经血味臭黏稠者加炒贯众、炒卷柏，也可在辨证基础上酌加三七、海螵蛸、炒蒲黄等固涩止血又不致留瘀之品。

2.2 止血后辨证分型论治

血止之后，宜“缓则治其本”，据其症状舌脉，予以补肾健脾、益气养阴，或清热除湿、活血化瘀，以澄源复旧。

2.2.1 脾虚痰湿型 乃素體脾虚，忧思劳倦伤脾，气血生化乏源。证见月经愆期、稀发、量少甚至闭经，或月经量多、淋漓不止，形体肥胖，痰多胸闷，疲乏嗜睡，纳差呕恶，便溏不爽，舌淡胖，苔白腻，脉滑。治以健脾除湿、化痰通络。方以苍附导痰汤加减：苍术10 g，制香附10 g，胆南星（先煎）10 g，法半夏12 g，茯苓15 g，白术10 g，党参15 g，山药15 g，续断15 g，当归15 g，丹参15 g，神曲12 g，甘草6 g。

2.2.2 肾虚血瘀型 乃先天禀赋不足，肾气虚弱、冲任不充。证见初潮迟至，月经延后、量少甚至闭经，畏寒肢冷，腰膝酸软，乳房发育不良，婚久不孕、性淡漠，舌淡红，苔薄白或少苔，脉沉细或细数。治以补肾填精、活血通经。方用补肾调经汤：熟地黄20 g，山萸肉12 g，山药15 g，茯苓15 g，牡丹皮12 g，当归15 g，丹参15 g，党参15 g，女贞子15 g，枸杞子15 g，制何首乌15 g，续断15 g。

2.2.3 气滞血瘀型 肝郁气滞血瘀，证见月经推后、量少或闭经，或月经提前、量多不止，经行腹痛、经血有块，胸胁或乳房胀痛经前为甚，急躁易怒，咽干口苦，痤疮，便秘，带下量多色黄，舌黯红，苔薄黄，脉弦滑数。治以疏肝行气、活血通经。方选调经汤：当归15 g，熟地黄15 g，白芍12 g，川芎10 g，丹参15 g，党参15 g，川牛膝15 g，制香附10 g，乌药10 g，枳壳10 g，苏木15 g，泽兰12 g，甘草6 g。

2.3 随症加减

肾阳虚子宫发育不良或不孕，加淫羊藿、巴戟天、紫石英；月经量少，内膜菲薄，加肉苁蓉、制何首乌、枸杞子；痤疮、便秘，加皂角刺、蒲公英、紫花地丁；输卵管阻塞不孕，加穿山甲、丝瓜络、路路通；腰酸痛，加杜仲、狗脊、补骨脂；畏寒肢冷、经行腹痛，加桂枝、吴茱萸；形体消瘦羸弱，可加紫河车、海马等血肉有情之品补肾填精；肥胖者加浙贝母、法半夏、山楂祛痰消脂。

3 典型病例

患者，女，22岁，2013年10月23日初诊。自13岁初潮起月经紊乱、前后不定期，经量时多时少、经期长，否认性生活史。月经周期：10～40 d/15～60 d。末次月经：2013年9月10日，就诊时未净，量时多时少、夹血块，腰酸，无腹痛，面色?白，目眶青黯，消瘦，畏寒肢冷，小腹凉，疲乏，多梦，带下清稀量多，便溏，舌淡，苔薄白，脉沉细。彩超示：子宫大小正常，内膜0.6 cm，双侧卵巢多囊样改变。曾服2年“妈富隆”和“达英-35”，月经规律，停药后复发。诊断：崩漏（多囊卵巢综合征合并功血）。辨证：脾肾亏虚，寒湿瘀滞。处方：①止崩汤加减：炙黄芪30 g，党参15 g，白术10 g，炙升麻10 g，熟地黄20 g，鹿角霜15 g，菟丝子15 g，续断15 g，山萸肉12 g，墨旱莲12 g，阿胶粉（烊化）15 g，炒贯众10 g，甘草6 g。3剂，水煎服，每2日1剂，每日2次。②止崩汤服完、血止后，改服六味地黄汤合归脾汤加减：党参15 g，炙黄芪20 g，麸炒白术15 g，熟地黄15 g，山药15 g，山萸肉12 g，茯苓15 g，牡丹皮12 g，当归15 g，菟丝子15 g，制何首乌15 g，杜仲15 g，续断15 g，甘草6 g。4剂，水煎服，每2日1剂，每日2次。

2013年11月17日复诊：经净半月后阴道少量流血10 d，余症同前。患者一派虚弱之象，虽经量不多，但不宜活血通经，仍予健脾益气止血。补中益气汤合二至丸加减：党参15 g，炙黄芪20 g，山药15 g，麸炒白术15 g，炙升麻10 g，炒荆芥15 g，炒杜仲15 g，续断15 g，当归15 g，女貞子12 g，墨旱莲12 g，甘草6 g。3剂，水煎服，每2日1剂，每日2次。此后若出血量多时以止崩汤加减，量少时以补中益气汤合二至丸加减塞流止血。血止后以归脾汤合六味地黄汤澄源复旧，每个月服药4～5剂，约8～10 d。后改为上午服补中益气丸、晚上服归脾丸，治疗约10个月，患者月经逐渐规律，疲乏、畏寒、便溏诸症改善。复查彩超示子宫及附件未见异常。嘱患者注意休息、少食生冷刺激食物，避免复发。

4 讨论

张教授认为，恰当合理的中医治疗，有助于患者肾-天癸-冲任-胞宫轴功能的完善和平衡，调节患者脂肪和糖代谢，对改善近期症状和减少远期并发症生有积极意义[1-2]。

临床上，张教授强调同一患者在病情的不同阶段，其月经失调也可能有不同临床表现，需根据病情灵活加减化裁。本病虚多实少，月经失调倾向于月经后期、量少、闭经者，需侧重养血活血；倾向于月经过多、经期延长者，需侧重益气止血。

同时应中西医结合，若子宫内膜菲薄，排卵障碍，雌激素、孕激素偏低，即使闭经，也不应予大剂量活血破血通经之品，以免加重气血耗伤，欲速而不达。宜先培补气血，促进内膜生长和转化，在内膜达一定厚度（>0.8 cm）时再以行气活血之品促进内膜脱落，月事以时下。若闭经数月甚至1年以上，中药疗效不佳，可配合西药人工周期疗法，促使月经尽快来潮，以降低子宫内膜长期增生而发生恶变风险。

另外，行经期长、量多或淋漓不尽者，不可妄投收敛固涩之品，以免闭门留寇，使瘀血内阻，造成再次出血的隐患。若内膜过厚（>1 cm），需因势利导促进经血下行，或使用孕激素，使增生的内膜进入分泌期而完整脱落，方能有效止血，祛瘀生新，并建立有规律的月经周期。

排卵障碍而不孕患者，可酌情使用促排卵西药；伴双侧输卵管阻塞者，可配合体外受精-胚胎移植技术，以帮助患者妊娠。

总之，对闭经与崩漏交替的月经失调患者，治疗重在燮理阴阳、补肾健脾疏肝。青春期患者需调整月经，建立有规律的周期；育龄期患者重在促排卵、助孕，实现成功妊娠。

参考文献：

[1] 姜丽娟，岳胜难，赵文方，等.张良英教授诊治妇科血症经验举隅[J].云南中医学院学报，2010，33（4）：34-36.

[2] 赵文方，姜丽娟，卜德艳.张良英教授治疗崩漏的经验[J].云南中医中药杂志，2010，31（11）：1-2.

（收稿日期：2015-10-13）

（修回日期：2015-12-10；编辑：梅智胜