中医复发性口腔溃疡患者报告结局指标量表理论架构探讨

杨兆硕，季伟苹，陈沛沛，陈燕，3,徐燎宇,王勇,石美琴

1.复旦大学附属中山医院，上海 200032；2.上海市中医文献馆，上海 200020；3.上海中医药大学，上海 201203；4.复旦大学附属眼耳鼻喉科医院，上海 200031

中医复发性口腔溃疡患者报告结局指标量表理论架构探讨

杨兆硕1，季伟苹2，陈沛沛2，陈燕2，3,徐燎宇2,王勇2,石美琴4

1.复旦大学附属中山医院，上海 200032；2.上海市中医文献馆，上海 200020；3.上海中医药大学，上海 201203；4.复旦大学附属眼耳鼻喉科医院，上海 200031

目的探讨具有中医特色的复发性口腔溃疡量表理论架构，为量表的进一步研制奠定理论基础。方法依据国际患者报告结局指标（PRO）量表研制流程，结合“以口为主，五脏相关”“形神统一”“天人合一”“七情五志”等中医学理论学说，进行理论模型的探讨。结果中医复发性口腔溃疡PRO量表理论框架包括4个维度：生理维度、心理维度、独立性维度、社会自然维度。结论中医复发性口腔溃疡PRO量表理论结构模型的建立可为中医复发性口腔溃疡PRO量表的研制奠定基础并提供理论指导。

复发性口腔溃疡；患者结局报告指标；量表

复发性口腔溃疡是以唇、舌、颊、上腭等处黏膜发生单个或多个淡黄色或灰白色溃烂点，伴有疼痛或刺激时疼痛为特征的口腔疾病，本病属中医学“口疮”“口疡”范畴。中医治疗在改善临床症状、减轻局部症状、降低复发率、提高生活质量等方面有一定优势，已成为目前临床治疗复发性口腔溃疡的重要组成部分，但目前尚缺乏评价其疗效的有效工具。

患者报告结局指标（patients report outcomes，PRO）是一种无医师或其他人影响所进行的患者自身对疾病或健康状况临床结局的测量方法。2006年，美国食品药品监督管理局（FDA）发布《测量患者临床结局的行业指南》，规定量表的研制主要包括以下流程：①理论架构的假设；②理论架构的修订和量表初稿的建立；③理论框架的确定和其他参数的考评；④数据的收集、分析及解释；⑤量表的修订[1]。PRO量表能较好体现中医的治疗特点和优势，近年来已成为中医疗效评价体系的重要组成部分。研制具有中医学特色的复发性口腔溃疡PRO量表，对复发性口腔溃疡的疗效进行评价，有助于显示中医临床疗效的优势，科学评价中医药临床疗效。量表框架理论结构模型的构建将为量表的研制奠定基础。兹参照PRO量表研制规范，并结合中医学理论，对中医复发性口腔溃疡PRO量表的理论结构模型构建进行探讨。

1 量表研究的必要性

有关口腔健康和生存质量测评量表国外已制定了“口腔健康影响程度量表”（OHIP-49）[2]、“慢性口腔黏膜炎问卷”（COMDQ）[3]、“学龄前儿童口腔健康影响程度量表”（ECOHIS）[4]，且已完成效度、信度和反应度考评。上述量表已被译成中文，并在临床上得到应用。但这些量表仅关心口腔健康的相关影响因素，缺乏对患者感受、症状、心理状态、外部影响因素的测量，尚不能准确反映患者所关心的问题。

目前，中医对口腔溃疡的疗效评价主要存在以下问题：①缺乏统一标准，研究结果无可比性；②缺乏统一量化指标，疗效评价模糊；③引用西医疗效评价标准，不能体现中医治疗的优势；④出现很多自拟标准，假阳性较高，缺乏合理性。因此，开展中医复发性口腔溃疡PRO量表的研究，有助于体现中医“以人为本”辨证论治的治疗特点，充分表现中医临床疗效的优势，为复发性口腔溃疡中医临床疗效的评价提供有力支持。

2 量表理论框架

2.1 口部症状为主，五脏相关

中医有关口疮最早的记载是“岁金不及，炎火乃行……民病口疮”（《素问•气交变大论篇》），其主要症状以口部为主。最早有关口疮的定义见于《医碥•杂症》“口舌状如无皮，曰口疮”。口疮包含多种临床症状，历代医家对口疮的具体症状做了阐述，如“论曰口舌生疮者……故令口舌之间，生疮肿痛”（《圣济总录•口舌生疮》），“此证名曰口疮……色淡红，满口白斑微点，甚则陷露龟纹……色艳红，满口烂斑，甚者腮舌俱肿”（《外科心法要诀•口部》）。因此，可将口腔黏膜及舌部的疼痛、不适、灼热感、出血等临床表现纳入PRO量表中。另外，口疮的发生与五脏均有关联，即《医学入门•口舌唇》所谓“心之本脉，系于舌根；脾之络，系于舌两旁；肝脉循阴器，络于舌本；肾于津液，出于舌端。分布五脏，心实主之，故曰：诸经皆会于口”。由此可见，五脏在经络循行、生理及病理上都与口有密切联系。

2.1.1 口疮与心 《诸病源候论•口疮候》云：“心有客热熏上焦，令口生疮也。”说明心经热盛是口疮发病的重要病机。最早说明口疮与心的关系则是“民病口疮，甚则心痛”（《素问•气交变大论篇》）。又《证治准绳》云：“心脉布于舌上，若心火炎上，熏蒸于口，则口舌生疮。”故将口疮与心相关的一系列生理病理症状，如胸闷气短、乏力疲劳、失眠健忘等纳入复发性口腔溃疡PRO量表中。

2.1.2 口疮与脾胃 龚廷贤《寿世保元•口舌》叙述了口疮的发生与脾的运化相关：“口疮者，脾气凝滞，加之风热而然也。”《圣济总录•口舌生疮》云：“胃气弱，谷气少，虚阳上发而为口疮者。”指出口疮与胃气虚弱密切相关。脾开窍于口，脾络分布于舌，口腔黏膜有赖于脾气的煦养。若脾胃失和，运化失常，感受外邪，导致口疮发生，可出现一系列与脾相关的口疮症状，如口气、纳差、腹胀腹泻、肢体困重、口腔出血不止、二便异常等。故将上述症状纳入复发性口腔溃疡PRO量表中。

2.1.3 口疮与肾 肾为先天之本，《素问•六节藏象论篇》有“肾者，主蛰，封藏之本，精之处也”。口腔津液是否充足，舌体及牙齿的发育正常有赖于肾精温养。《金匮翼•口疮》阐述了肾与口疮关系：“又有肾虚火动一症。而肾虚之候，又有二端，一者肾脏阴虚，阳无所附，而游行于上者，宜六味之属，壮水恋火；一者肾脏内寒，阳气不安其宅，而飞越于上者，宜七味、八味之属，温脏敛阳也。”说明肾阴虚和肾阳虚均可导致口疮的发生发展。临床上可见一系列与肾相关的口疮症状，如头晕、耳鸣、腰膝酸软、盗汗、潮热、口干等。故将上述症状纳入复发性口腔溃疡PRO量表中。

2.1.4 口疮与肝 《灵枢•经脉》云：“肝足厥阴之脉……其支者：从目系下颊里，环唇内。”说明肝经循行路线与口唇有直接联系。肝火旺盛，则易引起口疮。《医方考•口齿舌疾门》云：“肝主谋虑，胆主决断，劳于谋虑决断，故令气虚。咽门为胆之使，胆汁上溢于咽，故令口苦。木能生火，故令舌疮。”故肝之郁火最易灼伤口唇之肉络。临床可见一系列肝与口疮的发病密切相关的症状，如情志抑郁、易怒、头痛口苦、脉弦数等。故将上述症状纳入复发性口腔溃疡PRO量表中。

2.1.5 口疮与肺 《素问•五常政大论篇》云：“少阳司天，火气下临，肺气上从，鼻窒口疮。”可见，肺经上焦实热也可导致口疮发生。《证治汇补》曰：“口疮虽由脾热，然分赤、白二种。白者肺热，赤者心热，赤白相兼者心肺俱热，不独脾病也。”也强调了口疮与肺热密切相关，其临床表现为口干、咽痛、大便干燥等。故将上述症状纳入复发性口腔溃疡PRO量表中。

2.2 七情内伤

七情是指喜、怒、忧、思、悲、恐、惊7种情志活动。其变化一旦超过正常范围，将导致疾病包括口腔溃疡的产生或加重。如《古今医统大全•舌证门》“七情所郁，及心经热壅，则舌肿满不得息”及《丹台玉案•口门》“七情烦扰过度，则心火炎盛，而口疮生矣”。表明口疮与“七情内伤”关系紧密，临床可见一系列与此相关的症状，如烦躁易怒、抑郁寡欢、心慌、惊悸、悲伤、担心、焦虑、敏感等。因此，在构建复发性口腔溃疡PRO量表时，应该将“七情内伤”作为一个疗效评价维度，相当于量表的心理维度。

2.3 形神统一

“形神统一”是中医理论重要组成部分。“形”即形体，包含脏腑、经络、气血、津液、精、骨、肉、脉、髓等。“神”泛指生命活动的一切表现、灵明神气及思维活动。中医学认为，形神乃整体，两者相互依存，缺一不可。《类经•针刺类》指出：“无形则神无以生，无神则形不可活。”强调形神之间的统一关系。神形兼备，则人体安康。故“未有形气衰而神能旺者，亦未有神既散而形独存者”（《类经•针刺类》）。因此，“形神统一”理论与现代医学中有关健康的内涵十分吻合，包含了生理、心理及独立性3个维度。生理维度即上述“口部症状为主，五脏相关”；心理维度乃“七情内伤”理论所包含内容；独立性为日常生活能力，当患者口腔溃疡时，日常生活能力也受一定影响。总之，在进行复发性口腔溃疡PRO量表研制时，将上述3个维度纳入其中。

2.4 天人合一

中医认为，人与自然是一个统一的整体，自然界是人类生命赖以生存的外在环境，人类作为自然界的产物及其组成部分，必然受到自然规律的支配与制约。人体的生理病理反应必然与所处社会环境及自然环境密切联系，所谓“人与天地相参也，与日月相应也”（《灵枢•岁露论》）。随着社会不断发展，人们从自然环境进入复杂的社会环境中，受到社会环境及社会关系的影响日益增加。与古人相比，当今社会环境的影响已远远超过了自然环境的影响。如患者能否享有良好的医疗条件，工作环境是否有利于疾病的好转，家人对患者是否能给予心理安慰及生活照顾，当地的环境、气候、饮食条件能否有利于疾病的好转等。故将“天人合一”作为复发性口腔溃疡PRO量表的一个维度，包括社会环境、社会关系、自然适应能力。

3 量表结构模型

中医复发性口腔溃疡PRO量表理论框架的构建包括：生理维度、心理维度、独立性维度、社会自然维度。其中，生理维度在现代口腔健康量表以“口部症状为主”的基础上，突出中医五脏与口腔溃疡发病在病因病机上的联系；心理维度将“七情内伤”理论与影响口腔溃疡发病的心理因素结合；独立性维度将影响口腔溃疡发病的日常生活能力包含其中；社会自然维度与“天人合一”理论结合，充分探讨自然环境及社会环境对口腔溃疡发病的影响。另外，结合现代健康内涵，在体现中医特色同时，与现代PRO量表的相关理论结合，为中医复发性口腔溃疡PRO量表结构模型的设立奠定理论基础。据此，笔者将量表分为“形神统一”和“天人合一”两大方面，分别对应生理维度、心理（“七情”）维度、独立性维度、社会自然维度4个维度。其中生理维度包含疼痛及不适、体力情况、睡眠、二便、出血情况、饮食、出汗情况、寒热情况、其他不适共9项内容；心理维度包含积极感受、消极感受2项内容；独力性维度包含日常生活与个人能力2项内容；社会自然维度包含社会关系、社会环境以及适应自然能力3项内容。

4 小结

建立符合中医需要的PRO疗效评价量表，要既能准确反映患者真实情况，又能体现中医特色及相关性，为中医诊断、治疗及疗效评价提供参考。上述探讨了中医复发性口腔溃疡PRO量表理论结构模型的构建思路，包括生理、心理、独立性、社会自然4个维度，共16项内容。希望为进一步选择量表条目、建立条目池及量表研制提供框架和依据。该量表的研制过程应遵循量表制作的原则和规范性，以求最终的正式版量表符合国情并体现中医特色，能灵敏反映中医疗效，成为复发性口腔溃疡中医药疗效评价的有效工具。

[1] Guidance for industry： patient-reported outcome measures： use in medical product development to support labeling claims：draft guidance[J]. Health and Quality of Life Outcomes,2006,4(1)：79.

[2] SLADE G D, SPENCER A J. Development and evaluation of the Oral Health Impact Profile[J]. Community Dent Health,1994,11(1)：3-11.

[3] NI R R, MEANEY S, MCCREARY C. A patient-centered approach to developing a quality-of-life questionnaire for chronic oral mucosal diseases[J]. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod,2011,111(5)：578-586.

[4] PAHEL B T, ROZIER R G, SLADE G D. Parental perceptions of children's oral health：the Early Childhood Oral Health Impact Scale (ECOHIS)[J]. Health Qual Life Outcomes,2007,5：6.

Discussion on TCM Theoretical Structure Model for Patient Reported Outcome Scale of Recurrent Oral Ulcer

YANG Zhao-shuo1, JI Wei-ping2, CHEN Pei-pei2, CHEN Yan2,3, XU Liao-yu2,WANG Yong2, SHI Mei-qin4
(1. Zhongshan Hospital Affiliated to Fudan University, Shanghai 200032, China; 2. Shanghai Archive of Traditional Chinese Medicine, Shanghai 200020, China; 3. Shanghai University of Traditional Chinese Medicine, Shanghai 201203, China; 4. Eye and ENT Hospital Affiliated to Fudan University, Shanghai 200031, China)

ObjectiveTo discuss theoretical structure model for the scale of recurrent oral ulcer (ROU) with traditional Chinese medicine characteristics; To lay a theoretical foundation for further developing scale.MethodsThis study followed international patients reported outcome (PRO) scale development specification, combined TCM theories, including the theory of mouth dominate and five internal organs correlation, uniformed spirit and body, correspondence between human and the universe, seven emotions, constructed theoretical structure of PRO scale of ROU.ResultsThe theoretical structure of PRO scale of ROU included four major areas as physiology, psychology, independence, and society and nature.ConclusionTheoretical model of PRO scale of ROU laies the foundation and provides the oretical guidance for the formulation of PRO scale of the ROU.

recurrent oral ulcer; patient reported outcome; scale

R276.815

A

1005-5304(2017)02-0012-03

2015-10-30；编辑：梅智胜）

上海市卫生和计划生育委员会中医药科研基金（2014LP070A）

季伟苹，E-mail：jwp922@163.com

DOl：10.3969/j.issn.1005-5304.2017.02.004