脾胃病从痰饮水湿论治探源※

韩博宇 苏晓兰 郭 宇 朱佳杰 赵鹏程 张嘉鑫 魏 玮

(中国中医科学院望京医院功能性胃肠病中医诊治北京市重点实验室，北京 100102； 北京中医药大学东直门医院2016级博士研究生，北京 100700)

学术探讨

脾胃病从痰饮水湿论治探源※

韩博宇 苏晓兰1郭 宇1朱佳杰2赵鹏程3张嘉鑫4魏 玮△

(中国中医科学院望京医院功能性胃肠病中医诊治北京市重点实验室，北京 100102； 北京中医药大学东直门医院2016级博士研究生，北京 100700)

痰饮水湿是人体水液代谢失常的病理产物，回溯中医学的发展历史，一直都十分重视痰饮水湿和脾胃病的密切关系，脾胃作为人体运化水湿的重要脏腑，运化功能失常，就会出现痰饮水湿。痰饮水湿一旦形成，随人体气机运行也极容易出现脾胃病症状，故出现脾胃病症状时常需考虑痰饮水湿之邪的祛除。本文从理论及治疗上阐述了脾胃病从痰饮水湿论治是一重要的治疗方法。

脾胃病；痰饮；从湿论治

人类赖以生存的地球，约有71%面积被水覆盖。人秉天地之气生，四时之法成，人身体中的水约占人体质量的70%，如此大的比例也就决定了痰饮水湿之邪最容易影响机体，出现一系列症状表现，甚至是疑难重症。痰饮水湿同源，但各自又有区别，乃是学界之共识[1]，其相同处是基于津液代谢共同的脏腑功能失调，其相异处在于病理产物的形态和临床证候。四者虽同源异名[2]，但治疗上多有相通之处。历代从痰饮水湿论治脾胃病有着清晰的脉络，理论和治疗方法有着继承和创新。

1 理论源于《内经》

早在《内经》就已经十分重视脾胃和湿邪的关系，《素问·经脉别论》：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾。脾气散精……揆度以为常也。”是说生理状态下脾胃运化水谷精微，使之成为人体所需要的气、血、津液。又如“岁土太过……饮发中满食减”(《素问·气交变大论》)，“太阴在泉……湿淫所胜……民病积饮……太阴所胜……饮发于中”(《素问·至真要大论》)，“土郁之发……饮发注下”“太阴司天，湿气下临”(《素问·五常政大论》)，“太阴所至，为积饮否隔”(《素问·六元正纪大论》)等，《素问·至真要大论》亦说：“诸湿肿满，皆属于脾。”以上已经认识到外湿之邪可困脾，内湿的产生是脾胃功能失常的结果，当脾气虚或脾阳虚时，水液代谢就会失常而产生湿邪和饮邪。《素问·宣明五气》“五脏所恶……脾恶湿”，《素问·阴阳应象大论》“湿盛则濡泻”，指出了湿最容易影响脾的功能。

2 《伤寒杂病论》系统阐释并论治

《伤寒论》中阐述痰饮病和水湿病多由外感病误治失治，以及汗、吐、下法滥用，戕害后天之本脾胃。因为中焦是水液代谢的枢纽，更是人体饮食吸收、运化精微的核心环节。误治导致脾胃功能失调，从而引发脏腑功能失调和津液代谢紊乱，造成痰饮、水湿的发生和积结。《金匮要略》进一步提出痰饮水湿影响脾胃可出现各种表现，并确定了具体的治疗方法。

2.1 引起脾胃失常诸症

2.1.1 呕吐 《伤寒论》第74条“中风发热，六七日不解而烦，有表里证，渴欲饮水，水入则吐者，名曰水逆，五苓散主之”，第316条“少阴病，二三日不已，至四五日，腹痛，小便不利，四肢沉重疼痛，自下利者，此为有水气。其人或咳，或小便利，或下利，或呕者，真武汤主之”。“诸呕吐，谷不得下者，小半夏汤主之”“胃反，吐而渴欲饮水者，茯苓泽泻汤主之”“干呕，吐逆，吐涎沫，半夏干姜散主之”(《金匮要略·呕吐哕下利病脉证治第十七》)；“先渴后呕，为水停心下……小半夏加茯苓汤主之”“假令瘦人，脐下有悸，吐涎沫而癫眩，此水也，五苓散主之”(《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治第十二》)；“妊娠，呕吐不止，干姜人参半夏丸主之”(《金匮要略·妇人妊娠病脉证并治第二十》)。以上诸条均为水饮内停，气机升降失司，胃气上逆所致呕吐。

2.1.2 下利 《伤寒论》第371条“热利下重者，白头翁汤主之”，第34条“太阳病，桂枝证，医反下之，利遂不止。脉促者，表未解也，喘而汗出者，葛根黄芩黄连汤主之”。此2条见于湿热盛之泄泻病。第277条“自利不渴者，属太阴，以其脏有寒故也。当温之，宜服四逆辈”，此条强调脾胃的寒湿为病，寒湿下渗而致泄泻。

2.1.3 痞满 《伤寒论》第28条“服桂枝汤，或下之……心下满……桂枝去桂加茯苓白术汤主之”，《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治第十二》“膈间支饮，其人喘满，心下痞坚，面色黧黑，其脉沉紧，得之数十日，医吐下之不愈，木防己汤主之”，《金匮要略·水气病脉证并治第十四》“心下坚，大如盘，边如旋盘，水饮所作，枳术汤主之”“气分，心下坚大如盘，边如旋杯，水饮所作，桂枝去芍药加麻辛附子汤主之”。以上诸条为水饮阻塞气机而致胃中痞闷不舒之感。

2.1.4 不能食 《伤寒论》第273条太阴病提纲证“太阴之为病，腹满而吐，食不下，自利益甚，时腹自痛。若下之，必胸下结硬”，说明太阴病是因中阳不足，运化失职，寒湿内停，出现不能食。《金匮要略》附方外台茯苓饮，“治心胸中有停痰宿水，自吐出水后，心胸间虚，气满不能食，消痰气，令能食”，此为饮入胃，脾弱不能输归于肺，肺不能通调水道，以致停积为痰，为宿水。吐后又加重气虚，气虚兼水饮内停双重因素而致不能食。

2.2 治疗方法

2.2.1 辛开苦降除湿法 提到辛开苦降，很容易想到消痞散结的半夏泻心汤，“呕而肠鸣，心下痞者，半夏泻心汤主之”(《金匮要略·呕吐哕下利病脉证治第十七》)，此条结合生姜泻心汤证胁下有水气的腹中雷鸣，从症状来看，半夏泻心汤证的病机可能并非仅仅是单纯的气机痞塞不通，背后应该有实邪(肠鸣可由水湿之邪引起)的阻滞。从《伤寒论》149条看半夏泻心汤证的成因是柴胡证误下之后出现心下痞，误下伤脾胃之气，导致水液代谢紊乱，从而引起气机不利，出现痞满，而从转归来看，既可以形成“心下痛，按之石硬”，或“从心下至少腹硬满而痛不可近”之水热互结的大陷胸汤证，也可形成痞证。痞证的出现应该是因水湿阻塞气机之轻证，重者则可出现陷胸汤证。而从方药来讲，半夏泻心汤未用理气行气之药，而用半夏、干姜温运脾胃而燥湿，黄芩、黄连燥湿，人参、甘草、大枣补中焦之气，使气行湿化，如此通过除湿达到不理气而气机自畅的目的。《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治第十二》中“卒呕吐，心下痞，膈间有水，眩悸者，小半夏加茯苓汤主之”。可见水湿为因，痞满为果。而《湿热论》也提到“湿热证，始恶寒，后但热不寒，汗出胸痞舌白，口渴不引饮”，可见痞是因水湿、湿热之邪引起气机升降失常导致痞满的结果，其本源于水湿之邪。

2.2.2 健脾温脾除湿法 用于脾虚运化失职之水饮症状。《伤寒论》第67条：“伤寒，若吐、若下后，心下逆满。气上冲胸，起则头眩，脉沉紧……茯苓桂枝白术甘草汤主之。”《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治第十二》：“心下有痰饮，胸胁支满，目眩，苓桂术甘汤主之。”此方是因误下导致中阳不足之水湿。苓桂术甘汤具有温阳化饮、健脾利湿之功效，达到治疗心下逆满、胸胁支满的目的。

2.2.3 温肾潜阳法 用于阳虚，阴邪上泛之水饮症状。《伤寒论》第324条“若膈上有寒饮，干呕者，不可吐也。当温之，宜四逆汤”。可见四逆汤可治寒饮。此法在郑钦安的《医理真传》中有深入论述，认为阳虚则阴盛，阳气弱一分，阴自盛一分。肾卦象为坎，坎卦阳爻居其中，阳爻为龙，水之放纵，在龙主之，龙者水之主。四逆汤温补坎中之阳，则龙有主水之权，临证可加用肉桂以引龙入海，如此水不犯溢于上，故痰饮水湿不成。

2.2.4 行气除湿法 用于气虚无力行津，而津液停留。《伤寒论》第66条：“发汗后，腹胀满者，厚朴生姜半夏甘草人参汤主之。”针对脾虚湿盛而胀，方中重用厚朴、生姜、半夏以行气除湿消胀，而除湿的力度可见一斑。而现代用厚朴时多观察舌象，苔厚腻或白滑湿气明显时常加用此药。

2.2.5 通利二便除湿法 用于水饮结聚明显而量较大时。《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治第十二》“腹满，口舌干燥，此肠间有水气，己椒苈黄丸主之”“病者脉伏，其人欲自利，利反快，虽利心下续坚满，此为留饮欲去故也，甘遂半夏汤主之”，提示二便为祛除水湿之邪的重要出路，后世亦有“治湿不利小便，非其治也”之说。

2.2.6 清热除湿法 用于湿热蕴结影响脾胃者。《伤寒论》第260条“伤寒七八日，身黄如橘子色，小便不利，腹微满者，茵陈蒿汤主之”，《金匮要略·黄疸病脉证并治第十五》“谷疸之为病，寒热不食，食即头眩，心胸不安，久久发黄为谷疸，茵陈蒿汤主之”，《伤寒论》第319条“少阴病，下利六七日，咳而呕渴，心烦不得眠者，猪苓汤主之”，《金匮要略·百合狐惑阴阳毒病证治第三》“下血，先血后便，此近血也，赤小豆当归散主之”。茵陈蒿汤病因缘于邪热入里，与脾湿相合，湿热壅滞中焦所致。见腹微满、恶心呕吐、大便不爽甚或秘结，苔黄腻，脉沉数为湿热内蕴之症状，用茵陈蒿汤以清热利湿，退黄。猪苓汤方证为水热互结兼有阴虚，水邪泛胃则呕，浸渍肠道则利，故清热利水佐以养阴。赤小豆当归散为湿热蕴毒，下注大肠引起下血之近血，用赤小豆清热利水，且浸令芽出，以发越蕴积之毒，当归补血、生新去陈为佐；浆水味酸，解热疗烦，入血为辅使。三方从清热利湿角度出发，治疗湿热困阻脾胃病症。

2.2.7 和解少阳，疏利三焦，化痰利饮法 少阳主方小柴胡汤包含有小半夏汤，方中半夏、生姜二药可温化痰饮。《伤寒论》230条，服用小柴胡汤之后，可使“上焦得通，津液得下，胃气因和，身濈然汗出而解”。可以看出小柴胡汤具有使三焦气机通畅的作用，而三焦为决渎之官，为气和水液运行通道。小柴胡汤方后注中“心悸，小便不利者，去黄芩，加茯苓。咳者，去人参、生姜、大枣，加干姜、五味子”，可见小柴胡汤可以见到水饮病证表现，故用茯苓利水，干姜、五味子温化寒饮，此2种加减法均是针对水饮而设[3]。

《伤寒论》系统论述了痰饮水湿困于脾胃的诸多症状表现，具体治疗方法有所差异，总体包括恢复脏腑气化与祛除既停饮邪两方面，扶正与祛邪要视其正邪情况，确定具体治法，选用对应方药及服药方法[4]。但后期总的治疗法则均为“温药和之”，“温”指药性言，是手段，“和”为治法原则，是目的，温药一可振奋体内之阳气，二可宣发腠理，三能通利水道。如此表里阳气温升宣畅，痰饮水湿可化为气，气又可化为津液以营贯周身。“和之”寓有用药要刚柔相济，刚药可燥湿暖土利于脾，但过刚燥则消耗阴液，柔药功擅益胃养阴却碍于湿，因此临床当注意配伍得当[5]。

3 宋元明清的进一步发挥

3.1 重视芳香温燥以化湿 宋代《太平惠民和剂局方》注重脾胃多寒湿为患，组方用药偏于芳香温燥。如藿香正气散，原方记载“治伤寒头痛，憎寒壮热……心腹冷痛，反胃呕恶，气泻霍乱，脏腑虚鸣”，具有化湿和胃、解表散寒之功效，治疗邪气以寒湿为重，此方重在化湿和胃，而解表散寒之力略逊，通过化湿达到消胸脘满闷，止脘腹疼痛和呕恶泄泻的目的，而后世五加减正气散也来源于此方。平胃散功专燥湿和胃，治疗由痰湿留滞，困遏脾胃，或感受山岚瘴气，或水土不服所致之脾胃病。脾胃被困，则升运和降失常，诸症遂起，后世的二陈平胃散、胃苓汤等名方的组方思路鉴于此方。藿香半夏散治胃中虚寒，停痰留饮，从藿香、苍术、半夏、陈皮等药可见局方治疗偏于芳香温燥以除脾胃寒湿。

3.2 重视风药以除湿 李东垣治疗脾胃病贯穿补其中，升其阳，甘寒以泻阴火的思想。李东垣尤重风药在治疗湿病中的运用，升阳除湿汤“治脾胃虚弱，不思饮食，肠鸣腹痛，泄泻无度，小便黄，四肢困弱”，方中除用苍术、半夏化湿外，少佐防风、柴胡、升麻、羌活以升脾阳除湿，兼具风可胜湿之意[6]。《丹溪心法》的痛泻要方，也用防风香以舒脾，风药胜湿，来祛湿醒脾气。而追踪李东垣所论述之阴火，很可能是因为气虚清阳不升，导致正常濡润上部之津液不能上行而成为水湿，水湿为阴邪，重浊下趋而日久成火，湿热为患，导致口苦、舌干，食无味，大便不调的脾胃病症状。可见阴火生于湿热，本于气虚清阳不升。如升阳益胃汤用茯苓、泽泻通利下焦利水湿，半夏、陈皮截其中焦水湿生成之源，黄连苦寒清热燥湿，湿去热孤，则阴火自消。如此，湿热去而补中升阳以治本。

3.3 祛湿加消导，重视开宣肺气 明清时代，温热学说可谓独树一帜。尤其是湿温，对脾胃疾病的治疗开拓了新思路。章虚谷云：“中气实则病在阳明，中气虚则病在太阴。”从人的体质出发，将湿热引起的脾胃病，分湿偏盛和热偏盛两端。然而，中焦湿热有共同特点：脘痞腹胀，纳呆食少，大便溏滞，苔腻，脉濡。治法多辛温开郁，苦温燥湿并用，常配合健脾醒胃消导之法，常用药：半夏、厚朴、苍术、砂仁、草果、大腹皮、白豆蔻等，配合健脾益气的白术、茯苓，醒胃消导的炒谷芽、炒麦芽、焦山楂、焦神曲[7]。如五加减正气散病症中出现的脘闷、便溏，均因湿犯脾胃而引起，在治疗上常常加入消食导滞药以促进脾胃的健运，增加其运化水湿的能力，为治疗上的新发展。同时，对湿困脾胃的治疗注重肺气的宣通，气化则湿亦化矣，常加用开宣肺气的桔梗、杏仁。

3.4 扶助阳气以除湿 脾为太阴主湿，胃为阳明主燥，故湿热盘踞中焦者多见，但素体胃弱，或病久伤阳，或服寒凉药日久，则可化为寒湿诸症。寒湿症状常伤及阳气，出现脾肾阳虚和湿邪总存的局面。吴鞠通云：“盖湿水同类，其在天之阳时为雨露，阴时为霜雪，在江河为水，在土中为湿，体本一源，易于相合。”用自然现象阐释其多变的状态对天气产生不同影响，而推及人体湿邪与水液代谢密切相关，最后一语点破湿邪为病的后果“最损人之阳气”。而叶天士也在《温热论》中说：“且吾吴湿邪害人最广。如面色白者，须要顾其阳气，湿胜则阳微也。”薛生白在《湿热病篇》第25条也提出“湿邪伤阳，理合扶阳逐湿”，并仿照《伤寒论》少阴病拟方，由附子汤减甘寒敛阴之芍药，加用益智仁辛温之品温脾暖肾，治疗“形寒肢冷，口渴胸痞，呕吐泄泻”，方中附子大壮元阳，气化得行，湿为阴邪得阳自化，白术温脾阳，人参补元气，益智仁温脾暖肾，借茯苓微微通利之功使湿有出路。如见脾不能主四肢肌肉的手足不温、肌肉拘急重痛、口淡不渴、苔白水滑等，此时要温化寒湿，温振阳气，如桂枝姜附汤。可见湿热困阻中焦日久后，不能一味清热利湿，需顾虑阳气。

综上所述，痰饮水湿作为病理产物，可引起脾胃病的多种症状，中医从痰饮水湿治疗脾胃病有几千年的实践历程。脾胃为水液代谢主要脏腑，功能失常会形成痰饮水湿，痰饮水湿停留，又会加重脾胃负担，导致痰饮水湿的进一步加重，二者相互作用，互为因果。故脾胃病的治疗，尤当重视痰饮水湿的祛除，而在临床治疗中又当根据病证以灵活变法。

[1] 唐瑜之.析痰饮水湿异同及其临床意义[J].光明中医,2006,21(5):9-11.

[2] 杨从勇.论痰饮水湿之异同[J].四川中医,2011,29(2):34-35.

[3] 张立山,戴雁彦.试论少阳与痰饮水湿[J].中华中医药杂志,2017,32(3):1221-1223.

[4] 房明明,王新佩.浅析《金匮要略》中湿病、痰饮、水气病之异同[J].河南中医,2016,36(4):559-561.

[5] 林燕萍,叶柏.痰饮与消化系统疾病的相关性[J].河南中医,2016,36(6):945-946.

[6] 李东垣.脾胃论[M].北京:人民卫生出版社,2005:78.

[7] 刘景源.温病条辨通俗讲话[M].北京:中国中医药出版社,2008:233.

2017-05-25)

(本文编辑：李珊珊)

10.3969/j.issn.1002-2619.2017.10.033

※ 项目来源：“十二五”国家科技支撑计划(编号：2013BAI02B05)；国家自然科学基金面上项目(编号：81573806)

△ 通讯作者：中国中医科学院望京医院功能性胃肠病中医诊治北京市重点实验室，北京 100102

1 中国中医科学院望京医院功能性胃肠病中医诊治北京市重点实验室，北京 100102

2 中国中医科学院望京医院功能性胃肠病中医诊治北京市重点实验室，北京 100102；北京中医药大学东直门医院2015级博士研究生，北京 100700

3 中国中医科学院望京医院功能性胃肠病中医诊治北京市重点实验室，北京 100102；北京中医药大学东直门医院2016级硕士研究生，北京 100700

4 中国中医科学院望京医院功能性胃肠病中医诊治北京市重点实验室，北京 100102；北京中医药大学东直门医院2015级硕士研究生，北京 100700

韩博宇(1987—)，男，医师，博士研究生在读，硕士。研究方向：中西医结合消化病学研究。

R256.3

A

1002-2619(2017)10-1573-04