温阳利水汤联合西医治疗脾肾阳虚型原发性肾病综合征疗效观察※

赵国秀 马鸿斌 魏锦慧

(甘肃中医药大学2013级硕士研究生，甘肃 兰州 730000)

温阳利水汤联合西医治疗脾肾阳虚型原发性肾病综合征疗效观察※

赵国秀 马鸿斌△魏锦慧1

(甘肃中医药大学2013级硕士研究生，甘肃 兰州 730000)

目的观察温阳利水汤联合西医治疗脾肾阳虚型原发性肾病综合征的临床疗效。方法将60例脾肾阳虚型原发性肾病综合征患者随机分为2组。对照组30例予常规西医标准治疗，治疗组30例在对照组治疗基础上加用温阳利水汤治疗。2组均治疗8周后统计中医证候疗效和综合疗效，并观察2组治疗前后24 h尿蛋白定量(24 hTP)、血浆白蛋白(Alb)、总胆固醇(TC)、甘油三酯(TG)水平及中医证候积分情况。结果中医证候疗效：治疗组总有效率93.3%，对照组总有效率73.3%，2组比较差异有统计学意义(Plt;0.05)，治疗组疗效优于对照组。综合疗效：治疗组总有效率90.0%，对照组总有效率66.7%，2组比较差异有统计学意义(Plt;0.05)，治疗组疗效优于对照组。2组治疗后24 hTP、Alb、TC、TG及中医证候积分均改善(Plt;0.05)，且治疗组改善优于对照组(Plt;0.05)。结论温阳利水汤联合西医治疗脾肾阳虚型原发性肾病综合征临床疗效确切。

肾病综合征；中西医结合疗法

1 甘肃中医药大学附属医院肾病科，甘肃 兰州 730020

原发性肾病综合征(primary nephritic syndrome，PNS)是常见的肾脏疾病表现之一，临床发病率相对较高，且有治疗较为棘手、易反复发作等特点[1-2]，给患者的健康和生命安全造成了严重危害。目前，西医主要采用糖皮质激素和细胞毒药物等治疗，但这些药物治疗效果有限，易产生激素依赖，还有较大的毒副作用，同时长期大剂量的激素治疗也会产生诸多并发症，给临床治疗带来很大困扰。2014-09—2015-12，我们应用温阳利水汤联合西医治疗脾肾阳虚型PNS 30例，并与西医常规治疗30例对照观察，结果如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 全部60例均为甘肃中医药大学附属医院肾病科门诊及住院患者，随机分为2组。治疗组30例，男21例，女9例；年龄25～52岁，平均(38.43±13.07)岁；病程6个月～3年，平均(35.2±29.2)个月。对照组30例，男18例，女12例；年龄26～53岁，平均(40.80±12.94)岁；病程6个月～3年，平均(37.2±27.1)个月。2组一般资料比较差异无统计学意义(Pgt;0.05)，具有可比性。

1.2 病例选择

1.2.1 诊断标准 中医诊断参照《中药新药临床研究指导原则(试行)》[3]及中华中医药学会肾病分会制订的《原发性肾病综合征的诊断、辨证分型及疗效评定》[4]确诊。脾肾阳虚证主症：全身水肿，畏寒肢冷，腰脊冷痛(腰膝痠痛)，大便稀溏；次症：神疲乏力，食少纳呆，性功能失常(遗精、阳萎、早泄)或月经失调；舌脉：舌嫩淡胖，有齿痕，脉沉细或沉迟无力。西医诊断参照《内科学》[5]:大量蛋白尿(尿蛋白gt;3.5 g/d)；低蛋白血症(血浆白蛋白lt;30 g/L)；水肿；血脂升高。其中前2项为诊断PNS必备条件，且排除继发性肾病综合征。

1.2.2 纳入标准 ①符合上述中西医诊断标准者；②年龄18～65岁者；③自愿受试且签署知情同意书，符合药物临床试验管理规范(GCP)规定的患者。

1.2.3 排除标准 ①不符合上述纳入标准患者；②由系统性红斑狼疮肾炎、过敏性紫癜性肾炎、糖尿病肾病、乙肝相关性肾炎、遗传性疾病、淀粉样变以及感染、肿瘤、药物等引起的继发性肾病综合征患者；③肾病综合征合并急性肾衰竭、血栓形成、严重低蛋白血症需要输蛋白及其它严重并发症的患者；④心、脑、肺、肝、造血系统等严重原发性疾病或精神疾病患者；⑤妊娠期及准备妊娠的妇女，哺乳期妇女；⑥对激素及其他药物有严重过敏史患者；⑦正在服用其他可影响疗效观察的药物或对试验药物有禁忌患者。

1.3 治疗方法

1.3.1 对照组 予西医标准治疗：规范化激素治疗及调脂、抗血小板聚集等对症治疗。规范化激素治疗，醋酸泼尼松片(浙江仙琚制药股份有限公司，国药准字H33021207)1 mg/(kg·d)，晨起顿服；给予8～12周后开始减量，足量治疗后每2～3周减原量的10%，当减至用量为0.5 mg/(kg·d)时，可把2 d量隔日1次顿服，并维持足够长时间；减至10 mg时维持6个月以上。

1.3.2 治疗组 在对照组治疗基础上加用温阳利水汤。药物组成：炮附子(先煎)15 g，茯苓30 g，白术30 g，泽泻15 g，干姜15 g，党参30 g，炙甘草30 g，山茱萸30 g，猪苓15 g。由甘肃中医药大学附属医院中药煎药室煎备。中药煎剂，装袋，每剂2袋，每袋200 mL。日1剂，早、晚饭后分服。

1.3.3 疗程 2组均治疗8周后统计疗效。

1.4 观察指标 观察2组治疗前后24 h尿蛋白定量(24 hTP)、血浆白蛋白(Alb)、总胆固醇(TC)、甘油三酯(TG)水平及中医证候积分情况。

1.5 疗效标准

1.5.1 中医证候疗效标准 痊愈：中医临床症状、体征消失或基本消失，证候积分减少≥95%；显效：中医临床症状、体征明显改善，证候积分减少≥70%，lt;95%；有效：中医临床症状、体征均好转，证候积分减少≥30%，lt;70%；无效：中医临床症状、体征无明显改善，甚或加重，证候积分减少lt;30%。注：计算公式(尼莫地平法)为[(治疗前积分-治疗后积分﹚/治疗前积分]×100%[3]。

1.5.2 综合疗效标准 完全缓解：蛋白尿阴性，尿蛋白定量≤200 mg/24 h，血浆白蛋白正常或接近正常(血白蛋白≥35 g/L)，肾功能正常、肾病综合征表现完全消除；显著缓解：尿蛋白定量lt;1 000 mg/24 h，血浆白蛋白显著改善，肾功能正常或接近正常；部分缓解：尿蛋白有所减轻，尿蛋白定量lt;3 000 mg/24 h，血浆白蛋白有改善，肾功能好转；无效：尿蛋白及血浆白蛋白与治疗前比较无大改变，肾病综合征临床表现未消除，肾功能无好转[6]。

2 结 果

2.1 2组治疗前后24 hTP、Alb、TC及TG比较 见表1。

治疗组(n=30)治疗前治疗后对照组(n=30)治疗前治疗后24hTP(mg)4980±1500970±920∗△5390±22301800±1450∗Alb(g/L)22．02±4．7331．84±5．73∗△21．81±5．0428．79±5．19∗TC(mmol/L)7．57±3．214．40±1．15∗△7．94±2．425．06±1．20∗TG(mmol/L)3．66±1．731．78±0．68∗△3．59±1．822．20±0．80∗

与本组治疗前比较，*Plt;0.05；与对照组治疗后比较，△Plt;0.05

由表1可见，2组治疗后24 hTP、Alb、TC及TG均改善(Plt;0.05)，且治疗组改善优于对照组(Plt;0.05)。

2.2 2组综合疗效比较 见表2。

表2 2组综合疗效比较 例(%)

与对照组比较，*Plt;0.05

由表2可见，2组总有效率比较差异有统计学意义(Plt;0.05)，治疗组综合疗效优于对照组。

2.3 2组治疗前后中医证候积分比较 见表3。

表3 2组治疗前后中医证候积分比较 分

与本组治疗前比较，*Plt;0.05；与对照组治疗后比较，△Plt;0.05

由表3可见，2组治疗后中医证候积分均下降(Plt;0.05)，且治疗组下降优于对照组(Plt;0.05)。

2.4 2组中医证候疗效比较 见表4。

表4 2组中医证候疗效比较 例(%)

与对照组比较，*Plt;0.05

由表4可见，2组总有效率比较差异有统计学意义(Plt;0.05)，治疗组中医证候疗效优于对照组。

2.5 安全性分析 2组患者治疗后血常规、粪常规、肝功能、心电图均无明显异常变化，且治疗观察期间患者未见明显不良反应。

3 讨 论

肾病综合征(nephrotic syndrome，NS)由国外学者Christian提出[7]，其典型的临床表现为大量蛋白尿(尿蛋白gt;3.5 g/d)，低白蛋白血症(血浆白蛋白lt;30 g/L)，常伴有水肿和高脂血症。其中大量蛋白尿和低白蛋白血症2项为诊断所必需[5]。符合NS的诊断标准且排除继发性肾病综合征后方可诊断为PNS。

PNS是常见的肾小球疾病表现之一。国外曾有报道称，表现为NS的患者占原发性肾小球疾病患者的34%～49.5%，国内报道为40%[8]。由此数据也可看出，NS在原发性肾小球疾病中占据了重要地位。另有学者对548例肾活检患者进行了相关的回顾性分析，认为原发性肾小球疾病好发于中青年人群，为最常见的肾脏疾病，而NS则为其最常见临床表现[9]。

PNS属中医学“水肿”“腰痛”“虚劳”等范畴。因本病发病的初期多见有水肿，故多将其称为水肿。早在《黄帝内经》中就出现了对本病的相关记载和论述，如“水”“皮水”的病名提出及其临床表现的描述，指出感受外邪和脏腑失调等致病因素，并阐述了人体水液代谢的生理病理过程，为认识和治疗这一疾病提供了理论基础。

持续性大量蛋白尿为PNS的主要表现，其危害性很大，如不及时控制治疗，往往呈进行性发展直至肾衰竭，严重威胁患者的健康和生命安全。目前，PNS的具体发病机制尚未完全清楚。多数学者认为，免疫介导和炎症损伤在其发病过程中起着主导作用。除此之外，遗传、细胞学机制以及高脂血症、蛋白尿、代谢紊乱和某些药物因素等均有可能独立的或多重参与到其发病过程中[10-11]。近年来也不断有一些新的研究进行并提出了相关看法。有研究提出，T淋巴细胞亚群的平衡失调为PNS发病过程中的一个较为重要环节[12]。尚有研究证实，在病理的情况下，尿足细胞B7-1分子参与了蛋白尿的发病[13]。项新等[14]通过多个相关研究表明，转化生长因子β1与PNS的发生发展、治疗效应及激素的敏感性均有关。

中医学认为，人体的水液代谢是一个复杂的生理过程，由多个脏腑共同参与协作完成，其中尤与脾肾两脏关系更为紧密。脾为后天之本，主运化，是水液代谢的重要枢纽。脾对水液的运化作用主要体现在吸收和输布上。脾的主运化功能正常，可防止水液病态停滞，从而发为水肿。肾为先天之本，主水，其气化作用调节体内津液的输布和排泄。肾脏发挥其正常的主水作用便可维持人体内水液代谢的平衡。脾肾两脏之间也有着密切的关系，肾脏气化作用的发挥有赖于脾脏运化之水谷精微的滋养，而脾主运化功能又需借助肾阳的温煦。脾肾阳虚时则脾主运化及肾主水的功能皆受到影响，造成水液输布和排泄失常，进而发为水肿。肾阳虚衰则脾阳难得温煦，反之脾阳不足也可导致肾阳的虚衰。脾肾两脏不仅各自起着重要的水液代谢作用，且在生理上相互依赖，病理上相互影响。

现代研究证实，脾肾阳虚为NS的重要病机[15-16]。脾、肾为水液代谢之重要脏器，且在NS患者中阳虚者较为多见。在临床辨证用药过程中，借鉴了古中医圆运动的理论[15-16]。该理论源自《圆运动的古中医学》，为清末民国年间著名白族医学家彭子益所著，主要以《易经》河图中气升降圆运动之道理来研究中医学的奥秘，形成了一套较为独特的理论体系。圆运动理论提出，宇宙万物皆是关于生物生命的宇宙圆运动的大气所生，人体及其阴阳五行皆是圆运动着的，运动圆为生理，运动不圆则为病理，运动不圆时出现各种病理表现，用药使其回复其圆运动的生理状态则为圆运动之治病机制。NS脾肾阳虚患者脾肾阳虚难以气化，亦即北方釜底火不足，进而导致釜中火衰，东方不升西方难降的一系列圆运动失圆病理表现。

在治疗方面，对尿蛋白的控制是核心环节。糖皮质激素及细胞毒类药物、免疫抑制剂仍是当前西医治疗PNS的主要药物，其中首选药物为糖皮质激素。细胞毒类药物近年来有应用于PNS的治疗，但因其有严重毒副作用，又缺乏远期疗效证据，在临床上应用仍有很大限制。因短期疗效较好，环孢素及他克莫司为主的免疫抑制剂常用于临床，但也有大量研究证实，该类药物长期使用会损害肾功能[17]。而在治疗过程中，糖皮质激素或其替代疗法的治疗失败，又会在很大程度上使患者进展为终末期肾脏病的风险增加[18]。

尽管激素在临床治疗中效果确切，但长期或大量服用仍有诸多问题及不良反应，造成了一定的困扰。感染是激素治疗中最为常见的不良反应，此外还有可能引发消化性溃疡、糖脂等物质的代谢紊乱、心血管系统、眼部疾患、骨质疏松等多种不良反应。甚者有患者因不良反应过于强烈而中途停药，耽误病情。另一方面，使用激素治疗必须规范给量及撤减，有些患者在激素的撤减过程中会出现激素依赖表现，造成病情的反跳。另有部分患者会产生激素抵抗。因此，在PNS的治疗过程中，不仅要注意规范用药，也要注意防止不良反应的发生。

在西药治疗基础上配合适当的中药辨证施治，不但能够取得较单纯西医治疗更为显著的临床疗效，而且在降低激素的毒副作用及减少疾病的复发率方面也有着明显的作用。中西医结合治疗方法的优越性和可靠性也被更多的证实，并广泛应用于临床[19-20]。

温阳利水汤方中炮附子性热，温坎中之火，助肾脏温煦及主水之功能复常，补阳温水寒，用以补水中之火同时厚土气培木气之根；土气又根于相火，附子温肾阳以补土气，为补土定轴之大助力也，水中火足，木气得生，水中有气，则木气上升，疏泄自调，以助运动复圆；炙甘草性温，用炮附子倍剂量的炙甘草来温补中气，伏火助肾气，定中轴，中气足则左升右降健行，且倍剂量之炙甘草尚有解附子之毒之功；党参性味甘平，补脾厚土，同为定中轴之药；土气湿寒，中气大虚，方中白术燥中土之湿，干姜温中土之寒，党参、甘草其补中气之虚，中土温运，中气运而整个升降复；山茱萸升东方乙木之气，茯苓、猪苓、泽泻降西方，共助人体运动之圆；白术补脾胃之土气而除湿，茯苓除湿其性平而刚，猪苓、泽泻除湿而性柔，刚柔并济，共利水而消肿。

观察结果表明，中医证候疗效治疗组疗效优于对照组(Plt;0.05)；综合疗效治疗组疗效优于对照组(Plt;0.05)。2组治疗后24 hTP、Alb、TC、TG及中医证候积分均改善(Plt;0.05)，且治疗组改善优于对照组(Plt;0.05)。说明温阳利水汤联合常规西医疗法在治疗脾肾阳虚型PNS方面临床疗效确切，有明显的减少尿蛋白，升高血浆白蛋白，调节血脂作用，可以显著改善中医症状，且无明显副作用，为临床治疗PNS提供了实用的思路及有效用药参考，值得临床进一步研究运用。

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2017-05-09)

(本文编辑：董军杰)

ClinicalobservationofWenyang-lishuidecoctioncombinedwithwesternmedicineonprimarynephriticsyndromewithyangdeficiencyofthespleenandkidneytype

ZHAOGuoxiu*,MAHongbin,WEIJinhui.

*2013-GradeMasterofGansuUniversityofTraditionalChineseMedicine,Gansu,Lanzhou730000

ObjectiveTo observe the clinical effects of Wenyang-lishui decoction combined with western medicine on the treatment of primary nephritic syndrome with yang deficiency of the spleen and kidney type.Methods60 primary nephritic syndrome patients with yang deficiency of the spleen and kidney type were randomly divided into two groups. 30 cases in the control group were treated by routine western medicine standard treatment, and 30 cases in the treatment group were treated by Wenyang-lishui decoction on the basis of the control group. The effect of traditional Chinese medicine (TCM) syndrome and the comprehensive effect were evaluated after treatment 8 weeks in two groups, and the 24 h urinary protein quantification (24 hUPQ), plasma albumin (ALB), total cholesterol (TC), triglyceride (TG) and the scores of TCM syndrome before and after treatment were observed.ResultsThe total effective rate of the effect of TCM syndrome in treatment group (93.3%) was higher than that in control group (73.3%,Plt;0.05). The total effective rate of the comprehensive effect in treatment group (90.0%) was higher than that in control group (66.7%,Plt;0.05). The 24 hUPQ, ALB, TC, TG and the scores of TCM syndrome after treatment were improved in two groups (Plt;0.05), and the improvements in treatment group was superior to that in control group (Plt;0.05).ConclusionWenyang-lishui decoction combined with western medicine has exact effects on the treatment of primary nephritic syndrome with yang deficiency of the spleen and kidney type.

Nephritic syndrome; Combined therapy of Chinese and western medicine

10.3969/j.issn.1002-2619.2017.10.022

※ 项目来源：2013年甘肃中医药大学附属医院院内科研及技术创新基金项目

△ 通讯作者：甘肃中医药大学附属医院肾病科，甘肃 兰州 730020

R692.058

A

1002-2619(2017)10-1526-05

赵国秀(1987—)，女，医师，硕士。研究方向：中医内科学肾病。