梁贵廷教授治疗2型糖尿病经验

张世珍 吴范武 李 伟

(华北理工大学中医学院2015级硕士研究生，河北 唐山 063210)

梁贵廷教授治疗2型糖尿病经验

张世珍 吴范武1李 伟

(华北理工大学中医学院2015级硕士研究生，河北 唐山 063210)

2型糖尿病是多种病因引起的代谢综合征，属中医学消渴范畴,其病因主要有禀赋不足、饮食失节、情志失调、劳欲过度等，在病机上与脾、肾两脏关系密切，初多燥热阴虚，久则阴阳俱损，瘀血内生。梁贵廷教授认为，治疗2型糖尿病抓住病机关键，以脾、肾为中心，以益气养阴为治疗的基本大法，适时调肝柔肝，活血化瘀贯穿始终。

糖尿病,2型；名医经验；梁贵廷

2型糖尿病是一组以慢性高血糖为特征的代谢性疾病[1]，统计显示世界范围内约有4.15亿成年人患有2型糖尿病，其中中国成人2型糖尿病患者已达1.096亿，居世界第1位，如何防治2型糖尿病及其并发症是临床研究的重要课题。梁贵廷系河北省石家庄市名中医，河北中医学院教授，硕士研究生导师，从医30余载，临床经验丰富，应用中西医结合治疗2型糖尿病疗效显著。我们有幸随师学习，现将其治疗2型糖尿病经验整理如下。

1 2型糖尿病与消渴

中医古籍中无“2型糖尿病”病名，2型糖尿病易患因素、典型临床表现及其急慢性并发症的相关记载散见于“消渴”“消瘅”“消中”等疾病，与现代医学对2型糖尿病的认识极其相似。《灵枢·五变》指出“五脏皆柔弱者，善病消瘅”，唐·王焘《外台秘要》指出“腰肾既虚冷，则不能蒸于上，谷气则尽下为小便者也，故甘味不变”，《素问·奇病论》阐述了过食肥美致消，“此人必数食甘美而多肥也，肥者令人内热，甘者令人中满，故其气上溢，转为消渴”，刘完素在《三消论》亦云“三消渴者，皆由久嗜咸物，恣食炙煿，饮酒过度，亦有年少服金石丸散，积久石热结于胸中，下焦虚热，血气不能制石热，燥甚于胃，故渴而引饮”。上述记载表明禀赋不足、先天因素、肾气不充、饮食不节可致消渴。《儒门事亲》指出“故消瘅者，众消之总名；消中者，善饥之通称；消渴者，善饮之同谓”。刘完素在《三消论》指出“若饮水多而小便多者，名曰消渴；若饮食多而又甚饥，小便数而渐瘦者，名曰消中；若渴而饮水不绝，腿消瘦而小便有脂液者，名曰肾消”，记载了消渴的典型临床表现有善饥、多饮、小便多、多食、消瘦。《儒门事亲》的“夫消渴者，多变聋盲，疮癣，痤疿之类”“或蒸热虚汗，肺痿劳嗽”，《诸病源候论》的“消渴重，心中痛”“其病变多发痈疽”，《宣明论方》的“可变为雀目或内障”，均记载了聋盲、疮癣等消渴的相关并发症。

综上所述，梁教授指出2型糖尿病与消渴在易患因素、典型表现、相关并发症等方面多相吻合，采用治疗消渴的方法治疗2型糖尿病及其并发症多能获效，认为2型糖尿病属中医学消渴范畴，这一认识也被中医界普遍认同。

2 对2型糖尿病病因病机认识

2.1 2型糖尿病病因 2型糖尿病是多因性疾病，前辈先贤对消渴病因病机认识各有所论。梁教授继承前辈理论，结合临床实际，指出禀赋、饮食、情志、药石、纵欲等是2型糖尿病发病的诱因。

禀赋不足、五脏虚衰是引起2型糖尿病的内因。《灵枢·本脏》说“心脆则善病消瘅热中”“肺脆则苦病消瘅易伤”“肝脆则善病消瘅易伤”“脾脆则善病消瘅易伤”“肾脆则善病消瘅易伤”。清·张隐庵指出“盖五脏主藏精者也,五脏脆弱则津液微薄,故皆成消瘅”。饮食不节、药石不当在2型糖尿病的发病中占有重要地位。所谓“凡积久饮酒，未有不成消渴……饮噉无度，咀嚼酢酱，不择酸咸，积年长夜，酣兴不解，遂使三焦猛热，五脏干燥，木石犹且焦枯，在人何能不渴”(《千金要方·消渴第一》)，《诸病源候论》亦云“夫五味入口，藏于胃，脾为之行其精气，津液在脾，故令人口甘，此肥美之所发”“夫消渴者，渴不止，小便多是也。由少服五石诸丸散，积经年岁，石势结于肾中，使人下焦虚热”。张从正在《儒门事亲》指出“五石过度之人，真气既竭，石性独留，阳道兴强，不交精泄……石药之气悍，适足滋热，与热气相遇，必内伤脾”。情志失调、不节喜怒也是导致2型糖尿病发病的重要因素。《灵枢·五变》指出“怒则气上逆，胸中蓄积，血气逆流，髋皮充肌，血脉不行，转而为热，热则消肌肤，故为消瘅”。《证治要诀·消渴》认为心火上炎致消，“因用心过度，致心火炎上，渴而消”。《临证指南医案》亦云“心境愁郁,内火自燃,乃消渴大病”。《医宗己任编》明确指出“消之为病……皆由不节嗜欲,不慎喜怒”。《证治准绳》还指出消渴患者“不节喜怒,则病愈而可复”，说明情志因素既是消渴发生的诱因，也是消渴复发的原因。纵欲无度、劳逸失当也是2型糖尿病发生的因素之一。正如《备急千金要方》指出“凡人生放恣者众，盛壮之时，不自慎惜，快情纵欲，极意房中，稍至年长，肾气虚竭……此皆由房室不节之所致也”。《外台秘要》指出“房事过度，致令肾气虚耗故也，下焦生热，热则肾燥，肾燥则渴”。明·孙文胤在《丹台玉案》阐述了纵欲伤肾致消的机制，指出“真水不竭,自足以滋养乎脾而上交于心,何至有干枯消渴之病乎?唯肾水一虚,则无以制余火,火旺不能扑,煎熬脏腑,火因水竭而益烈,水因火烈而益干,阳盛阴衰,构成此病,而三消之患始剧矣,其根源非本于肾耶”。

2.2 2型糖尿病病机 历代医家认为消渴的基本病机为阴虚燥热，《临证指南医案》指出“三消一证，虽有上中下之分，其实不越阴亏阳亢，津涸热淫而已”。梁教授认为，阴虚燥热是基本病机，随着2型糖尿病病情发展、演变，其病机也在不断变化，结合临床实践，梁教授提出2型糖尿病的发生病在脾肾，与气血阴阳失调、气滞血瘀密切相关的论点。

梁教授认为，2型糖尿病的发生虽与多脏腑相关，但与脾、肾两脏关系最为密切。肾为先天之本，内寓元阴元阳，藏有先天之精，主封藏和固摄。先天之精秉承于父母，与生俱来；先天之精须得到脾运化的水谷精微的不断充养，才能充盛不衰。若先天禀赋不足或因劳欲伤肾，或精血暗耗，则肾中精气虚衰，不能充养五脏六腑，导致“五脏(薄)脆”；肾精不足，阴不制阳，虚火内生，而加重阴虚；肾气虚不能固摄，致精气外泄，发为消渴。

脾为后天之本，主运化升清，《素问·经脉别论》指出“饮入于胃，游溢精气，上输于脾。脾气散精,上归于肺,通调水道,下输膀胱。水精四布,五经并行,合于四时五脏阴阳，揆度以为常也”，饮食物中的精微物质，全赖于脾的运化转输升清功能才能充养五脏六腑、四肢百骸。若脾胃虚弱则运化升清失职，水谷不化精微而化浊化热，积热化燥，耗气伤津消谷，发为消渴。

梁教授还指出脾运化升清功能的正常发挥，尚有赖于肝的疏泄，《医碥》指出“脾主中央湿土，其体淖泽……其性镇静是土之正气也。静则易郁，必借木气以疏之”，《血证论》指出“木之性主于疏泄，食气入胃，全赖肝木之气以疏泄之，而水谷乃化。设肝之清阳不升，则不能疏泄水谷”，说明脾胃运化、升清功能的正常发挥有赖肝之疏泄功能正常。若情志不舒，肝失疏泄，气机郁滞，木壅土郁，脾失运化升清，则水谷不化，精微壅滞，同样促发消渴之证。

消渴日久则阴损及阳，阴阳俱虚，变证丛生。《圣济总录》指出“脾土也，土气弱则不能制水，消渴饮水过度，脾土受湿而不能有所制，则泛溢妄行于皮肤肌肉之间，聚为浮肿胀满而成水也”，“消渴病日久，肾气受损。肾主水，肾气虚衰，气化失节，开阖不利，水湿聚于体内而出现水肿”。肺失滋养而表卫不固，易为瘵虫等外邪感染而发为肺痨；肾阴亏损，肝失濡养，肝肾精血不能上乘耳目，易致雀目、耳聋；燥热内结，煎灼津液，血液凝滞，脉络瘀结，瘀久化热，则易成痈疮疔疖。

梁教授认为，在2型糖尿病发生发展过程中气滞血瘀贯穿始终[2]。研究表明，微循环功能障碍与2型糖尿病及其并发症的发生发展有关[3-4]。微循环障碍是瘀血产生的先决条件，瘀血既是2型糖尿病发病与并发症的重要因素，又为2型糖尿病的病理因素。2型糖尿病产生瘀血的机制有以下4点，①气虚：脾为气血生化之源，肾为元阴元阳之脏，脾肾两虚，则气无以生，气不帅血，推动无力则血行涩滞，血流缓慢而成瘀血；②阴虚，燥热内生：脾肾两虚，则精微不化而蕴热生湿，燥热煎熬津液，耗伤阴血，血液黏稠，血行不畅，瘀血停滞；③津亏血少：阴虚津亏，脉道失于濡养，经脉不能滑利通畅，瘀血内停；④气滞血瘀：气机不畅，无法行血，则血停而瘀生。瘀血滞留体内，致变证丛生。阻于心脉，则见心绞痛等大血管病变，表现为胸闷，气短，喘促不能平卧，口唇紫绀等，或心脉猝然闭阻发为真心痛；阻于清窍，则发为中风，或见眼底(视网膜)微血管瘤形成，或眼底动脉闭塞等2型糖尿病视网膜病变；阻于经络，经脉痹阻，气血不达四末，出现2型糖尿病周围神经病变；痰瘀内停，脏腑失养，脾失运化水湿，肾失气化，水湿泛溢肌肤，发为水肿。可见，瘀血是2型糖尿病发生、发展、加重、缠绵难愈及众多并发症产生的重要因素。

3 临床治疗特点

基于2型糖尿病阴虚燥热、脾肾两虚、气滞血瘀的病机认识，治疗上梁教授以脾、肾为中心，以益气养阴为治疗的基本大法，适时调肝柔肝，将活血化瘀贯穿始终。

梁教授在借鉴祝谌予降糖对药[5](生黄芪、生地黄、苍术、玄参、葛根、丹参)基础上，随证加减。重用生黄芪善补一身之气，健脾益气升清，益卫固表，生地黄养阴生津，清热凉血，生黄芪与生地黄相须为伍，气阴并补；玄参滋阴不腻脾，苍术燥湿健脾，尤善收敛脾精(祝谌予语)，其性虽燥，但伍玄参之润，而益脾气，燥脾湿，敛脾阴；葛根升清气，助水谷精微之敷布，生津止渴，活血化瘀[6]，丹参活血化瘀，祛瘀生新，两药合参生津通脉[7]。现代药理研究表明，黄芪多糖具有显著的降血糖和降血脂作用[8]；生地黄能改善2型糖尿病患者症状[9]。脾气虚，不摄水谷精微则小便味甘，不能濡养肌肉则形体消瘦；脾胃受燥热所伤，胃火炽盛，脾阴不足，则口渴多饮，多食易饥。梁教授常用山药、炒白术、茯苓、北沙参、麦冬、石斛、黄精之品以益脾气，滋脾阴，脾气健，脾精得敛，燥热得去。

梁教授亦常用黄芪六味地黄汤加减以益肾气，滋肾阴。先天禀赋不足，肾气不充，固摄肾精无力，肾阴亏虚，虚火内生，上燔心肺，中灼脾胃，可出现腰膝痠软，耳鸣失聪，神疲乏力，小便清长，夜尿频多等症。常用仙茅、杜仲、续断、肉苁蓉、生地黄、女贞子、墨旱莲、桑椹之品以补肾益精，滋阴润燥。气阴互根，肾气充，先天之精得以补充，肾阴得摄，虚火得除，五脏益健，则机体恢复阴平阳秘状态。

梁教授在临床上常用逍遥散加减以疏肝理气，一贯煎加减以滋阴疏肝。肝失疏泄，气机郁滞，脾失健运，可出现情绪急躁、纳呆腹胀、口干苦、肠鸣泄泻、便秘等症；肝失疏泄，肾之闭藏开阖失度，可出现腰痠、尿糖、尿蛋白等；燥热伤阴，耗伤肝阴，可见眩晕耳鸣、胁痛目涩、五心烦热、潮热盗汗等。用药上常用柴胡、香附、枳实、枳壳、陈皮、木香等疏肝解郁；白芍、生地黄、熟地黄、当归等养血柔肝。肝气调达，肝阴肝血充盛，疏泄有权，脾之运化正常，肾之固摄如常。

梁教授认为，瘀血在2型糖尿病早期并无刺痛、痛有定处、舌紫黯等特异性表现，只是内在的病理基础早已形成，轻则血液黏滞，流动缓慢，重则致中风发生。1978年，祝谌予先生首先报道了应用活血化瘀法治疗2型糖尿病的病例[10]。早期加入活血化瘀中药，瘀祛新生，血脉流利，能减少一部分燥热形成。后期并发症已形成，活血化瘀能明显改善症状，延缓病情进展。梁教授常用川芎、牛膝、鸡血藤、络石藤、桃仁、红花、莪术、三棱等。

梁教授在临床中生地黄、熟地黄同用。生地黄性寒，滋阴凉血，熟地黄性温，能温补精血，二者同用补血而不腻，不温不寒。苍术改为炒苍术减其燥烈之性。少用肉桂、附子之品，以防助燥伤阴。对于双下肢麻木冷凉、皮温低等周围神经、血管病变者，善用鸡血藤、络石藤、首乌藤等藤类药及僵蚕、全蝎、蜈蚣、鹿角霜等血肉有情之品以温经活血，通络止痛。少量尿蛋白者，加用金樱子、覆盆子、女贞子、墨旱莲、续断、杜仲以补肾涩精；大量尿蛋白伴双下肢水肿者，加用茯苓、猪苓、泽泻、泽兰、玉米须、酒大黄等通补兼施；视物模糊等视网膜病变者，加用谷精草、青葙子、密蒙花、枸杞子等以滋补兼施，明目聪耳。

综上所述，梁教授认为，禀赋不足、饮食失节、情志失调、药石不当、纵欲无度可致2型糖尿病发生，2型糖尿病在病机上与脾、肾两脏密切相关，气血阴阳失调、气滞血瘀共同导致了2型糖尿病的病情进展，治疗上也从脾肾入手，健脾补肾，敛脾精，滋肾阴，同时养肝柔肝，活血化瘀，临床疗效显著。

(指导老师：梁贵廷)

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2017-07-09)

(本文编辑：习 沙)

10.3969/j.issn.1002-2619.2017.10.004

1 华北理工大学中医学院，河北 唐山 063210

张世珍(1992—)，女，硕士研究生在读，学士。研究方向：中医药治疗代谢性疾病。

R587.105.31；R249

A

1002-2619(2017)10-1456-04