潘友珍主任治疗肛肠疾病经验※

曹林峰 周立波

(上海市第七人民医院肛肠科，上海 200137)

名医传承

潘友珍主任治疗肛肠疾病经验※

曹林峰 周立波1

(上海市第七人民医院肛肠科，上海 200137)

潘友珍主任为上海市浦东新区名中医，治疗肛肠疾病经验丰富。其认为脾为后天之本，又为诸病之源，肛肠疾病与之关系最为密切，分别从脾胃论治便秘及慢性非特异性溃疡性结肠炎；又认为气血通畅、阴阳平衡乃人体健康之本，将调理气血阴阳用到肛肠术后伤口难愈的病症中，收效明显；在专病诊治中通过望、问、触精准辨识肛周脓肿是否成脓，准确把握了治疗时机；治疗痔以减轻患者痛苦、缩短病程、延缓复发为宗旨，采用外剥内套扎术治疗；同时应用中药保留灌肠治疗肛肠疾病如肛窦炎、直肠炎，疗效显著。

中医肛肠科学；从脾胃论治；气血治法；名医经验；潘友珍

潘友珍主任为上海市浦东新区名中医，浦东新区中医领军型人才，对肛肠疾病的治疗有着丰富的临床经验，无论是辨证论治还是手术治疗，都有独到之处。潘主任认为，人体是一个阴阳调和的整体，肛肠局部病变是阴阳失衡的一种表现，在治疗中要注意整体的辨证论证；同时肛肠既是人体的组成部分，又是一个小的“整体”，因此在治疗肛肠某一种疾病时，亦要兼顾其“整体”的功能状态，这样才能达到事半功倍的效果。现将潘主任从脾胃论治、气血阴阳论治肛肠疾病及专科诊治特色介绍如下。

1 从脾胃论治

脾胃为后天之本，与肛肠疾病关系最为密切。清·沈金鳌在李东垣《脾胃论》学说的基础上创“脾统四脏”学说，认为脾统四脏，人体脏腑组织功能活动皆赖脾胃传输的水谷精微，脾荣则四脏皆荣，脾衰则四脏俱衰。脾病可波及四脏，四脏有病也影响脾的功能，故临床有心脾、肺脾、肝脾、脾肾同病等病症，从脾论治皆可取效。

1.1 从脾胃论治便秘

1.1.1 病因病机 脾胃为后天之本，气血生化之源。张景岳曰：“凡先天有不足者，但得后天培养之力，亦可居其强半。”周慎斋有论“诸病不愈，必寻到脾胃之中，方无一失，何以言之？脾胃一虚，四脏皆无生气，故疾病日久矣。”若脾胃虚弱，则生化无力，导致气血化生不足。血虚津亏则肠道失于濡润，宿便结于肠中而形成便秘；气虚则推动无力，使大便艰涩难下；如损及下焦精血，则肠道更为干涩，出现排出困难、周期延长。正如《医宗必读·秘结》谓：“更有老年津液干枯，妇人产后亡血，及发汗利小便，便后血气未复，皆能成便结。”治宜健脾养血，益气通便。方以补中益气汤加减。

1.1.2 典型病例 例1 王某，女，52岁。2015-06-11初诊。排便困难10年，加重6个月。患者10年前开始出现大便排出困难，服用大黄、番泻叶等泻下药可缓解，近6个月来症状逐渐加重，服用上述药物已无效，行肠镜检查无明显异常，遂来就诊。刻诊：大便干硬呈颗粒状，5～7 d 1次，排出困难，伴有面色萎黄，头昏，乏力，纳呆，舌质淡红，苔薄白，脉细。西医诊断：功能性便秘。中医诊断：便秘。证属脾胃不足，气阴两虚。治宜健脾益气，滋阴养血。予补中益气汤加减。处方：黄芪30 g，太子参30 g，白术30 g，山药30 g，茯苓15 g，陈皮10 g，当归15 g，阿胶(烊化)10 g，制何首乌15 g，蒲公英30g，败酱草30 g，火麻仁30 g，枳壳10 g，菟丝子30 g，桃仁30 g，女贞子30 g，枸杞子15 g，桑椹30 g，甘草6 g。7剂，每日1剂，水煎取汁300 mL，分早、晚2次温服。并嘱患者顺时针从右下腹至左下腹按摩，每日2次，每次10 min；多饮水，多食蔬菜、水果。2015-06-25二诊，诉服药后大便2 d 1次，大便头部稍干，头昏、乏力等全身症状明显减轻，食欲增加，效不更方，继服14剂，患者诸症基本消失，大便1～2 d 1次，余未述明显不适。后按随症加减间断治疗6个月，未再发生便秘。

按：本例患者为中年女性，脏腑功能逐渐减退。五脏虚损，脾胃为先，脾胃虚弱，气血不足。气虚推动无力，则时欲大便而不得出；患者反复便秘10年，病程长，病久则耗气伤阴，加之长期服用泻下药，使阴津大亏，阴亏则大肠干涩，颗粒状。血虚则大肠不荣，导致便干难下。舌质淡红、苔薄白、脉细均为气阴两虚的征象。故治宜益气滋阴，健脾补肾。补中益气汤加减方中黄芪、太子参、白术、山药健脾益气，养阴生津；当归、阿胶补血和血，润燥滑肠；桃仁、火麻仁润燥滑肠；制何首乌、桑椹滋阴补血，生津润肠；菟丝子、女贞子、枸杞子滋补肾阴而润肠通便；枳壳、茯苓、陈皮健脾和胃，理气宽中，行滞消胀，使补而不腻；蒲公英、败酱草缓下大便兼清肠道郁热；甘草甘温益气，补益脾胃，调和诸药。全方以补脾为宗旨，脾健而气血自生，肠得濡润，大便得以通畅。现代药理研究表明，补中益气汤能够纠正脾虚小鼠的胃排空延迟和肠推进率下降[1-2]，促进肠道益生菌生长[3-4]。

1.2 从脾胃论治慢性非特异性溃疡性结肠炎

1.2.1 病因病机 中医学认为，慢性非特异性溃疡性结肠炎属于“泄泻”范畴，其病位在脾胃，致病因素主要为湿。湿邪入侵最易困遏脾阳，从而影响脾的运化功能而导致泄泻。此外，饮食不节，如饮食过量导致宿食内停；或过食肥甘厚味，呆胃滞脾，湿热内蕴；或误食馊腐不洁之物，伤及肠胃；或过食生冷，寒湿交阻，皆可影响脾胃运化功能，使脾胃传导失司，升降失调，水谷停滞而致泄泻。久泻不愈，耗伤正气，致中气虚弱，泻泄不止，形成恶性循环。久病缠绵，脾胃虚弱，中阳不健，肾阳虚衰，不能助脾胃运化水湿、腐熟水谷，则清浊不分，水谷糟粕混杂而下。《景岳全书·泄泻》谓：“肾为胃之关，开窍于二阴，所以便之开闭，皆肾脏之所主，今肾中之阳气不足，则命门火衰，而阴寒极盛之时，则令人洞泄不止也。”治宜温补肾阳，使肾气开阖有权并能温煦中焦；再益气健脾，使中阳恢复，水湿运化正常，泄泻即止。泄泻反复发作，病情虚实、寒热错杂，急则治其标，缓则治其本，治疗重在补脾益肾，以健脾益气、温补肾阳为先，分利水湿、健脾渗湿为要。药用黄芪、白术、茯苓、山药、扁豆、补骨脂、薏苡仁、益智仁、芡实、干姜、肉桂、白芍、防风、吴茱萸、黄连、诃子、甘草等。

1.2.2 典型病例 例2 刘某，男，55岁。2015-04-09初诊。脓血便间歇发作10余年。患者10年前无明显诱因出现脓血便，时轻时重，轻时每日泻下3～4次，严重时10余次，伴腹部隐痛，严重时伴里急后重；粪便时有黏液似鼻涕状，不成形，稀薄甚至水样便，严重时伴有粉红色血液；受凉、进食辛辣、海鲜后症状加重。在外院曾行相关检查，粪常规见红细胞、白细胞及黏液。肠镜检查示：横结肠散在出血点，黏膜表面血管纹理不清，乙状结肠黏膜表面血管纹理不清，伴有溃疡，表面附着脓苔。诊断为慢性非特异性溃疡性结肠炎。间断服用双歧杆菌、柳氮磺胺吡啶等药稍有改善。刻诊：脓血便，每日5～6次，伴左下腹隐痛，舌黯红，苔白腻，脉沉滑。西医诊断：慢性非特异性溃疡性结肠炎。中医诊断：慢性泄泻。证属脾肾阳虚。治宜温补脾肾，健脾化湿。处方：黄芪30 g，吴茱萸12 g，甘草6 g，白芍15 g，黄连6 g，肉桂10 g，补骨脂15 g，诃子15 g，山药30 g，扁豆30 g，芡实15 g，薏苡仁30 g，益智仁15 g，防风15 g。4剂，每日1剂，水煎取汁300 mL，分早、晚2次温服。2015-04-13二诊，诉服药后大便次数仍较多，每日4～5次，不成形，夹杂有黏液，偶有血迹，感下腹部不适，手足不温。初诊方加干姜10 g。7剂，煎服方法同前。2015-04-20三诊，腹泻减轻，每日2～3次，仍有少许黏液，不成形，无明显腹痛及血迹。二诊方加茯苓15 g、白术30 g。7剂，煎服方法同前。2015-04-27四诊，腹泻明显减轻，每日1～2次，大便已经成形，未见明显黏液。继服三诊方7剂巩固。嘱其养成良好的饮食习惯，忌食辛辣、寒凉食物，营养均衡，同时注意腹部保暖，避免受凉。随访1年，大便每日1～2次，基本成形，无黏液、血迹，无腹痛。

按：本例患者泻下脓血便反复10余年，病程日久，中气渐虚，中虚则泻不易止，泻不止则中愈虚，久泻伤阳伤阴，致脾肾俱虚。肾阳虚衰则脾土不得温煦，水湿不化，阴寒内盛，寒湿壅滞，成为本虚标实之证，湿滞为标，脾肾阳虚为本。故治以温补脾肾为要，兼顾化湿利水。黄芪、山药、扁豆、薏苡仁、芡实健脾益气，利湿止泻；肉桂、补骨脂补肾助阳，温脾止泻；吴茱萸散寒止痛，助阳止泻；白芍养阴柔肝，缓急止痛；防风祛风胜湿；黄连去湿热、厚肠胃，且与吴茱萸相配，辛开苦降制其辛热；诃子涩肠止泻；益智仁温脾暖肾，固气涩精；甘草益气和中，调和诸药。二诊患者自述手足不温，故加干姜，与肉桂同用增强温阳之力；三诊患者仍有湿重表现，故加茯苓、白术以健脾祛湿；四诊患者症状基本消除，嘱其继服以巩固疗效。

2 从气血阴阳论治

气血畅通、阴阳平衡乃人体健康之本。《内经》云“人之所有者，血与气耳”“气血正平，长有天命”。清·王清任谓“能使周身之气通而不滞，血活而不瘀，气通血活，何患疾病不除”。国医大师颜德馨认为，“气为百病之长，血为百病之胎”“怪病必有瘀，久病必有瘀”，治当调气调血，如行气益气，活血化瘀，或从气治，或从血治，或气血双治，气行则血行。气虚在肛肠疾病的发病中中占有重要地位，如妇人生育过多，小儿久泻久痢，老年气血衰退及某些慢性疾病，都能导致中气不足，气虚下陷，无以摄固而引起直肠脱垂不收、内痔脱出不纳。气虚则无力祛邪，在肛痈初期症状不明显，溃后气血不足，则脓水稀薄；肛漏术后腐肉不易脱落，新肌生长缓慢等。又如血虚，肛门疾病常见便血，久致血虚，血虚则气亦虚，气虚则无以摄血而致下血，如此往复，形成恶性循环。血虚生燥，无以润滑肠道，则大便干燥，易于擦伤痔核而便血。由此可见，气血相依，气血两虚，则五脏六腑、四肢百骸失于濡养，抵抗病邪能力下降，肛周易于感染，肛痈溃后脓水稀薄，肛漏久治不愈，术后腐肉难脱，新肌难生等。

中医学强调人体阴阳协调。阴阳失衡、脏腑本虚与肛肠疾病的发生有着密切的关系，是肛肠疾病发生的内在因素。元·朱丹溪《丹溪心法》曰：“痔者皆因脏腑本虚。”《太平圣惠方·治痔肛边生鼠乳诸方》曰：“夫痔肛边生鼠乳者，由人脏腑风虚，内有积热，不得宣泄，传于大肠之间，结聚所成也。”对于肛肠术后创口久治不愈者，潘主任以调理气血阴阳，常易取效。

潘主任分析，肛门术后创口愈合不良的局部原因主要有以下三方面：一是肛门局部解剖的特殊性。肛门前后位肌肉相对薄弱，排便时前后位张力大，创口受牵拉扩张，加上粪便污染引起感染影响愈合。二是换药方法不正确。肛肠科疾病有“三分手术，七分换药”之说，证明换药的重要性。三是手术操作，术者需要通过长期锻炼，不断提高手术水平，才能保证创口顺利愈合。除以上原因外，患者机体的状态也会影响创口愈合，而机体状态不外乎阴阳气血调和。阴阳失调则脏腑经络气血等功能紊乱，引起气滞、血瘀、痰凝、热毒、湿聚等互相交结，影响创口愈合。《素问·至真要大论》载“谨察阴阳所在而调之，以平为期”“疏其血气，令其条达，而至和平”。潘主任认为，在健脾益气、养血生肌药中佐以少量理气活血之品能够促进创口愈合。药用人参、白术、黄芪、甘草、山药健运中州，以资化源；当归、地黄和血养血；陈皮、赤芍药、丹参理气行血；吴茱萸温补肾阳；升麻升提中气，寓意血随气升，气升血旺，用之临床每获良效。

3 专病诊治特色

3.1 精准辨识成脓与否，准确把握治疗时机 潘主任认为，治疗肛周脓肿重在辨识成脓与否，准确把握时机治疗。肛周脓肿与肛瘘是同一个疾病的2个阶段，肛周脓肿治疗不及时便会发展为肛瘘，甚至是复杂性高位肛瘘。而复杂性高位肛瘘是肛肠外科手术的难点，存在着复发率高，并发症、后遗症较多，长期不愈癌变等问题[5]。因此，在肛周脓肿未形成肛瘘、复杂性肛瘘之前将其治愈有着重要的意义。

潘主任认为，肛周脓肿成脓期是一个重要节点，成脓前是炎性包块期，可通过内服、外敷清热解毒之品促进包块吸收，必要时可应用抗生素。但一旦成脓，就必须要切开排脓或行一次性根治术，不能延误时机，否则脓腔扩大会使病情复杂，甚至有生命危险。关于如何正确判断是否成脓，教科书中的方法较多，但一般临床医生多依赖B超[6]、MR[7]等检查来判断，弱化了通过主观临床经验来判断成脓与否。潘主任通过多年临床经验，总结了如何准确快速判断成脓与否的方法，主要包括以下3个方面。

望：全身，观察患者整体情况，通过步态了解疼痛程度，通过面色了解神志是否清楚、发热与否；局部，通过肿块红肿范围、肿势，了解疾病严重程度，是否成脓。患者如果步履维艰，说明疼痛剧烈，多半是已成脓；如果面色红赤，说明有发热，已成脓；如果反应迟钝，神志不清，已成脓；局部肿块高突，焮亮，已成脓。

问：详细询问病情，发病时间，病因。询问患者是否有劳累、熬夜、腹泻、便秘、过食辛辣、饮酒等，如发病超过48 h则成脓的可能性大。

触：局部肿块是否有波动感，肿块深度。局部触诊，如果按之应指有明显的波动感，已成脓；如果局部无包块，但是症状明显，如发热，肛门坠胀，小便不利，血常规检查白细胞计数gt;1.2×109，说明成脓，但是脓腔位置较深，外观不明显，需直肠指诊，甚至做腔内B超或MR检查。

通过以上3点，基本可以确定成脓与否，只有准确把握成脓时间，才能抓住治疗契机，提高治 愈率。

3.2 治疗痔应以减轻患者痛苦、缩短病程、减少复发为宗旨 套扎疗法是治痔的一种有效方法。胶圈套扎的机制是阻断痔核气血流通，使痔核坏死脱落，遗留创面修复自愈。其优点是操作简便，疼痛不明显，时间短。普通的丝线结扎需要局部麻醉使肛门肌肉松弛后才能操作，增加了患者痛苦。而胶圈套扎，如果是单纯的内痔，可不用麻醉，在特殊肛门镜下即可完成操作，基本无痛苦。潘主任将胶圈套扎法与混合痔外剥内扎术相结合，即先将胶圈套扎于痔上黏膜区，使痔核得到提升，使脱出的痔核局部回缩，再外剥回缩不佳的外痔至齿线上2 mm，用胶圈于痔核基底部进行套扎。这种手术方式操作简便，缩短了手术时间，同时先提升回缩痔核，使应切除的外痔减少，减小了损伤，缩短了愈合时间。

3.3 应用中医外治法 在肛肠疾病的治疗中，除了口服药物的内治法以及手术外，外治法也占有重要地位，常用的方法有外敷、塞药、灌肠、熏洗、药线、热烘等[8]，常用剂型有栓剂、膏剂、油膏、箍围药、掺药、散剂等，可根据不同病情酌情使用。外治药物可以直达病所，以减轻或消除症状；其次局部用药可以使范围较大的病情局限化，为手术创造有利条件。

潘主任用中药灌肠治疗肛窦炎、直肠炎，疗效显著。潘主任遵循“外治之理即内治之理，外治之药亦内治之药”的原则，通过保留灌肠给药使药物直达病所，并且药物也可通过黏膜吸收达到治疗的目的，充分发挥药物作用。潘主任多用《医宗金鉴》中止痛如神汤加减保留灌肠，药用黄柏6 g，制大黄6 g，秦艽9 g，桃仁15 g，皂角刺15 g，苍术12 g，防风12 g，当归15 g，泽泻9 g，槟榔9 g。方中黄柏、制大黄清热解毒，泻火燥湿，泽泻泻热利湿，合用则火得泻，热结除，湿得利；桃仁、皂角刺、当归活血止痛，润肠通便；秦艽、防风、白芍、炙甘草解痉、缓急、止痛，且重用白芍增强解痉止痛之力；苍术健脾助运，槟榔行气缓泻而通便，两药相合则行气健脾，运化正常。诸药合用，清热利湿，活血止痛。临床研究显示，止痛如神汤保留灌肠能有效地改善结肠直肠黏膜周围的血液循环，对湿热下注型肛窦炎、直肠炎疗效显著[9-10]。中药保留灌肠虽为外治法，却与内服殊途同归，有时效果更佳。同时灌肠给药不经过口服，可以避免胃肠内消化液和酶对药物的破坏，并能减少某些苦寒药物对胃肠道的刺激，减少副作用的发生。

小结中医学有着独特的理论体系及特点，具体表现在理论体系的科学性、辨证论治的完整性、理法方药的系统性，入门易而精通难。肛肠疾病的治疗与其他疾病一样，以中医理论为依据，将四诊资料综合分析，辨证与辨病相结合，内服与外用相结合，如此才能取效。潘主任从脾胃辨证治疗便秘、慢性非特异性溃疡性结肠炎；从“大整体”与“小整体”相关联的观点出发，通过调理机体气血阴阳，内外合治来促进肛门局部创口愈合，皆取得了较好的临床疗效。专病诊治中通过望、闻、触精准辨识肛周脓肿成脓时机，抓住治疗契机，提高了治愈率；采用外剥内套扎术治疗痔缩短了病程，减轻了患者痛苦；同时应用中药保留灌肠治疗肛肠疾病如肛窦炎、直肠炎，疗效显著。

[1] 郝莹莹，李强，陈少丽，等．补中益气汤“要药”配伍的关键性增效作用对脾虚小鼠的影响[J].中国实验方剂学杂志，2015，21(6)：150-154．

[2] 施旭光，翟理祥，邓淙友，等．补中益气汤“益气升阳”配伍对脾虚小鼠作用的研究[J]．辽宁中医药大学学报，2011，13(8)：45-47．

[3] 冯兴忠，张娅南，姜欣，等.加味补中益气汤促进肠道益生菌生长的实验研究[J].中国微生态学杂志，2008，20(2)：159-160．

[4] 冯兴忠.补中益气汤促进肠道益生菌生长的实验研究[D].沈阳：辽宁中医药大学，2008.

[5] 丁义江.高位复杂性肛瘘的诊治进展[J].结直肠肛门外科，2002，8(3)：138-139.

[6] 李玲华，高爽，李炯弘．三维直肠腔内超声诊断肛管直肠周围脓肿的应用价值[J]．中国超声医学杂志，2016，32(5)：461-463．

[7] 李翔，强金伟，贺成，等．肛周脓肿的磁共振成像研究[J].中华胃肠外科杂志，2011，14(11)：868-870．

[8] 张少坡，孙永建.肛肠疾病中医外治法简述[J].河北中医，2010，32(8)：1265-1266.

[9] 李克亚，王真权，肖超.止痛如神汤保留灌肠治疗湿热下注型肛窦炎40例临床观察[J].中医药导报，2015，21(10)：76-78.

[10] 黄祚菊，李丽，洪志明，等.止痛如神汤保留灌肠治疗慢性非特异性溃疡性直肠炎60例临床观察[J].中医杂志，2010，51(9)：804-807.

2017-04-26)

(本文编辑：曹志娟)

10.3969/j.issn.1002-2619.2017.10.001

※ 项目来源：上海市浦东新区名中医继承人建设项目(编号：PDZYXK-6-2014023)

1 上海市公利医院肛肠科，上海 200137

曹林峰((1979—)，男，主治医师，博士。从事中西医结合治疗肛肠疾病临床工作。

R574.8；R223.14；R249

A

1002-2619(2017)10-1445-05