从“病在气，伤在津”论治便秘※

吴至久 张 蜀 赵 兵 唐学贵

(川北医学院附属医院肛肠科，四川 南充 637000)

经验交流

从“病在气，伤在津”论治便秘※

吴至久 张 蜀1赵 兵 唐学贵△

(川北医学院附属医院肛肠科，四川 南充 637000)

气和津液是人体生命活动的基本物质，两者互根互用，相互影响。而气是人体生命活动的根本动力。便秘的发生主要是由于气失常，导致津液受损，进而导致大肠传导失职引起病变。因此，在治疗便秘过程中以调畅气机、转输津液为主，在此基础上进行辨证加减治疗。

便秘；气血津液

便秘主要是指连续3个月内每周排便次数少于3次，且至少1/4的排便有大便干结，排便困难，大便不尽感甚至需要用手帮助排便的一组临床症状[1]。它是临床常见病症，其发病率大概在14%左右，女性发病率较高，且随着年龄的增加发病率也明显升高[2]。长期便秘可严重影响患者生活质量，诱发或加重心脑血管疾病。便秘的治疗也是目前研究热点，但药物治疗效果并不好，尤其是远期疗效不肯定，而且部分药物长期应用还易产生药物依赖性。要从根本上解决便秘，防止其反复发作，提高远期疗效，需从整体上调节肠道功能。部分中医医家认为本病多由燥热内结导致，予清热泻下通便药物治疗，取得一定效果，但远期效果不理想，尤其是过用苦寒泻下药物反而加重便秘症状[3]。我们通过大量的临床观察和查阅相关文献，对便秘病因病机进行全面分析，认为便秘的发生发展过程中，气和津液的病理变化是发病的关键因素，同时贯穿整个疾病始终。认为便秘的发生为“病在气，伤在津”，气损到津伤，津伤到肠燥，肠燥到便秘更符合该病基本病理变化。

1 从大肠生理功能分析

1.1 传导功能 《素问·灵兰秘典论》提出“大肠者，传道之官，变化出焉”，表明大肠功能主传导糟粕，大肠接受小肠下传的饮食残渣，形成粪便，经肛门排出体外，这也是整个消化过程的最后阶段。而这一功能与脾的运化、胃的通降、肺的宣发肃降、肝的疏泄及肾的封藏密切相关。大肠接受小肠下注的饮食残渣和剩余水分后，重新吸收其中部分水液，同时将糟粕残渣形成粪便排出体外。大肠重新吸收水分，参与体内水液代谢调节功能，称为“大肠主津”。而《脾胃论》提出“大肠主津，小肠主液，大肠、小肠受胃之荣气，乃能行津液于上焦，灌溉皮肤，充实腠理”，进一步表明大肠主津需要胃气充实。

1.2 与五脏关系 ①与肺关系。两者互为表里脏腑关系，在功能和结构上不能分割，彼此相互协调，相互为用。《素问·灵兰秘典论》指出“肺者，相傅之官，治节出焉”，肺主气，司呼吸，主行水，朝百脉，主治节，调节全身气、血、津液及脏腑的生理功能。肺宣发、输布津液，是大肠得到濡润的基础，可让肠道不至于干燥太过；而肺肃降，则是大肠传导功能动力之一。肺气宣发肃降正常则大肠传导有规律。②与脾关系。脾胃为后天之本，亦为气血生化之源，脾主升清降浊。《素问·经脉别论》曰“饮入于胃，游溢精气，上输于脾。脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱。水精四布，五经并行，合于四时五脏阴阳，揆度以为常也”。表明脾气正常运化水谷精微，才能使肠道津液充足，大肠传导功能正常，则大便排出顺畅。③与肝关系。肝为风木之脏，藏血，主疏泄。《血证论·脏腑病机论》提出“木之性主于疏泄，食气入胃，全赖肝木之气以疏泄之，而水谷乃化。设肝之清阳不升，则不能疏泄水谷，渗泻中满之证在所不免”。表明肝的疏泄功能对气机、血液、津液、二便均有重要的调节作用，最重要的是调节脾胃运化，而大肠传导作用也是肝疏泄调节的结果。若肝疏泄失常，易导致脾胃升清降浊及大、小肠功能失常，造成“浊气在上，则生胀”之疾，便秘也是常见病证之一。④与肾关系。肾者水脏，主藏精，主水，纳气，主藏志，司二便。《景岳全书》说“肾为胃之关，开窍于二阴，所以二便之开闭，皆肾脏之所主”，肾阴不足，则精血枯燥，津液不到，肠失濡养，便干不行，或肾水不能上济于心，则心火亢盛，阳热内盛，致大便秘结。《杂病源流犀烛·大便秘结源流》云“大便秘结，肾病也”，更是明确指出便秘由肾引起。⑤与心关系。心为君主之官，全身脏腑活动均由心所主，大肠传导功能自然受心调节。由此可见五脏功能均与大肠密切相关，五脏气机不畅，都可能导致大肠传导失职，肠道津液受损，引起便秘。

2 从便秘病因病机来分析

历代医家对便秘有“阳结”“阴结”“大便难”“后不利”“脾约”等别称。中医学认为，气是推动和温煦人体生命活动的重要物质基础，机体的各种生理活动实质上都是气的升降出入的具体表现，而且气能生津。津液，是机体一切正常水液的总称，具有滋润濡养、化生血液、调节机体阴阳平衡和排泄代谢产物的作用。津液亏虚则不能滋润濡养，肠道传导功能失职不能正常排便；津液亏虚不能调节机体阴阳平衡，则脏腑功能失调，同样可导致大肠功能失调导致便秘。但是由于气与津关系密切，而且气在三方面主导人体津液变化：一是气能生津，二是气能摄津，三是气能行津。所以气虚不能生津、摄津、行津，则肠道失润，最终导致大肠气机阻滞，传导失职，糟粕不能排出而导致便秘。《症因脉治·大便秘结论》云“诸气怫郁，则气壅于大肠，而大便乃结。若元气不足，肺气不能下达，则大肠不得传道之令，而大便亦结矣”，指出便秘与气有关。《兰室秘藏·大便结燥论》曰“若饥饱失节，劳役过度，损伤胃气及食辛热味厚之物而助火邪，伏于血中，耗散真阴，津液亏少，故大便结燥”，指出胃气受损，导致津液亏损，进而导致大便结燥的过程。《诸病源候论》曰“大便难者，由五脏不调，阴阳偏有虚实，谓三焦不和……故令大便难也”，指出便秘不单是大肠问题，还与五脏功能失调具有密切关系，其发病机制是“热气偏入肠胃，津液竭燥”，气损到津伤导致便秘。所以我们认为便秘主要原因是由于五脏功能失调，气机紊乱，导致津液受损，大肠传导失职，大便排出不顺畅，“病在气，伤在津”为便秘发生的病机关键。

3 从临床治疗来分析

历代医家强调便秘分阴阳论治。如明代张景岳在前人认识基础上，在《景岳全书》中提出便秘的治疗原则“盖阳结者，邪有余，宜攻宜泻者也；阴结者，正不足，宜补宜滋者也。知斯二者，即知秘结之纲领矣”。其分型更为全面，将阴结分为阳虚阴结和阴虚阴结，治疗上对阳虚而阴结者，但益其火，则阴凝自化，宜右归饮、大补元煎、大营煎之类主之。治阴虚而阴结者，但壮其水，则泾渭自通，宜左归饮、左归丸、当归地黄饮、五福饮、六味地黄丸主之。同时也强调大肠与其他脏器的关系。如《石室秘录》曰“大便闭结，人以为大肠燥甚，谁知是肺燥乎，肺燥则清肃之气不能下移于大肠”，进一步表明大肠燥结津少，与肺气失于肃降有关，气损导致津伤。全国名老中医陈潮祖也认为治疗便秘关键是调畅气机，转输津液[4]，并在临床中取得很好的疗效。邵启蕙[5]采用益气养阴法治疗慢性便秘37例，总有效率、治愈率均优于常规西药治疗。李国菁等[6]认为便秘产生与五脏六腑气机失调密切相关，选择疏肝理脾、宣肺通腑法治疗便秘疗效显著。颜帅等[7]通过对治疗便秘临床方药频次进行分析，纳入方剂463首，单味中药总计248味。结果显示大黄、甘草、当归、黄芩、火麻仁、枳实等在单味药中的频次较高；中药复方主要以滋阴增液、补气养血为主。表明治疗便秘以调畅气机、生津润燥为关键。

4 从实验研究来分析

临床治疗便秘主要以调畅气机为主，方剂主要采用枳术丸加味和自拟益气温阳补血汤，可改善患者症状，动物实验也发现可改善大鼠结肠组织水通道蛋白3(AQP-3)和结肠间质细胞(Cajal细胞)表达，改善动物模型便秘症状[8-9]。李勇等[10]认为，慢性便秘主要由于气虚推动乏力，津亏肠道失润为主，采用芪榔合剂(药物组成：黄芪、槟榔、知母、玉竹、全瓜蒌、望江南、枳壳)治疗，在实验研究中发现芪榔合剂能够调节结肠内P物质及血管活性肠肽(VIP)的含量，进而导致结肠黏膜分泌肠液增加，软化粪便，从而达到通便目的。景明等[11]应用归芪通便颗粒(药物组成：当归、黄芪、白术、枳实)治疗脾虚便秘型小鼠，小鼠在肠道推进率、血清D-木糖、血浆P物质、肠道P物质方面都有明显改善。邹颖等[12]观察补气、行气为主方药对便秘动物模型中的VIP和P物质的影响，发现能促进胃肠蠕动，从而改善便秘症状。

5 从滥用泻药来分析

临床上很多便秘患者，其中尤以老年人和女性多见。这些患者多自行服用泻下药缓解便秘症状，但很多患者长期服用泻药后导致泻药依赖，形成结肠黑变病，从而加重便秘症状[13]。很多泻药主要以性味苦寒为主，苦寒泻下，首先“败胃”，如《素问·生气通天论》记载“味过于苦，脾气不濡，胃气乃厚”，损伤胃气，且越泻胃气越伤，胃气受损则不能降浊，气机升降失常，影响到大肠传导失职，则会出现泻下后便秘症状加重情况。苦寒泻下，损伤津液。《兰室秘藏》也有“大抵治病必究其源，不可一概用巴豆、牵牛之类下之，损其津液，燥结愈甚，复下复结，极则以致导引于下而不通，遂成不救”的论述。故常见到便秘患者为通便口服苦寒药物剂量越服越大，出现“便秘—泻药—便秘—加大泻药”恶性循环的现象。泻药性便秘发生主要是气受损后，再出现津液亏耗，便秘呈进行性加重。

综上所述，我们认为“病在气，伤在津”贯穿于便秘发病过程。大肠主津，以通为用。人体津液耗伤或津液失布，肠道失去津液濡润，糟粕不得下；而津液的正常输布，须有赖于气的正常推动和气化作用，气畅则津布，气郁则津壅。五脏中肺失宣降，脾失升降，肝失疏泄，肾虚气化无力，以及三焦不畅，凡可导致气机受阻、津液受伤者，均可致便秘。因此，在治疗便秘过程中以调畅气机、转输津液为主，在此基础上进行辨证加减治疗，使气畅津布，大便得以通畅，同时治疗过程中要尽量避免过用苦寒泻下类耗伤气血津液药物，以免导致便秘症状加重。

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2017-05-18)

(本文编辑：习 沙)

10.3969/j.issn.1002-2619.2017.10.031

※ 项目来源：国家自然科学基金委员会资助2015年度第二批项目(编号：81573990)；四川省中医药管理局中医药科学技术研究专项2016年度立项课题(编号：2016C003)

△ 通讯作者：川北医学院附属医院肛肠科，四川 南充 637000

1 川北医学院附属医院中医科，四川 南充 637000

吴至久(1975—)，男，副教授，博士。研究方向：老年性便秘防治。

R256.35；R223.14

A

1002-2619(2017)10-1562-03