经皮穴位电刺激治疗脑卒中后急迫性尿失禁观察

王存志，任书文，闫一团

经皮穴位电刺激治疗脑卒中后急迫性尿失禁观察

王存志，任书文，闫一团

目的 观察经皮穴位电刺激治疗脑卒中后急迫性尿失禁的临床疗效。方法 将60例脑卒中后急迫性尿失禁病人随机分为治疗组和对照组，各30例。治疗组给予经皮穴位电刺激治疗，对照组给予酒石酸托特罗定口服治疗，治疗3周后观察治疗效果。结果 治疗结束后，治疗组与对照组在72 h排尿日志指标和膀胱容量测定指标方面具有统计学意义(P<0.01)，两组治疗总有效率亦具有统计学意义(P<0.05)。结论 经皮穴位电刺激可有效改善脑卒中后急迫性尿失禁症状，提高病人生活质量。

脑卒中；尿失禁；经皮穴位电刺激；排尿日志

尿失禁是指膀胱不受意识控制发生排空，尿液由尿道自行流出，是脑卒中急性期常见的并发症。研究表明，脑卒中发病后40%～60%病人出现尿失禁症状，至出院时降为25%，1年后仍有15%存在尿失禁症状[1]，随时间推移和脑神经功能的修复，尿失禁发生率逐步下降。尿失禁可引起感染、压疮等并发症，严重限制了病人的日常活动，干扰病人的生活质量和康复进程，是脑卒中病人预后不良和死亡的独立预测因子。

由于临床医师对脑卒中后尿失禁缺乏足够认识，多采用留置导尿、行为训练、药物治疗及针灸等方法保守治疗，等待功能自行恢复及症状好转，缺乏统一的治疗方案且疗效欠佳。我院针对脑卒中后尿失禁的不同类型，选取最常见急迫性尿失禁采用经皮穴位电刺激的方式进行治疗，并与口服托特罗定组进行比较，评估其临床疗效。

1 资料与方法

1.1 病例选择 诊断标准：符合全国第四届脑血管病学术会议制定的《各类脑血管疾病诊断要点》[2]，经颅脑CT和/或MR确诊为脑卒中；符合《泌尿外科学》中“急迫性尿失禁”的诊断标准[3]。纳入标准：①符合上述诊断标准；②脑卒中前排尿正常，脑卒中后出现不同程度急迫性尿失禁；③年龄55岁～70岁，病程≥5 d；④签署知情同意书。排除标准：①脑卒中前存在尿失禁、尿频等下尿路症状；②存在结石、膀胱炎等可能导致尿失禁者；③失语、认知功能障碍，不能完成沟通交流者；④急性尿潴留需留置导尿管者；⑤治疗穴位区皮肤存在压疮、皮炎等病变者。

1.2 一般资料 选取2013年3月—2015年6月我院神经内科住院治疗的脑卒中后尿失禁病人60例，采用随机数字法分为治疗组和对照组，各30例，两组人口学特征和基线资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。详见表1。

表1 两组人口学特征及基线资料比较

1.3 治疗方法 对照组给予酒石酸托特罗定片(南京美瑞制药有限公司生产，国药准字H20000602)每次2 mg，2次/日口服。治疗组给予经皮穴位电刺激治疗，采用经皮电刺激治疗仪(南京济生医疗科技有限公司HANS-100B型)，治疗穴位：膀胱俞(双)、次髎(双)、关元、中极、三阴交(患侧)、委中(患侧)。操作方法：成对穴位各为一组，关元和中极、三阴交和委中各为一组，酒精清洁皮肤后粘贴电极贴片，连接正负电极通路，治疗频率为2/100 Hz，疏密波交替输出，刺激强度为(15～25) mA，以病人局部产生轻微疼痛感为宜，每次30 min，每日治疗2次。两组均治疗3周后观察效果。

1.4 观察指标 ①72 h排尿日志指标：记录治疗前后晨07：00开始连续72 h排尿日记，观察总排尿次数、尿失禁次数、夜尿次数及平均单次排尿量等指标。②膀胱容量测定指标：于治疗前后采用B超测定膀胱初始感觉量、膀胱最大容量和残余尿量等指标。③临床疗效[4]。痊愈：能自主控制排尿，无尿失禁；显效：尿失禁程度显著改善，评估提高2度；有效：尿失禁程度有所改善，评估提高1度；无效：尿失禁程度较前无改善。

2 结 果

2.1 72 h排尿日志指标比较(见表2) 两组治疗后72 h排尿日志各指标与治疗前相比差异具有统计学意义(P<0.01)，治疗组与对照组相比差异具有统计学意义(P<0.01)。

表2 两组72 h排尿日志指标比较(±s)

2.2 两组膀胱容量测定指标比较(见表3) 两组治疗后膀胱初感充盈量、膀胱最大充盈量和残余尿量与治疗前相比差异具有统计学意义(P<0.01)，治疗组与对照组相比差异具有统计学意义(P<0.01)。

表3 两组膀胱容量测定指标比较(±s) mL

2.3 两组临床疗效比较(见表4) 治疗组总有效率明显高于对照组(χ2=4.356，P=0.037)。

表4 两组临床疗效比较 例(%)

3 讨 论

脑卒中发生后，如位于额叶和脑干的排尿反射高级中枢受到损伤，导致其对位于骶髓的低级排尿中枢的抑制下降，引起膀胱逼尿肌的无抑制收缩。从尿动力学方面表现为逼尿肌反射亢进，膀胱在低容量时即发生强烈收缩从而导致急迫性尿失禁[5-6]，脑卒中后尿失禁的发生和恢复，与脑部病灶的部位、大小、严重程度及年龄等因素密切相关，大脑额叶梗死、大面积梗死的病人更易发生尿失禁且恢复缓慢。目前脑卒中急性期治疗侧重于生命体征和肢体功能的恢复，尿失禁尚未引起足够重视，现代医学研究主要集中在脑卒中后尿失禁尿动力学评估、电刺激疗法和改进集尿装置提高生活质量等方面。常规治疗方法行为训练受到病人肢体和认识功能的影响，且发挥作用所需时间较长，抗胆碱能药物托特罗定等可降低膀胱逼尿肌的反射亢进，增加膀胱容量，但口干、便秘等副反应限制了其临床应用[7]。目前国内外研究较多的为电刺激疗法。

中医理论中尿失禁属“遗溺”“小便不禁”的范畴，脑卒中因病人正气虚弱，脏腑功能失调，致瘀血内阻、痰热内生、上冲犯脑而发病，肝肾气虚为本，痰湿血瘀为标，脑卒中后尿失禁本质为脑卒中在泌尿系统的症状表现，病人因气血虚弱，正气亏损，加之久卧伤气，痰浊瘀血阻于脉络，致髓海失养，冲任不固，肾虚而下焦湿冷，不能制其水液，膀胱开阖失功，引发遗溺。其病位在膀胱，以肝肾亏虚、下元不固为本，瘀血、痰湿蓄于膀胱为标，治疗中应强调标本兼治，既要补气扶正强调整体治疗，又要祛膀胱痰瘀注重局部治疗。纵观中医近10年对脑卒中后尿失禁的研究现状，单纯中药治疗报道极少，针灸治疗取得一定疗效，但取穴各异，缺乏规范化治疗手段[8]。

针刺作为祖国传统医学的重要组成部分，在脑卒中后尿失禁的治疗方面具有确切疗效。周国赢等[9]选用肾俞、膀胱俞等穴位采用电针治疗脑卒中后尿失禁，在近期和远期均表现出良好的治疗效果，优于单纯西药口服治疗。候小勤等[10]对比温针灸八髎穴和常规针刺中极、肾俞等穴位的治疗效果，发现温针灸八髎穴具有显著的整体疗效优势，降低病人尿失禁的程度。本研究针对脑卒后急迫性尿失禁选取治疗穴位，其中膀胱俞为膀胱的背俞穴，刺激之可清利湿热，通调膀胱排尿功能；次髎属足太阳膀胱经，可疏导水液，清利下焦湿热，关元为元阴元阳交关之处，可培元固本，补益下焦，中极为膀胱募穴，善治小便不利，遗溺不禁诸症，三阴交系足太阴、厥阴、少阴之会，可补肾调肝，健脾益血，委中穴为膀胱经之合穴，可疏调足太阳膀胱经气，通调水道。诸穴合用体现了中医“标本兼治”的治疗原则，起到补肾健脾，扶正固本，助髓海充实，恢复膀胱开阖功能。

近年来，电刺激疗法治疗尿失禁受到国内外学者的较多关注，多通过0～1 000 Hz低频电抑制逼尿肌过度活动，增加盆底肌张力，改善尿失禁状态。电刺激可分为经皮、内置式和侵入式等方法，经皮电刺激虽效果不如后两者直接，但具有操作简便，不侵入，无不良反应的特点，研究证实在治疗脑卒中后尿失禁方面具有很好的疗效，特别适合基层医院推广应用[11]。电刺激治疗点多选在耻骨上区、骶孔体表投影区和胫神经分布区等。刘艺等[12]采用经皮神经电刺激治疗脑卒中后尿失禁，病人日常生活活动能力评分和尿流动力学检查指标明显高于常规治疗组，尿失禁症状显著改善，在停止治疗后的特定时间段内，仍可促进神经可塑性的延续。本研究从中医理论的辨证论治和整体观出发，将电刺激纳入中医理论体系，依据脑卒中后急迫性尿失禁肝肾亏虚的特点选取穴位作为刺激点，电流刺激穴位弥补了针刺不能直接使膀胱产生本体冲动、刺激量难达治疗阈值的缺点，同时膀胱俞和次髎位于骶孔的体表投影区，关元和中极位于耻骨上区，三阴交和委中位于胫神经的走行区，亦符合电刺激治疗点的选取原则。以B超测量膀胱不同时期容量和排尿日志作为评测指标，较之各类排尿评估量表客观性更强。从结果来看，采用经皮穴位电刺激治疗3周后病人72 h排尿日志指标和膀胱容量测定指标均较对照组改善明显，说明经皮穴位电刺激唤醒了膀胱因脑神经损伤丧失的感觉和运动功能，抑制了膀胱逼尿肌的过度收缩，从而达到控制排尿的目的。

由于脑卒中后尿失禁的发病机制尚未完全明确，缺乏统一的分类及诊断标准，本研究局限于临床症状的观察治疗，未能采用大样本、双盲、双中心的方法进行研究，限于条件未能将尿动力学作为疗效评价指标，对研究结果的科学性产生了一定影响，仍需理论创新和经验的总结归纳。随着临床对脑卒中后语言功能、认知功能及日常生活能力方面治疗的进展，尿失禁必将受到从业人员的重视，随着对尿失禁认识的提高和临床应用扩展，怎样将电刺激和穴位经络两种治疗方法更加有效地结合，从而达到最佳治疗效果，也将会成为研究方向之一。

[1] 刘艺，许纲，黄敬.不同频率经皮神经电刺激改善脑卒中后尿失禁的比较[J].中国康复理论与实践，2015，21(5)：562-565.

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[3] 吴阶平.泌尿外科学[M].济南：山东科学技术出版社，2004：1249.

[4] 王金果，李伟，李鹏.针刺联合生物反馈电刺激治疗脑卒中后尿失禁疗效分析[J].河北中医药学报，2014，29(4)：31-32.

[5] 田瑞振，高雅.电针治疗脑卒中后尿失禁的研究进展[J].河北中医药学报，2014，29(4)：48-51.

[6] 李彦丽，武如冰.卒中后尿失禁[J].国际脑血管病杂志，2014，22(8)：637-640.

[7] 刘兰群，李惠兰，陈之罡，等.隔盐隔姜灸神阙穴治疗脑卒中后急迫性尿失禁的效果观察[J].中国康复理论与实践，2015，21(4)：475-478.

[8] 刘兰群，李惠兰.脑卒中后排尿障碍的中西医治疗[J].中国康复理论与实践，2013，19(11)：1036-1038.

[9] 周国赢，王明盛，陶华，等.电针治疗脑卒中后尿失禁病人46例的临床疗效观察[J].中华物理医学与康复杂志，2012，34(6)：462-464.

[10] 候小勤，陈日新.温针灸八髎穴与针刺治疗脑卒中后尿失禁对照研究[J]．亚太传统医药，2014，10(16)：42-43.

[11] 魏清川，奚颖，马惠，等.体表电刺激治疗急性脑卒中后排尿障碍的临床观察[J]．中国康复医学杂志，2012，27(3)：235-239.

[12] 刘艺，赵延欣，许云飞，等.经皮神经电刺激治疗脑卒中后尿失禁[J].同济大学学报(医学版)，2012，33(3)：105-108.

(本文编辑王雅洁)

河北省邢台市科学技术研究与发展计划项目(No.2014ZC092)

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B

10.3969/j.issn.1672-1349.2017.03.036

1672-1349(2017)03-0376-04

2016-01-16)

引用信息：王存志，任书文，闫一团.经皮穴位电刺激治疗脑卒中后急迫性尿失禁观察[J].中西医结合心脑血管病杂志，2017，15(3)：376-379.