肿瘤放射治疗的临床应用体会

瞿瑜业

【摘要】所谓“肿瘤放射治疗”，指的是用一系列射线、重粒子之类治疗恶性肿瘤的办法。在临床肿瘤学层面，要求充分了解肿瘤的诸多方面情况，对其各种治疗手段的限度、适应症乃至于肿瘤进展规律有所掌握，方可形成最佳治疗方案，提升疗效。本文结合相应的临床体会，对肿瘤放射治疗应用情况加以了解。

【关键词】肿瘤放射治疗；临床应用；体会

【中图分类号】R73 【文献标识码】A 【文章编号】ISSN.2095-6681.2016.24.0.02

1 肿瘤放射治疗的临床应用

1.1 原理

电离辐射在人体中的变化可以划分为三个不同阶段-即组织的原子和带电粒子交相作用产生电离或激发的“物理阶段”、以化学反应形成自由基和化學键断裂的“化学阶段”、最终表现为各种形式损伤的“生物阶段”三者。

1.2 目的

1.2.1 根治性放射治疗

即借助于足够的治疗，能够保证长期存活-虽然可能性并不是很大[1]。如：仅限淋巴结转移、临近组织受侵犯、较为局限、对射线较敏感的肿瘤，往往都可以被放射治疗所根治；在此类治疗中，应用尽可能大的剂量对肿瘤加以有效控制，并有效地降低治疗后遗症，从而有效地提升患者生存质量。其中应注意以下内容：①借助于尽可能完善的办法对肿瘤的范围加以准确评价；②对肿瘤的诸方面特点和可能累及的范围加以了解；③对治疗目的加以确定；④确定适宜的综合治疗办法；⑤按照周围正常组织情况和病变情况确定照射剂量和体积；⑥对患者诸方面情况加以定期评价。

1.2.2 姑息性放射治疗

即对预期生存期短、无治愈希望病例采取的提升生存质量的治疗办法-如骨、脑转移的肿瘤。对于原发肿瘤而言，应给予“高姑息治疗”（根治剂量的七到八成）。

1.3 适应证

1.3.1 恶性肿瘤

（1）头颈部：早期者可代替手术，中晚期则应合手术形成“综合治疗”，鼻咽等特殊部位则首选放射治疗。（2）胸部：食管、肺癌应首选手术。拒绝手术的早期肺癌可作根治性放射治疗[2]。中晚期则以多种方式（包括放射治疗）的综合治疗为主。小细胞未分化癌则应采取“放射治疗+化学治疗”；早期食管癌应手术治疗，中晚期则可采取放射治疗于术前或术后。胸腺瘤包膜不完整者则应术后放射治疗。乳腺癌早期应采取根治性放射治疗，中晚期则同前者。（3）淋巴系统：Ⅰ～Ⅱ期主要采取放射治疗，Ⅲ～Ⅳ期应以局部放射治疗+化学治疗为主。（4）消化系统：放射治疗仅作为姑息疗法，但直肠癌可以手术和放射治疗相互配合。（5）泌尿生殖系统：以放射治疗配合手术，尤其是睾丸精原细胞瘤手术更应对腹部淋巴引流区加以常规照射。（6）妇科：宫体、卵巢癌以放射治疗配合手术，宫颈癌以放射治疗为主。（7）骨、软组织、皮肤：早期粘膜和皮肤癌可选择手术也可选择放射治疗，晚期则应以化学治疗为主。软组织肉瘤、恶性黑色素瘤可以手术和放射治疗相互配合，骨肉瘤应首选手术，尤文肉瘤、骨网织细胞肉瘤可采取放射治疗+化学治疗。（8）神经系统：多数脑瘤都应采取术后照射，不能手术或放射治疗敏感处也可单纯放射治疗，但之前应必须有相应的病理学诊断。（9）恶性肿瘤的姑息性治疗：脑转移、骨转移者都应采取姑息性放射治疗；上腔静脉压迫综合征、神经压迫症、出血之类情况也可酌情加以姑息性治疗。

1.3.2 良性肿瘤

垂体瘤、脑膜瘤、骨巨细胞瘤之类都适用放射治疗，在此解说从略。

1.4 禁忌证

在此方面主要包括：晚期恶性肿瘤伴恶液质、严重贫血；有放射治疗造成的照射野内的组织损伤；照射后反应重于照射前感受；脓血症、败血症、急性炎症；活动性肺结核、糖尿病、肾病、心脏病；其他可能因照射而有死亡危险者。

1.5 肿瘤综合治疗中放射治疗的应用

1.5.1 放疗+手术

其目的为提升局部控制力量，适和尚无远处转移、局部复发率高者。按照二者结合方式可以划分为三种形式：（1）术前放射治疗。目的在于减少术后复发率、术中肿瘤种植机会，提高切除率，适合于直肠癌、软组织肉瘤、上颌窦癌、喉癌、食管癌之类。照射剂量一般设定为根治量的六到八成，放射治疗应和手术间隔2周左右；（2）术中放射治疗。目的在于降低术后复发率，大剂量杀伤可能难以彻底切除处，其可有效避开附近器官，可大剂量照射，适用于晚期胰腺癌、胃癌；（3）术后放射治疗，适合于术后有亚临床病灶、有淋巴结转移、有肉眼残留或有放射敏感性者，可提高局部肿瘤控制率。时间一般在术后3～4周内，常用于头颈部肿瘤、软组织肉瘤、肾癌、乳腺癌、肺癌、食管癌、脑瘤之类。

1.5.2 放疗+化疗

主要适合远处转移、对放化疗都敏感者，其同样可以分为三种形式：（1）同期使用。其具备最强的杀灭肿瘤效应，但也会很大程度上损害正常组织，故而经常造成剂量减低、疗程中断等情况，多以单一药物使用；（2）先后使用。优点在于毒副作用较小，但后一种治疗方法的时间会被推迟，进而造成肿瘤细胞再增殖加速；（3）交替使用。即每月第1周和第2～4周分别使用化疗和放疗，最终直至放疗总量结束，主要用于中晚期肺癌。此外，放疗+化疗的办法还能够有效地减少放疗剂量，从而减少放射性损伤。化疗后若肿瘤全消，则可采取保守剂量进行放疗，反之则需给予根治剂量。

1.6 放射性损伤及其防治

1.6.1 急性损伤

在此方面指的是放疗中和放疗后3个月时间内出现的各种损伤，主要出现于造血系统、上下消化道粘膜组织、口腔粘膜、皮肤等处。造血系统受损主要是不同程度的血细胞减少；下消化道受损主要包括腹泻、腹痛、大便习惯改变或次数增多；上消化道受损主要包括腹痛、呕叶、恶心；唾液腺受损主要为口干；口腔粘膜受损主要包括粘膜坏死、出血、溃疡、糜烂、充血、水肿之类；皮肤损伤主要包括坏死、出血、溃疡、水肿、干/湿性脱皮、色斑之类。

1.6.2 晚期损伤

在此方面指的是治疗3个月后出现的损伤。多发于细胞群体更新速度慢处，（如神经组织）。其中的中枢神经系统损伤往往可以招致神经损伤、脊髓损伤、放射性脑病；眼受损会造成视网膜剥脱、角膜炎、角膜溃疡、白内障之类；喉受损可造成软骨坏死、喉水肿；肺受损可造成纤维化、放射性肺炎。心脏损伤包括不同程度的心力衰竭、缩窄性心包炎、心包积液、心绞痛等。消化道受损可造成瘘管、坏死、穿孔、梗阻、纤维化等。肝、肾受损则主要是各种功能损伤。骨受损包括坏死性自发性骨折、骨硬化、生长停滞等。关节受损主要为关节的固定、强直等。

2 放射治疗技术

2.1 传统放射治疗技术

在此方面指的是以X线模拟机作为“指引”的放疗。其骨性标志（X线透视下）和体表标志是其照射体积的依赖因素。

2.2 现代放射治疗技术

2.2.1 CT模拟定位

此方面主要是借助于CT扫描定位（体位固定后），治疗者在各层图像上对周围重要器官和肿瘤加以勾画，随后设计射野[3]。此法能够对肿瘤和周围组织的关系、大小、部位之类做出直观了解，能够由此合理设置放射治疗方案，技术精度也获得了明显提高，尤其在头颈、盆腔、胸腹等处的肿瘤优势明显。

2.2.2 三维适形放射治疗

此法是基于CT模拟定位的新技术之一。其射野设计、周围器官勾画和前者一致，旦区别是可以对显示靶区及正常组织受到照射剂量的实际情况做出进一步计算，借助于精确设计，能够使得照射处的形状更加接近肿瘤形状，而周围正常器官则不至于受到太多影响，由此提升治疗效果，更加适合局部肿瘤中体积较小者。

2.2.3 适形调强放射治疗

即借助于对靶区内射线强度加以改变的做法，使得靶区内各点你可获得均匀、理想的照射剂量。后者是借助于三维治疗计划系统（有逆向计算功能）获得实现的，也就是由医生对正常器官和肿瘤的剂量做出规定，再由电脑完成一系列方案设计后，选择最好的方案用于相应的治疗，其以肿瘤形状作为出发点，使得肿瘤内剂量可以获得“均匀分布”，并且由此进一步使得肿瘤周围正常器官不至于受到太多的射线照射，以此来在杀灭肿瘤的同时对重要器官做出相应的保护，以此来使得疗效和患者生存质量同步获得提升。

2.2.4 立体定向放射治疗

此方面主要包括X线刀（立体定向放射外科）和立体定向分次放射治疗两大类型。前者是基于常规外照射放射治疗活动，辅以聚束方法和精确的立体定位，来对患者颅内病变靶区加以非共面多弧度、多角度的“聚束旋转”，并对之予以单次大剂量照射，与此来形成对病变靶区的“高剂量照射”，并有效地减少周围组织受到的照射剂量，以此来最大程度上损毁病变和保护正常组织。适用于听神经瘤、脑膜瘤、单发脑转移瘤、脑功能性疾病、颅内动静脉畸形等。后者则是借助于前者的及治疗计划、体位固定、定位系统，按照肿瘤生物学行为来进行“分次照射”，适合于脑膜瘤、听神经瘤、垂体瘤、转移瘤、脑胶质瘤等的术后残存部分。其一方面能够治疗一些颅内病变，另一方面也可以配合常规外照射，有效地追加肿瘤靶区位置的

剂量。

3 结 语

就目的而言，肿瘤放射治疗主要讲究有效地控制局部的肿瘤，降低因为肿瘤局部进展造成的各种形式的远处转移[4-5]。而照射剂量、范围的合理则是有效控制肿瘤局部的决定因素-太大会严重损伤正常组织，太小又会导致局部复发。故而对于照射靶区的研究必然成为后续研究的重要发展方向，今后的研究热点将会是影像指导下的放射治疗。而影像学技术又不会单纯集中在检测形态学的改变方面，而研究功能甚至基因水平改变这一方面也是一个重要课题。在给予合理照射剂量这一层面的研究中，热点则在于预测不同个体放射敏感性。

参考文献

[1] 康静波.肿瘤精确放射治疗的技术进展与临床应用[J].转化医学杂志，2016，（02）.

[2] 黄春兰，丁金泉，王丽萍，等.临床护理路径在头颈部肿瘤放射治疗中的应用效果分析[J].中国当代医药，2016，（04）.

[3] 韦汉荣，刘颖新.肿瘤放射物理学与放射治疗技术学的临床教学体会[J].中国癌症防治杂志，2015，（06）.

[4] 陶 涛.肿瘤放射增敏劑在鼻咽癌放射治疗中的临床应用价值[J].中国现代医生，2015，（24）.

[5] 杨军荣.恶性肿瘤骨转移放射治疗的临床应用[J].临床医药文献电子杂志，2014，（12）.

本文编辑：孙春宇