宣白承气汤制方特点探微※

贾晓儒 吴振起

(辽宁中医药大学2015级硕士研究生,辽宁 沈阳 110032)

宣白承气汤制方特点探微※

贾晓儒 吴振起△

(辽宁中医药大学2015级硕士研究生,辽宁 沈阳 110032)

宣白承气汤为吴鞠通《温病条辨》中“脏腑同治”的代表方，广泛用于治疗常见的肺系疾病。临床上凡辨证属肺热腑实证的均可使用本方，其组方严谨，配伍精妙，创新论治。本文试论宣白承气汤的渊源、释义、功效、辛苦淡味配伍等特点，分析宣白承气汤的制方特点，探讨该方在临床应用中的优势，以期拓展该方的临床应用范围。

宣白承气汤；中药方剂学

宣白承气汤为治疗阳明温病肺气失宣，兼见腑气不降的经典方，方具苦辛之性，法含宣清润降之旨，同时遵“肺与大肠相表里”之则，为脏腑同治、清上通下的代表方剂之一。其组方精简，配伍得当，临床上凡辨证有高热、咳喘、大便秘结不通表现的疾病均可使用本方治疗。温邪上受，首先犯肺，致使肺气失宣，邪热炽盛，痰热胶着凝滞，肺气郁闭，肃降失常；肺气通降失常，则腑气不通，故而大便燥结不行。治宜首选本方以宣肺除，清泄肺热，清肺润燥，通降腑气。

1 宣白承气汤析源

宣白承气汤源自吴鞠通《温病条辨·中焦篇》第17条：“阳明温病,下之不通,其证有五……喘促不宁,痰涎壅滞,右寸实大,肺气不降者,宣白承气汤主之。”[1]东汉张仲景创制了具有通腑泄热功效的三承气汤，通下热结使里热实证得解。但若出现阳明腑实证兼夹其他病证时，单用承气汤往往收效甚微。在治疗时当结合全身脉证，综合分析，谨守病机，勿失其宜。吴又可《温疫论》中对“数下亡阴”“热渴未除，里证仍在者”，治以承气养荣汤；“痰涎涌甚，胸膈不清者”，治以蒌贝养荣汤[1]。阳明腑实证使用攻下法之后，里实证仍在，同时出现肺热咳嗽、营血亏虚症状，治疗时将具有通腑泄热功效的承气汤和具有清热养阴功效的蒌贝养荣汤合用可收到良好的疗效。吴鞠通受此二方相合而兼具清上通下之启发，对“阳明温病，下之不通”兼有“喘促不宁，痰涎壅滞，右寸实大”之肺气不降者设宣白承气汤，清热宣通肺气，承肠腑传化之通降，是为师古而不泥古，宗仲景之承气而活法之制也。

2 宣白承气汤释义

宣白承气汤乃吴鞠通针对阳明病兼证或变证所创的五承气汤之一。观其方名，白者，金之色，内应于肺，肺居上焦，主气之宣发肃降，肺气不降，故应宣通肺气，使之肃降。故宣白应理解为“宣通肺气”之意；承，承接、顺承之意，承气者，承胃腑本来下降之气。宣白承气即宣通肺气与通降腑气同用、“脏腑合治”同施，主要治疗阳明温病肺热腑实证，证见潮热便秘，痰涎壅滞，喘促不宁，苔黄燥或黄滑，脉右寸实大。本方以上下同治，宣肺气之时兼顾通降腑气，通腑泄热之时勿忘宣通肺气为旨。方中以大黄荡涤胃肠积滞，泻肺通腑，脏腑合治，正如《神农本草经疏》谓大黄“其性猛利，善下泄，推陈致新无所阻碍，所至荡平，有戡定祸乱之功，故号将军”，《本经逢原》言大黄“其功专于行瘀血，导血闭，通积滞……总赖推陈致新之功”，大黄之功用“通”可概括。根据“六腑以通为用”的理论，本品用于六腑病，能散毒、清热、消滞、化瘀、通阻、排浊，诸如无形之邪热，有形之燥屎等均属于大黄的应用范围。以石膏清泻实热，正如《名医别录》言：“除时气头痛身热，三焦大热，皮肤热，肠胃中膈热，解肌发汗；止消渴烦逆，腹胀暴气喘息，咽热。”以杏仁肃降宣发肺气，正如《本草求真》说杏仁“既有发散风寒之能,复有下气除喘之力,缘辛则散邪,苦则下气,润则通秘,温则宣滞行痰,杏仁气味俱备”。以瓜蒌皮清热化痰，行气宽胸，正如《本草纲目》说：“润肺燥，降火，治咳嗽，涤痰结，利咽喉，止消渴，利大肠，消痈肿疮毒。”

3 宣白承气汤立方特点

观宣白承气汤之方证，从“病机—症状”及“性味—归经—治法”上分析，在治法方面，该方药物组成上具有清、宣、润、降之制方深意，并遵循肺与大肠相表里之旨，宣降肺气，使大肠得以“顺承”肺胃之气，腑气通畅而司传导,从而保证了肺的肃降功能。

3.1 肺肠同治，清上通下 温邪侵入上焦气分，肺热壅盛，邪热煎熬津液，炼液为痰，痰热胶结而致肺失宣降。肺与大肠相表里，肺气不降，则腑气不通，同时肺热下移于肠，形成肺热腑实之证。临证表现为潮热便秘，痰涎壅盛，喘促不宁，苔黄腻或黄滑，脉右寸实大等。治疗若单用清肺宣降，则腑气不易通；独施通腑泄热，则肺热不易清，理应肺肠同治，清上通下共用。正如吴鞠通自注所言:“其因肺气不降而里证又实者，必喘促寸实，则以杏仁、石膏宣肺气之痹，以大黄逐肠胃之结，此脏腑合治法也”[2]。肺肠同治以肺与大肠相表里理论为指导，早在《灵枢·本输》中便有：“肺合大肠”的记载。由于肺与大肠相互表里，其在发病过程中往往相互影响。《素问·咳论》中也有“肺咳不已，则大肠受之。大肠咳状，咳而遗矢”的记载。宣白承气汤证右寸脉体实大，阳明腑实证俱，兼有肺热之象。肺与大肠皆有病变表现，故而治当肺肠同治、清上通下[3]。

3.2 辛苦淡法 外感热病过程中，邪热最易化燥伤阴，故治疗当以救阴为要。对于救阴之法，或实其阴以补其不足，或攻邪以顾护阴液。明代之后有“伤寒下不厌迟，温病下不厌早”之说，可见下法是热病中攻邪救阴的重要治法。阳明腑实燥结，以承气下其结热而存阴液。若下之不得通，或为病证有兼夹，如宣白承气汤之治。宣白承气汤方中生大黄性寒、味苦，归脾、胃、大肠经，具有攻下腑实、清泻肠热的作用。吴又可《温疫论》中云：“舌苔边白但见中微黄者，即加大黄，甚不可从。”[1]可见下法在使用过程中是非常谨慎的。吴鞠通用下法亦遵适时而下，宣白承气汤证右寸脉体实大，阳明腑实证俱，符合承气汤方证，方中大黄攻下腑实，逐结热。本证虽身有潮热腹满便秘，但未至于大实、大满、大坚之程度，且三承气汤之功用均在大黄一味，故以单味大黄，既有清热泻火之效，亦不会泻下太过而致津液耗伤，损伤正气。再则肺肠同病,治疗时须兼顾上下。尤其是痰热阻肺，肺气不降者,其往往是阳明腑实的根源,治病必求于本，故此时更应侧重于治上。由于芒硝咸寒,归胃、肠经,虽有软坚润燥通便之功,但其沉降，有妨碍药物走上宣通之虞,故此方仅用大黄而弃芒硝,防止芒硝、大黄并用,药力趋下而过于涌泄。厚朴、枳实行气散满，消痞散结，味苦，其化为燥。此邪热壅肺，下移于肠，且热已灼津为痰，防其苦燥愈劫津液，一并弃用，是为攻邪亦时时顾护津液之法。方中生石膏辛甘大寒，归肺、胃经，有清热泻火、止渴除烦之功，尤擅清泄气分实热。苦寒的大黄与辛甘的石膏同用，辛苦甘寒合用能够调理脏腑内外寒热、调理气机升降等，从而达到清泄肺热、通腑泄热之功。杏仁性微温、味苦，入肺、大肠经，能除肺气而复肺之宣肃，具有止咳平喘、润肠通便之用，宣利肺与大肠之气。石膏、杏仁相伍，辛散与苦降相互为用，清宣肺热，肃降肺气，使肺痹得宣。另配伍性味甘寒，入肺、胃、大肠经之瓜蒌皮，能清肺泄热化痰，除痰热之胶结，或以瓜蒌实易之，上助杏仁、石膏开肺气之痹，下辅大黄逐胃肠之结。全方清宣肺热化痰以治脏，攻逐热结以治腑，为宗承气之上下同施、脏腑同治的活法之方。吴鞠通自注宣白承气汤运用“辛苦淡法”,淡味药一般“能渗、能利”，具有渗湿利小便之作用。宣白承气汤方证中无水湿停聚之证，由于《神农本草经》中未提淡味，后世医家主张“淡附于甘”，因而考虑此处的辛苦淡法理解为辛苦甘法更为贴切。吴鞠通治疗温热性疾病,多采用辛、苦、甘、咸配伍。根据病情不同,采用辛、苦、甘、寒配伍,能达到既清热达邪又通降腑气的目的。邪在中焦,病位主要在阳明胃肠,药以苦寒为主；上焦肺热结聚，治以辛甘以散行邪热。辛、苦、甘合用清上通下共奏清泄肺热，宣肺除痹，通降腑气之效。

4 宣白承气汤相关临床应用及实验研究

根据宣白承气汤所治疾病病因、病机、证候分析，临床上该方主要用于肺热气壅便结所致的疾病，如支气管炎、肺炎、哮喘、急性上呼吸道感染等肺系常见病、多发病。凡有发热、咳嗽喘促、大便干燥等表现，辨证符合邪热蕴肺、腑气不通者，均可用宣白承气汤加减化裁治疗。付月箫等[4]采用宣白承气汤治疗痰热壅肺证慢性阻塞性肺疾病急性加重期，取得了较好疗效，治疗后患者症状、体征及肺功能指标明显改善。刘丽华等[5]采用宣白承气汤联合西药治疗急性肺炎，治疗10 d后各临床症状均改善，同时白细胞计数和中性粒细胞水平均降低，血清炎症因子肿瘤坏死因子α(TNF-α)、白细胞介素6(IL-6)水平也明显降低。谭国柱等[6]观察宣白承气汤对急性肺损伤(ALI)患者肺保护作用及炎性因子、呼吸力学的影响，在常规西医治疗基础上加服宣白承气汤治疗1周后，呼吸急促、困难等症状明显缓解，炎症反应、呼吸力学和肺功能均改善。宣白承气汤不仅在内治中取得了肯定的疗效，其同样适用于外治。马书娟等[7]在常规抗生素抗感染治疗基础上加用宣白承气汤鼻饲灌肠治疗重症肺炎，主要通过退热平喘，抑菌抗炎，促进排便，减少毒素的吸收来发挥清肺定喘、泄热通便的作用，患者治疗后总有效率达90%，影像学改善明显，且未见明显不良反应。

在动物实验研究中发现，宣白承气汤对脓毒症大鼠肠上皮机械屏障具有保护作用，可能与其降低炎症反应、改善Occludin蛋白有关[8]；宣白承气汤能减轻内毒素致ALI大鼠肺组织损伤，对肺损伤有保护作用，其机制可能与其能降低内毒素致ALI大鼠髓样分化蛋白-2(MD-2)mRNA、髓样分化因子88(MyD88)蛋白及其mRNA的表达有关[9]；宣白承气汤对内毒素导致ALI大鼠有保护作用，可能与降低肺组织CD14和核转录因子(NF-κB)mRNA的表达有关[10]。现代中药药理研究证实，宣白承气汤能消炎，抗过敏，减少内毒素的吸收以降低其对肺脏的损害[11]；石膏可抑制神经的应激性，具有解热、抗炎、解痉以及增强免疫的作用[12]；大黄具有抗感染、抗炎、免疫抑制以及改善微循环和血液流变学的作用，与其含有的多种蒽醌类衍生物如大黄酸、大黄素、大黄酚等相关[12]；杏仁具有祛痰止咳、抗炎、解痉作用，能促进肺泡表面活性物质的合成，其中苦杏苷是其发挥药效的主要成分[12]；瓜蒌皮有抑菌、祛痰、抗炎等作用[13]。

5 结 语

我们以宣白承气汤“病机—症状”“性味—归经—治法”为主线，从肺肠同治、清上通下、辛苦淡法角度阐述了宣白承气汤的立方新意，以期明了温热病阳明腑实兼肺气失降的治病精髓，探寻宣白承气汤的制方特点。吴鞠通宣白承气汤的创立为治疗肺热腑实证开辟了新思路，值得我辈潜心钻研，继承创新，以期更好地服务临床。

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10.3969/j.issn.1002-2619.2017.12.029

R289.5

A

1002-2619(2017)12-1889-03

※ 项目来源：2014年度辽宁省科学技术计划项目(编号：2014020044)

△ 通讯作者：辽宁中医药大学附属医院儿科，辽宁 沈阳 110032

贾晓儒(1990—)，女，硕士研究生在读，学士。研究方向：中医药防治感染性疾病。

2017-07-28)

李珊珊)