张淑亭教授应用延宗强壮滋补丸化裁治疗卵巢早衰经验

刘桂宇

(河北师范大学职工医院中医科，河北 石家庄 050024)

张淑亭教授应用延宗强壮滋补丸化裁治疗卵巢早衰经验

刘桂宇

(河北师范大学职工医院中医科，河北 石家庄 050024)

卵巢早衰(premature ovarian failure，POF)是生殖医学的一大难题，从卵巢形成到卵泡发育，其中任何一个环节受损或异常都有可能导致POF。POF的病因复杂多样，治愈较难。本文总结了张淑亭教授运用延宗强壮滋补丸化裁治疗POF经验。

卵巢功能早衰；中药疗法;名医经验；张淑亭

卵巢早衰(premature ovarian failure，POF)是一种多病因所致的卵巢内卵泡耗竭或被破坏而发生的卵巢整体功能受损甚至衰竭的疾病(包括卵巢储备不足以及无排卵)。POF临床表现：月经初潮年龄正常或青春期延迟，第二性征发育正常的女性在40岁以前出现持续性闭经、不孕，兼有面色潮红、烘热汗出、情绪波动、白带减少、性欲低下、阴部干涩、生殖器及第二性征逐渐退化及睡眠障碍的类围绝经期症状。并伴有卵泡刺激素(FSH)和黄体生成激素(LH)升高，而雌二醇(E2)降低的综合征[1]。

POF诊断要点[2]：年龄<40岁；闭经≥4个月；性激素异常，血清FSH检测2次(间隔至少1个月)均>40 U/L，LH也升高，而E2降低。彩色多普勒超声检查对POF的诊断有重要的价值，POF患者常表现为卵巢体积缩小、实质回声增强、无卵泡发育、卵巢内血流减少稀疏[3-4]。其发病原因与遗传因素、自身免疫、环境因素、卵巢手术及放化疗等有关[5-6]。

目前治疗较常使用的是雌、孕激素周期序贯疗法来减少因雌激素下降引发的围绝经期症状，期望行赠卵体外受精-胚胎移植(IVF-ET)解决生育问题[7-8]。但长期应用性激素治疗会有很多难以克服的副作用[9]。

张淑亭(家母)，教授，河北医科大学第二医院主任中医师，已有50余年临床经验，在男女不孕(育)症疑难病例方面有较深造诣及独树一帜的治疗方法，往往能出奇制胜，彰显中医药的强大优势。1990年曾出版专著《男女不孕不育症的中医诊治》、2003年出版《张淑亭延嗣医案》，自创有效方剂如六五延宗汤等33首。通过20余年跟随家母学习，对其学术思想有所感悟，2017年整理出版《张淑亭不孕不育经典医案》。今对其运用自制方“延宗强壮滋补丸”化裁治疗POF的经验进行分析整理。

1 历代医家对POF的认识

POF属中医学血枯、闭经、不孕等范畴，其病因病机比较复杂。历代医家多从以下3个方面论述。

1.1 “本”之不足 《素问·上古天真论》曰：“女子七岁，肾气盛，齿更发长；二七而天癸至，任脉通，太冲脉盛，月事以时下，故有子……七七任脉虚，太冲脉衰少，天癸竭，地道不通，故形坏而无子也。”中医学认为，POF的发生无不责之于肾，肾为五脏之根，正如《傅青主女科》中指出“经水出诸肾”“经水早断，似乎肾水衰涸”“肾气本虚，何能盈满而化经水外泄”。

现代医家对POF又有了更深刻的认识，大部分医家认为POF主要为肾虚。尤昭玲教授认为POF也与心、肝、脾密切相关，而“瘀”是主要的病理环节[10]。曾诚教授认为POF病位在下焦，是“肾气—天癸—冲任—胞宫轴”功能的提早衰竭所致[11]。吴克明教授认为女子月事受“肾气—天癸—冲任—胞宫”调节，而肾气肾精的盛衰直接影响“肾气—天癸—冲任—胞宫”生殖轴的功能状态[12]。因肾藏精，主生殖，肾是维持胞宫、行月经和主胎孕的根本。肾既藏先天之精，又藏后天之精。先天之精是人类生殖繁衍后代的物质基础，此“精”禀受于父母，与生俱来，是构成胚胎发育的原始物质，也是“男女媾精”的“精”，亦称为“生殖之精”。

1.2 “源”之匮乏 气血是月经形成的物质基础，是胎孕成功与否的关键。脾胃强健，气血充足，源源不断补充天癸，任脉通，太冲脉盛，血海按时满盈，则经候如期，经、孕、胎、产、乳正常。如果脾虚胃差，气血虚弱，不能下注养胞，则使肾精无以生，天癸无以养，致月水难生，血海难充，经闭不行，发为POF。

《景岳全书·妇人规》曰：“妇人脾胃久虚，或形羸经绝，为热所烁，肌肉消瘦，时见渴燥，血海枯竭，病名曰血枯经绝。”张玉珍教授强调除肾虚外，脾虚、肝郁、血瘀也是POF突出病因[13]。

1.3 “气”之不调 中医学历来重视情志致病，强调情志因素在妇科发病中的重要性，POF患者可见到抑郁、焦虑、情绪极不稳定，长期强烈的情志变化会干扰“肾气—天癸—冲任—胞宫”轴的功能。正如《素问·阴阳别论篇》所言：“二阳之病发心脾，有不得隐曲，女子不月;其传为风消，肝郁伤脾，化源日少，无以奉心化血，心脾血虚，血海无余，故经闭不行。”郑清莲教授认为肾精亏耗，肝郁血瘀痰阻，虚实夹杂是导致POF的根本原因[14]。

另外，六淫、妇科手术、药物等均可伤肾气，致冲任失调，使胞宫、胞脉、胞络发生病理性变化，也是其发病诱因[15-16]。

2 张教授对POF的认识

2.1 病因病机 张教授认为,肝藏血，肾藏精，乙癸同源，精血可以互相转化补充；肝主疏泄，条达情志，以降为顺，一旦情志不畅，或怒或郁，气机逆乱，血随而乱，或出血或瘀血，情绪或焦虚、抑郁，或敌对，均会影响全身气机紊乱；肝为五脏之贼，除影响其他脏腑如心(母病及子)、脾胃(肝脾不舒、肝胃不和，即肝木乘土)、肺(肝木刑金)、肾(子盗母气)外，冲脉、任脉、督脉、带脉也受其极端气机的影响，肝血难以下注冲任二脉，胞宫自然失养，月事何以正常来潮，久而久之，非崩即闭；“血”之不畅，由气而发，气行则血行，气滞则血凝，气弱则血行无力而停滞，成为瘀血，瘀血阻胞，新血不得归经，胞脉失养而经闭；瘀血在胞外，宫内无血，本已有瘀血阻隔，再外感寒邪侵扰，寒凝血瘀，则经孕更为难成。

综上所述，POF发病原因为肾虚脾弱，肝郁血枯，冲任胞宫失养所致，即“肾气—天癸—冲任—胞宫”生殖轴发生了变化，与现代医学认为属于“丘脑—垂体—卵巢轴”调节障碍的功能性疾病一致。

《景岳全书·血证》曰：“血即精之属也。”肾藏精，主生长发育生殖，肝藏血，精血可以相互转化，肝肾阴虚，冲任虚损，先天不足，胞宫之血无充，血涸经闭势在必得。脾胃不健、中气不足，水谷精微难以化生气血，化源匮乏，后天之精难以补充先天之精，则子宫更难满溢，此为POF之主因；心主血，脾统血，肝藏血，肺主气，气虚不能推动血液运行，血虚无以载气，心肺功能下降，致气血双亏为POF之次因。肝郁气滞，血脉瘀阻，痰饮停留，脏腑功能下降，也为POF之诱因。POF患者往往伴有抑郁、甲状腺功能减退、干眼综合征等以及其他脏器的衰减，今五脏俱损，因而出现全身性免疫力下降的疾病。因此，POF很难明确是何脏之故，其为牵一发而动全身的自身免疫性疾病，与多个脏腑、胞宫、经脉、络脉的功能失调有关。其次，目前生活环境、饮食食材等因素都对生殖有一定的影响。

2.2 辨证与辨病结合论治 张淑亭教授治疗POF主张辨证与辨病相结合，无论在缓解临床症状，还是改善实验室指标方面均取得了满意效果。张淑亭教授也很赞同此观点，认为肾为水火之宅，内藏元阴和元阳，其推崇阴阳平衡理论，对POF治疗主张阴阳并补，即所谓孤阴不生，孤阳不长，延宗强壮滋补丸即为此类。以补肾为主，同时健脾和胃，化生气血，为补肾精提供后天之源泉。在补肾阴的基础上，加温补肾阳药，因肾阴是变化的物质基础，肾阳是变化的动力，同时也要兼顾其他脏腑功能的调和。补肾水强心阳，使水火既济，心肾相交，即补肾者需先宁心，达到安神宁心之功效。在强肾阴时，大养肝血，调养冲任二脉，使血海满溢，则经闭自除。因此，养血柔肝，条达情志，进行心理疏导，气机顺畅，主动配合治疗，会起到事半功倍之效。张淑亭教授认为，全身气血是由脾胃对饮食水谷精微进行消化吸收，变化而为精华物质，称后天之精，不断补充先天之精，但需要在五脏安和的情况下，肺气的宣发敷布、心气的推动、肝脏的疏泄条达，方可运至周身各部，发挥作用。同样下注血海使得经孕正常。因此，在中医治疗疾病中，要时时照顾胃气，强健脾胃，脾胃为中州，中央健则四旁荣，在POF的治疗上，也是关键步骤，故用药中应重视调理脾胃的功能。

3 延宗强壮滋补丸治疗POF

3.1 治则 补肾阴，温肾阳，健脾胃，调气血，理冲任，养胞宫，通血脉。

3.2 处方 自拟延宗强壮滋补丸化裁[17-18]。药物组成：熟地黄20 g，山药15 g，枸杞子15 g，制何首乌15 g，龟版10 g，续断15 g，鹿角胶(烊化)10 g，阿胶(烊化)10 g，人参(另包先煎)10 g，茯苓10 g，山茱萸10 g，当归10 g，白芍10 g，生甘草5 g。

3.3 方解 延宗强壮滋补丸方中熟地黄味甘，性微温，归肝、肾经，补血滋阴，益精填髓，为滋阴主药，补血要药，《本草纲目》云其“填骨髓，长肌肉，生精血，补五脏内伤不足，通血脉，利耳目，黑须发”，为君药。

山药味甘、性平，归脾、肺、肾经，益气养阴，且性兼涩，既补脾肺之气，又益肺肾之阴，并能固涩肾精；人参味甘微苦、性温，入脾、肺、心经，大补元气，补脾益肺，生津安神。山药、人参共奏补气健脾、益肺强心肾之功，共为臣药。

枸杞子味甘，性平，归肝、肾经，补肝肾，益精血，明目止渴；龟版味甘咸，性寒，归肝、肾、心经，滋肝肾之阴，潜降上亢之肝阳，益肾健骨，固经止血，养血补心，《本草纲目》言之“其甲以补心、补肾、补血，皆以养阴也”；制何首乌味甘涩，性微温，入肝、肾经，补益精血，固肾乌须，补血宁神，《本草纲目》云“此物气温，味苦涩，苦补肾，温补肝，涩能收敛精气，所以能养血益肝，固精益肾，健筋骨，乌须发，为滋补良药。不寒不燥，功在地黄、天门冬诸药之上”；续断味苦甘辛，性微温，归肝、肾经，补肝肾，强筋骨，止血安胎，疗伤续折，《本草汇言》云“续断，补续血脉之药也。大抵所断之血非此不续；所伤之筋骨非此不养；所滞之关节非此不利；所损之胎孕非此不安。久服常服，能益气力，有补伤生血之效，补而不滞，行而不泄，故女科外科取用恒多也”；鹿角胶味甘咸，性温，归肝、肾经，温补肝肾，益精血止血；当归味甘辛，性温，归肝、心、脾经，补血活血，调经止痛润肠，甘温质润，为补血要药，既能补血活血，又能调经，为妇科要药，《景岳全书·本草正》云“当归，其味甘而重，故专能补血；其气轻而辛，故又能行血。补中有动，行中有补，为血中之气药，亦血中之圣药也”；白芍味苦酸甘，性微寒，归肝、脾经，养血调经，平肝止痛，敛阴止汗；阿胶味甘，性平，入肺、肝、肾经，补血止血，滋阴润燥，为补血之佳品，止血之良药，成无己曰“阴血不足者，补之以味，阿胶之甘以补阴血”；山茱萸味酸，性温，既能补肾益精，又能温肾助阳，为补益肝肾之要药，在方中助君药而补肾精，滋肝血；茯苓味甘，性平，无寒热之偏，利水渗湿，健脾安神，可缓解滋阴补肾药之凝滞，攻补兼备，可助君、臣之药更好地发挥作用。以上共为佐药。枸杞子、龟版、制何首乌滋补肝肾之阴，平潜肝阳，养血宁心；续断、鹿角胶补肝肾之阴精，益养精血，温补肾中阳气，使肾中阴阳平衡；当归、白芍、阿胶滋阴补血，达气血双补之效。

生甘草味甘，性平，归心、肺、脾、胃经，《本草正》言“(甘草)得中和之性，有调补之功，故毒药得之解其毒，刚药得之和其性，表药得之助其外，下药得之缓其速……随气药入气，随血药入血，无往不可，故称国老”，甘草益气补中，调和药性等之功，为使药。

全方滋补肝肾之阴精，温补脾肾之阳气，益气养血调冲任，使精充血足气盛，血海满盈，胞宫有血以时下，经闭可除。

3.4 辨证加减

3.4.1 肝肾阴虚，精血不足型 证见：腰膝痠软，劳则加重，头晕目眩，潮热盗汗，五心烦热，口干咽燥，心烦失眠，月经4～6个月一行，经血量逐渐减少，阴道干涩，溲赤便干，舌红少苔，脉沉细略数。方中重用熟地黄25 g、龟版15 g，滋肝肾之阴，补益精血，益肾健骨，养血补心；加墨旱莲、女贞子(二至丸)补肝肾之阴精，强壮身体，使精血化生有源，精血充足则冲任得以滋养，胞宫行使主月经和孕育胎儿之权，经闭自通。

3.4.2 脾肾阳虚型 证见：面色苍白，形寒肢冷，腰膝痠痛，下肢软弱无力，脘腹冷痛，喜得温按，自利不渴，口淡纳呆，月经数月一行，婚久不孕，舌淡，苔白，脉沉细无力。重用人参15 g、山药20 g，大补肺、脾、肾之阳气，益气养阴生津；加补骨脂味辛苦，性温，归肾、脾经，补肾助阳，暖脾止泻，固精缩尿，加淫羊藿味辛甘，性温，归肝、肾经，温肾壮阳，补骨脂、淫羊藿同用，主治肾阳不足之证；加大枣甘温，归脾、胃经，补中益气，调补脾胃，养血安神，缓和药性，配合人参、山药，使脾阳虚、脾胃气弱之证得以健运。

3.4.3 肾虚肝郁型 证见：腰膝骶脊痠痛乏力，经行不畅，痛经、经行先后无定期，短则半月二十天，长则一年半载，或经闭，或婚久不孕，两乳及胸胁胀痛，叹气频频，纳谷欠佳，舌质多正常，但舌苔少，脉弦细。治宜补肾，疏肝，养血。重用枸杞子20 g,补肝肾之阴；白芍15 g，补益精血，养血调经，平肝止痛；加香附味辛微苦，性平，归肝、脾、三焦经，疏肝理气，调经止痛，本品辛能通行，苦能疏泄，微甘缓急，为疏肝解郁且行气止痛、调经助孕之要药，如《本草纲目》云“香附乃气病之总司，女科之主帅也”；加九香虫味咸，性温，归肝、脾、肾经，咸可走肾，有温肾助阳壮腰强脊之功，又可入肝、脾经，疏肝理气，适于肝郁脾虚证，见胸胁胀痛，肝胃不和之脘膈滞气，达疏肝理气止痛之效，气行血行，经血可调。

3.4.4 肾虚血瘀型 证见：平素腰膝刺痛，腿软乏力，闭经常达4个月以上，经行腹痛，经下痛减，或痛而小腹下坠，并伴恶心呕吐，面白汗出，四肢冰冷，大便稀溏，月经过后症状稍有缓解，下次月经期又将如此发作，舌黯有瘀点，舌苔薄白，脉沉细而涩，病之时多见沉紧。重用当归15 g，加红花、丹参、川牛膝。当归补血活血调经；红花辛温，归心、肝经，活血通经，祛瘀止痛；丹参苦微寒，归心、肝经，活血调经，凉血消肿，安心神，为妇科要药，《妇人明理论》有“一味丹参散，功同四物汤”之说；川牛膝味苦甘酸，性平，入肝、肾经，活血通经，补肝肾，强筋骨，利水通淋，引血下行。

3.4.5 肝郁气滞型 证见：胸乳、胁肋胀痛，口苦咽干，目眩，头巅顶胀痛，心烦意乱，焦虑敌对，不欲见人，目中含泪，时时哭泣，但泪不多，月经失调，周期长达6个月以上，经血量逐渐减少，乃至点滴而下，久则闭经不孕，舌淡红，苔白腻，脉弦细。本着急则治其标，先以柴胡疏肝散加青皮、丹参、月季花行气开郁，止痛通经络，待肝郁气滞缓解后，缓则治其本，再以延宗强壮滋补丸重用白芍15 g、甘草10 g，加青皮、丹参、月季花调理，使肝气条达，血脉通畅，营卫自和，诸疾自除。

3.4.6 脾肾阳虚并肥胖型 证见：面白无华，四末不温，腰膝不适，脘腹痞满，形体肥胖，经血甚少，甚至经闭数月乃至经数年不行，小腹冷痛，舌淡，苔白滑，脉沉细。本方重用茯苓20 g，加泽泻、薏苡仁、白术、苍术。重用茯苓利水渗湿，健脾安神，攻补兼备；泽泻甘淡性寒，入肾、膀胱经，淡渗利水功能强于茯苓，且利水而不伤阴，并与茯苓成为对药应用；薏苡仁甘补淡渗，归脾、胃经，对脾虚湿滞肥胖者尤为适用；炒白术味甘苦，性温，归脾、胃经，补气健脾，燥湿利水，止汗安胎，《本草汇言》曰“白术乃扶植脾胃，散湿除痹，消食除痞之要药也。脾虚不健，术能补之，胃虚不纳，术能助之”，脾虚痰饮水湿停留者宜；加苍术味辛苦，性温，归脾、胃经，燥湿健脾，祛风湿，本品善燥脾湿，对湿阻中焦、脾失健运而致脘腹胀闷等症最为适宜。二者同用，白术长于补气健脾，苍术长于燥湿健脾，则脾健能运化水湿，肥满可除矣。

每遇此症，张教授则先以苍附导痰丸(《叶天士女科诊治秘方》)合四君子汤化裁，健脾燥湿，化痰调经，并配合针灸之法，使其湿浊得去，障碍扫除，邪去经通。再以延宗强壮滋补丸化裁善后，以助孕育。

3.4.7 伴心肾不交型 除主证外，另伴失眠多梦，焦虑抑郁，心烦神乱，甚则惊狂，心存敌意，难与人交流等，舌红，少苔，脉细数无力。因心藏神，肝藏魂，肾藏志，故本病的发生主要责之于心、肝、肾三脏之阴阳盛衰，或其相互关系失调。其基本病机，现代医学认为，是性激素水平紊乱造成。张教授从中医学角度考虑为心火不能下降于肾以温肾水，使肾水不寒，肾水不能上济于心，使心火不亢，构成水火不能既济，心肾不交，或肝郁化火，母病及子，内扰心神，或肾精阴血不足，心神失养而致。

张教授临证中常以原方加远志15 g，远志味苦辛，性微温，归心、肾、肺经，宁心安神，祛痰开窍，消散肿痛，用于惊悸失眠健忘，既能开心气而宁心神，又能通肾气而强志不忘，为交通心肾、安定神志之佳品，《药品化义》曰“远志，味辛重大雄，入心开窍，宣散之药。凡痰涎伏心，壅塞心窍，致心气实热，为昏聩神呆、语言謇涩，为睡卧不宁，为恍惚惊怖，为健忘，为梦魇，为小儿客忤，暂以豁痰利窍，使心气开通，则神魂自宁也”。故重用远志治心肾不交之心神不宁、惊悸不安、失眠健忘等症，配合人参、茯苓效果更佳。

4 小 结

POF是生殖医学的一大难题，从卵巢形成到卵泡发育，其中任何一个环节受损或异常都有可能引发。其病因复杂多样，治疗难度大，西医常使用雌、孕激素治疗，但长期应用性激素又会有很多难以克服的副作用。

张教授认为POF并非完全不可逆，应尽量早期诊断、早期治疗，从而阻止其发展。而中医药治疗POF可代替性激素治疗，避免不良反应，恢复性腺轴功能，改善性激素紊乱状态，以达到防治POF的目的。张教授认为,POF因于肾虚精亏，难以充养胞宫，任脉虚，太冲脉衰少，以致精亏血少而经闭；脾胃虚弱，后天之本不足，气血化生匮乏，难以补充先天之精，致肾所藏之精日益衰少，致天癸竭，经闭；五脏虚衰，冲任失养，机体能力下降，天癸衰极而经闭止。肾虚脾弱，肝郁血枯，冲任胞宫失养是其病因病机。治疗上主张辨证与辨病相结合，自拟延宗强壮滋补丸化裁，辨证加减结合心理疏导，每获良效。

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10.3969/j.issn.1002-2619.2017.12.003

R711.750.531

A

1002-2619(2017)12-1771-05

刘桂宇(1978—)，女，主治医师，硕士。研究方向：妇科、男科、神经内科临床研究。

2017-03-23)

董军杰)