中医药防治急性冠状动脉综合征经皮冠状动脉介入治疗后主要不良心脏事件研究进展

莫霄云

(广西中医药大学第一附属医院老年病科，广西 南宁 530023)

综述

中医药防治急性冠状动脉综合征经皮冠状动脉介入治疗后主要不良心脏事件研究进展

莫霄云

(广西中医药大学第一附属医院老年病科，广西 南宁 530023)

经皮冠状动脉介入治疗(PCI)是治疗急性冠状动脉综合征(ACS)的主要手段，在临床上广泛应用，但临床发现其远期的主要不良心脏事件(MACE)仍然严重影响了患者生活质量，是PCI后存在的主要问题，需要引起足够的重视。中医药通过辨证论治及多途径、多环节、多靶点的优势特色在防治MACE方面发挥了重要作用。本研究就近年来中医药防治ACS PCI术后MACE的研究概况进行综述探讨，以期为临床实践提供更多的思路。

急性冠状动脉综合征；经皮冠状动脉介入术；中医疗法；综述

急性冠状动脉综合征(acute coronary syndrome,ACS)是冠心病的一种急、危、重临床综合征，是由于急性心肌缺血所致的一组冠状动脉事件,包括不稳定型心绞痛和急性心肌梗死，是冠心病患者死亡的主要原因，需要紧急、强化的医学干预。经皮冠状动脉介入治疗(percutaneous coronary intervention,PCI)是目前治疗ACS的主要手段之一，其术后主要不良心脏事件(major adverse cardiac events,MACE)如再发心绞痛、非致死性再梗死、梗死相关血管的血运重建、心力衰竭及心源性死亡[1]的发生率可高达15%～35%，严重影响了ACS患者的预后[2]。动脉闭塞研究(occludedarterytrial,OAT)试验表明，PCI后动脉粥样硬化还在进展[3]。血运重建与强化药物治疗临床转归评价研究(clinicalout comesutilizing revascul arization and aggressive drugevaluation,COURADE)[4]的循证依据证实,PCI所处理的血管只占全身血管的1/500万，PCI的血运重建只能缓解患者的症状，并不能有效改善生活质量、降低远期MACE的发生率。目前，国内外的研究多聚焦在PCI术后短期内的疗效，但临床中发现PCI术后远期的MACE仍严重影响了冠心病患者的生活质量。PCI注重局部干预,是其缺点，而整体观念、辨证论治是中医的特色优势之一，此外中医药治疗还具有多途径、多环节、多靶点的特色优势。因此，术后如何应用中医药调和阴阳、畅通气血、达到“阴平阳秘”，弥补PCI的不足，防治术后再狭窄等MACE的发生具有重要的研究价值。现将近年来中医药防治ACS患者PCI术后MACE的研究概况综述如下。

1 对PCI术后MACE病因病机的认识

1.1 中医理论认识 邓铁涛认为，PCI有“破血”的作用，可归属于中医学“祛邪”治法。冠心病属中医学胸痹范畴，主要病机为心脉痹阻，其病理变化为本虚标实，以本虚为主。而PCI具有“破血”的作用，易使脉络受损，耗伤正气，使正气更加虚损。正气不足,邪之所凑,气血阴阳失于调和，气滞、瘀血、痰浊等病理产物内生，阻塞脉络，发为胸痛，迁延难愈。故冠心病PCI术后患者以本虚为主，并且表现出一系列的标实外象[5]。张敏州教授认为，冠心病始终以本虚标实为主要病机特点，“本虚”以心气虚为主，“标实”为痰、瘀两端，气虚血瘀贯穿PCI术前、术中及术后[6]。颜德馨认为，冠心病的发生与心阳关系密切，心阳虚衰致胸阳不振，气血不畅，瘀血内生是冠心病的基本病机。PCI直接作用于心脏，虽然清除了瘀、痰等病理产物，使标象得以缓解，但本虚情况仍然存在，加之PCI伤及血脉，耗伤正气，促进瘀血内生并与其他病邪互结，闭阻心脉而再度发生狭窄。其病因虽多，但不离“本虚标实”四字，阳虚血瘀是PCI术后再狭窄的主要病机，瘀血内阻是发病的主要病理产物及环节[7]。左冠超等[8]研究亦认为，本虚标实是冠心病PCI后的病机特点，其本虚是心阳虚，而实邪主要为瘀血、脂毒。瘀血既是病因又是病理产物，脂毒是不可忽视的致病因素,瘀血与脂毒互结，坏血损脉，与心阳虚交互为患，因虚致实，因实致虚，形成恶性循环，以致心脉痹阻，导致PCI术后再狭窄的发生。荣杰等[9]研究显示，冠心病PCI术前、术后的病机特点皆为本虚标实，本虚以气虚为主，标实以血瘀为主，其次是痰浊，同时PCI对机体造成一定的损伤，导致术后正气亏虚明显。此外，PCI虽然能起到活血化瘀的效果，但对痰浊无明显效果，故PCI术后气虚、血瘀、痰浊是再狭窄发生的基本因素。陈金锋等[10]认为，PCI术后血脉虽通，但功能没有得到恢复，气虚血弱、痰浊瘀阻依然存在，心脉痹阻，瘀血不去，新血不生，瘀血必耗气阴，导致阴血不足。而患者术中应用的造影剂为寒凉之品，可使心脉直接受寒伤湿，脉管紧束。

1.2 结合现代分子学研究对病因病机的认识 气虚血瘀是冠心病的主要病机，同时也是PCI术后的基本病理变化。从宏观上看，PCI主要通过血运重建消除心绞痛等症状，但微观来看PCI损伤血管，反而促进血管内皮细胞功能紊乱而加重血瘀。张娅等[11]研究显示，冠心病PCI术后气虚血瘀证与CYP2C19*2基因突变有关，CYP2C19*2基因突变能够通过降低氯吡格雷抗血小板作用促进气虚血瘀证的形成。

各种致病因素在体内积聚日久皆可化为“毒邪”。如《金匮要略心典》载：“毒者，邪气蕴结不解之谓。”脏腑脉络气血瘀阻日久，致功能受损，毒邪内生。毒邪盘踞脉络，血脉受损易致血瘀，因瘀致毒，因毒致瘀，形成毒瘀互结之证。研究认为,微生物感染、内毒素损伤及炎性反应多与“毒邪”密切相关，参与炎症进程的炎症因子当属“内生毒邪”范畴[12]。冠心病PCI对血管内膜的损害和继发的炎性反应促进了毒邪的产生，是其术后MACE的主要原因。

2 治疗方法

2.1 活血化瘀 邓铁涛指出,PCI只是一种治标的局部疗法，虽然效果立竿见影，但不能从根本上改变冠心病本虚标实的病机特点,依据“整体观念”“辨证论治”的原则，术后可应用中药从整体上调理气血阴阳，以扶正为主，祛邪为辅。其以“益气活血、化瘀通脉”为原则研制出通冠胶囊，药用黄芪、水蛭、丹参、冰片，有效地防止了PCI术后再狭窄的发生[5]。訾勇等[13]研究发现，通冠胶囊可以上调冠心病PCI术后患者血清基质细胞衍生因子-1(SDF-1)的表达，促进新生血管形成，达到修复损伤内皮组织的目的，从而建立冠状动脉侧支循环，改善心肌缺血、心功能及患者术后气虚血瘀证的表现。张晓云等[14]研究显示，芪参益气滴丸可降低ACS患者PCI术后血清高敏C反应蛋白(hs-CRP)、可溶性CD40配体(sCD40L)及基质金属蛋白酶-9(MMP-9)水平，从而稳定斑块，抑制血小板聚集和微血栓形成，降低复发心绞痛、急性心肌梗死、严重心律失常、心力衰竭、冠心病死亡等MACE近期的发生率。丹红注射剂是由丹参、红花提取的制剂，主要功效为活血化瘀。王智慧等[15]临床研究发现，采用丹红注射液治疗的冠心病PCI术后患者(83例)，6个月随访时支架内再狭窄率较对照组(84例)低(P<0.05)，同时患者MACE的发生率也明显降低(P<0.05)。肖勇等[16]研究发现，加用川芎嗪治疗的冠心病PCI术后患者(42例)6个月后MACE心绞痛、急性心肌梗死、冠脉搭桥手术及再次PCI的发生率，血管造影再狭窄率均明显低于常规口服阿司匹林、氯吡格雷、他汀类调脂药等治疗的对照组(38例，P<0.05)。川芎嗪可改善心电图相关导联缺血表现，有效减少PCI术后心绞痛复发，预防和减少PCI术后再狭窄的发生。张晓毅等[17]将112例行PCI的ACS患者随机分为2组，每组各56例。对照组56例术后予阿司匹林肠溶片、氯吡格雷片、低分子肝素、血管紧张素转换酶抑制剂等常规治疗，治疗组56例在对照组治疗的基础上加通心络胶囊。3个月后统计结果显示，治疗组血清脂蛋白相关磷脂酶A2(Lp-PLA2)、内皮素(ET)、可溶性血管细胞黏附分子-1(sVCAM-1)水平较对照组均明显下降(P<0.05)，一氧化氮(NO)水平明显升高(P<0.05)。研究表明，通心络胶囊能通过多种途径抑制PCI术后炎性反应并稳定斑块，改善血管内皮功能。丹参多酚酸盐有清除氧自由基、抗血小板聚集、改善微循环的作用[18]。临床研究证实，丹参多酚酸盐可通过减轻炎性反应、稳定斑块、保护内皮细胞并促进其迁移和血管生成等多种途径发挥心肌保护的作用，从而显著降低血N端脑钠肽前体(NT-pro BNP)水平，改善心功能，降低PCI术后近期MACE的风险[19-20]。

2.2 温运阳气 颜德馨认为,在冠心病PCI术后再狭窄的辨证论治过程中，活血化瘀法应贯穿其中，但又不可专事活血化瘀以取效于一时，必须以温运阳气为主治其根本。其在治疗中重视阳气的固护，采用宣通阳气法使阳气旺盛，激发脏腑恢复正常的生理功能，使病邪消散，经络骤通，诸窍豁然，犹如“离照当空，阴霾自散”[7]。翟理黄等[21]认为介入治疗(包括PCI和冠脉搭桥术)对冠脉狭窄后的血运重建疗效是显著的,但部分患者由于长期心肌缺血，在介入治疗前心脏结构已经发生了改变并影响了心脏的功能，或术后发生再狭窄，基础疾病较为复杂,一旦发生心力衰竭,单纯的西药治疗难以奏效。其认为，此时其病机特点为心肾阳虚，水湿壅盛,治疗强调“扶阳”为主，依据临床表现辨证为4型论治。阳气虚弱证，治宜扶阳益气，方用参芪真武汤加减，药用制附子、黄芪、红参、白术、茯苓、干姜、甘草；水湿壅盛证，治宜扶阳利水，方用真武汤合五苓散加减；阳虚并脾胃虚弱证，治宜扶阳和胃降逆，方用真武汤加味，药用制附子、干姜、白术、白芍、甘草、煅瓦楞子、海螵蛸、吴茱萸、黄连、陈皮等；心阳虚衰肺气虚弱证，治宜扶阳宣肺，方用真武汤、三拗汤、麻黄附子细辛汤加减。翟理黄等[22]运用四逆丹参饮(药物组成：制附子9 g，干姜15 g，炙甘草10 g，丹参15 g，紫苏梗10 g，降香6 g，砂仁10 g)治疗PCI术后再发心绞痛60例，取得了较好的效果，心绞痛疗效总有效率(95%)及中医证候疗效总有效率(97%)均优于对照组(56%，45%，P<0.05)。该方具有补益心阳、行气降逆、散寒止痛的作用。宋欣[23]对四逆汤加味方治疗PCI术后心绞痛60例的疗效观察显示，观察组心绞痛治疗的有效率为95.0%,心电图有效率为93.3%,对照组(60例)分别为81.7%、80.0%，2组比较差异均有统计学意义(P<0.05)，观察组优于对照组。四逆汤加味可补益心阳，散寒活血，有效地缓解患者心肌缺氧缺血症状，改善心绞痛发作程度。

2.3 凉血生肌 农一兵等[24]研究认为，PCI导致血管内膜损伤是术后再狭窄形成的启动因素，再狭窄是一种损伤愈合的过程。从中医理论来讲，瘀热互结，郁结化热，气血受损是急性创伤的主要病机，以凉血生肌法有助于防治PCI术后再狭窄的发生。其将100例PCI术后患者随机分为2组，对照组48例予常规低分子肝素、氯吡格雷、阿司匹林肠溶片等治疗，治疗组52例在对照组治疗的基础上加用凉血生肌中药(主要用药为生黄芪、丹参、牡丹皮、金银花)，治疗2个月，随访6个月。结果显示，治疗组有减少PCI术后再狭窄发生的趋势，且MACE的发生率明显降低(P<0.05)。李林阳[25]研究显示，PIC术后患者(75例)加服益气活血凉血生肌方(主要用药为生黄芪、丹参、金银花、牡丹皮)治疗，能够显著降低hs-CRP水平(P<0.05)，提高血管内皮生长因子(VEGF)水平(P<0.05)，改善患者胸闷、乏力、气短及心悸的症状(P<0.05)，效果均优于单纯西药常规治疗的对照组(83例)(P<0.05)。提示益气活血凉血生肌方有改善血管内皮功能、降低炎性反应的作用,从而有益于减少PCI术后血管再狭窄的可能。苏菲等[26]通过近期随访和10年后远期随访的对比来研究益气凉血生肌方(药物组成；黄芪30 g,牡丹皮10 g，丹参15 g，金银花10 g)改善PCI术后生存质量的效果。结果显示，益气凉血生肌方可以改善冠心病患者PCI术后近、远期的生存质量，近期生存曲线分析在6个月左右时明显优化，这是由于影响生存质量的心血管并发症明显降低，可以作为PCI术后长期中药治疗的一项参考。

2.4 清热解毒，化痰活血 目前，西药不能完全抑制PCI术后炎性反应，而中医药根据疾病发展不同阶段的病机痰、热、瘀，分别采用化痰祛浊、清热解毒、活血化瘀治疗，同时适度补益正气，能够取得明显效果。邹国辉[27]采用基于炎性反应的解毒活血方(药物组成：金银花9 g，玄参9 g，当归6 g，丹参6 g，三七3 g，甘草3 g)干预PCI术后血管内膜损伤再狭窄20例，并与西药常规治疗20例对照观察。结果显示，解毒活血方能有效降低患者核转录因子-κB(NF-κB)活性及血浆白细胞介素1β(IL-1β)、肿瘤坏死因子α(TNF-α)水平,抑制炎性反应,改善临床症状及有效缓解再狭窄的程度，效果均优于对照组(P<0.05)。邢军等[28]将160例急性心肌梗死PCI术后患者随机分为2组，对照组80例术后予西医常规治疗，观察组80例在对照组治疗的基础上加服化瘀排毒汤(主要药物有人参、五味子、当归、丹参、葛根、三七、砂仁、麦冬、川芎、黄连)，观察2种治疗方法对PCI术后炎性反应的效果。结果显示，2组治疗后胸闷痛、心悸、气短等临床症状均有所好转(P<0.05)，炎症相关指标CD40、CRP、IL-6水平均下降(P<0.05)，且以观察组为佳(P<0.05)。提示化瘀排毒汤有抑制急性心肌梗死PCI术后炎症的作用。赵静等[29]对解毒活血中药(药物组成：金银花60 g，玄参60 g，当归30 g，甘草15 g)与常规西药治疗对ACS患者PCI术后炎症因子影响的对比研究显示，服用解毒活血中药能明显降低血清细胞黏附分子-1(ICAM-1)及P-选择素的表达水平，改善患者中医证候积分，效果均优于常规西药治疗(P<0.05)。表明解毒活血中药能抑制PCI术后炎性反应，巩固了PCI术后疗效。张宇等[30]提出，PCI术后心绞痛的主要病机是热毒痰瘀，正气亏虚，予益气活血解毒汤(药物组成：黄芪15 g，川芎10 g，丹参20 g，红花10 g，当归10 g，鸡血藤10 g，金银花10 g，黄芩10 g，熟大黄6 g，炙甘草6 g)治疗30例，并与常规西药治疗30例对照观察。结果显示，治疗8周后，治疗组心绞痛总有效率、心电图疗效均优于对照组(P<0.05)，血清总胆固醇(TC)、CRP水平低于对照组(P<0.05)，高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)高于对照组(P<0.05)。提示益气活血解毒汤能明显缓解PCI术后心绞痛症状，调节血脂，其作用机制可能为抑制炎性反应，干预氧化应激状态，保护血管内皮、促进血管新生，稳定动脉粥样硬化斑块。于波等[31]研究发现，对热壅血瘀证ACS PCI术后患者在西药常规治疗的同时加用四妙勇安汤，能明显降低组织型纤溶酶原激活物(t-PA)和血清单核细胞趋化蛋白1(MCP-1)的表达水平(P<0.05)，改善患者胸闷气短、呼吸不畅等症状(P<0.05)，效果优于单纯的西药治疗(P<0.05)。证明四妙勇安汤对PCI术后炎性反应有抑制作用，有助于减少PCI术后再狭窄的发生。

2.5 化痰祛浊 孙剑光等[32]采用健脾益气化痰方(药物组成：黄芪30 g，瓜蒌12 g，薤白12 g，生半夏9 g)治疗急性心肌梗死PCI术后患者50例，并与西药常规治疗50例对照观察。结果显示，健脾益气化痰方在改善患者临床症状和心功能方面具有一定的优势，术后6个月左室舒张末内径(LVDD)明显低于对照组同期(P<0.05)，具有改善心功能及抗左室重构的作用。石洪等[33]认为，冠心病心绞痛以痰浊阻滞为最常见的证型。冠心病患者多为中老年人，精气亏虚，脏腑功能退化，脾胃虚弱，加之PCI术后使用大剂量抗凝、抗血小板药物，容易损伤脾胃，脾失健运，水湿不行，痰浊内生，阻塞胸中，胸阳不振而发病。采用瓜蒌薤白半夏汤合四君子汤治疗能通阳散结，健脾祛痰，标本兼顾，对改善PCI术后患者生活质量的效果明显。李冬玉等[34]研究发现，丹萎片具有理气宽胸、化痰散结、活血化瘀的作用，与西药联合使用可以显著改善痰瘀内阻型急性ST段抬高型心肌梗死患者PCI术后临床症状，降低血清hs-CRP、五聚素(PTX-3)水平及LVDd，与对照组单纯西药治疗相比差异有统计学意义(P<0.05)。提示丹萎片具有抑制炎性反应、稳定斑块、提高心功能的功效。

3 结语与展望

综上所述，PCI术后的恢复治疗是现代医学的难题，而中医药注重整体观念，结合PCI术后的病机特点辨证施治，从活血化瘀、温运阳气、凉血生肌、化痰祛浊等方面入手进行治疗，从多方面发挥抑制炎性反应、稳定斑块、保护血管内皮、促进血管新生、改善微循环及心功能的作用，从而有效降低患者术后MACE的发生，提高了患者生活质量。临床研究显示，常规西药治疗联合中药治疗的效果优于单纯的西药治疗。但目前对PCI术后中医理论的探讨、辨证分型的研究仍尚未有统一结论；大部分报道的研究时间多为PCI术后3个月～1年，缺乏术后长期的观察；研究样本量小，不利于复制推广。要实现中医药对ACS PCI术后的综合调治，今后的研究应设计多中心、大样本的随机对照试验,提供更多的循证医学证据。

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10.3969/j.issn.1002-2619.2017.12.031

R541.4；R814.47；R242

A

1002-2619(2017)12-1895-05

莫霄云(1972—)，女，副主任医师，硕士。从事老年病科临床工作。研究方向：心血管疾病。

2017-07-24)

曹志娟)