陈建杰教授从脾论治非酒精性脂肪肝经验※

薛建华 张银华 杜秀萍 吴香香 潘黎清 成 扬

(上海市浦东新区传染病医院中医科，上海 201299)

名医传承

陈建杰教授从脾论治非酒精性脂肪肝经验※

薛建华 张银华 杜秀萍 吴香香1潘黎清 成 扬△

(上海市浦东新区传染病医院中医科，上海 201299)

目前，非酒精性脂肪肝(NAFLD)的发病率逐年升高，但缺乏有效的治疗药物。上海市名中医陈建杰教授在临床工作中总结分析认为，NAFLD系脾失健运，痰热郁结于肝所致，主张从脾论治，以健脾化湿为法，自拟健脾去脂方治疗。此外，陈教授还认为在药物治疗的同时结合饮食指导及运动调理，能更快地缓解患者临床症状，提高治疗效果。

脂肪肝；健脾；化湿；名医经验；陈建杰

非酒精性脂肪肝(nonalcoholic fatty liver disease，NAFLD)是一种肝脏代谢应激性损伤疾病，与脂质代谢异常和胰岛素抵抗关系密切，同时也与遗传易感密不可分，是脂质代谢紊乱的肝内表现。NAFLD的病理特点与酒精性肝炎具有较大的相似性，但NAFLD患者无长期大量饮酒史。在日益发展丰富的物质供应时代，人类的生活饮食习惯有了较大的改变，在一定程度上促进了NAFLD发病率的上升，同时发病低龄化趋势也十分显著。NAFLD常并发胆结石、高血压、糖尿病等，若不及时治疗，可发展为终末期肝病，最终转变为肝癌，因此受到消化病学及肝病学界的关注。

陈建杰教授为上海市名中医、浦东新区名中医、上海市浦东新区传染病医院院长，博士研究生导师，从事慢性肝病临床工作40余年，在治疗NAFLD方面颇具心得，取得了很好的临床效果，也十分受到病患的推崇。我们长期随师抄方学习，耳濡目染，对陈教授治疗NAFLD相关的临床病例进行分析思考，将其从脾论治NAFLD临床经验总结如下。

1 NAFLD的病名及病因病机

我国中医传统理论中并没有NAFLD的病名，这是由于中医学主要从症状来分门别类，而非根据病理学特征分类。现代中医学结合NAFLD所表现出的临床特征及中医证候要点，将其归为“肝着”“胁痛”“痰积”“积证”等范畴。《难经》记载“肝之积，名曰肥气”，将本病称为“肥气病”，在一定程度上也体现了NAFLD的病因是体内肥脂过多的积攒在肝脏。由于NAFLD一般症状较轻，因此陈教授认为将其称为“肝着”较为适宜。《金匮要略·五脏风寒积聚病脉证并治》论及“肝着，其人常欲蹈其胸上，先未苦时，但欲饮热，旋覆花汤主之”。“着”，有黏着、附着、留滞之意。《金匮要略》对肝着的解释为“肝着指肝经气血郁滞,着而不行所致之病名”，即围绕肝脏或肝经或肝所在机体部位气血出现滞而不行、不畅通的病理状态，其病位为足厥阴肝经[1]。

关于NAFLD的病因病机，各大医家可谓见仁见智。《素问·阴阳应象大论》曰“清气在下，则生飧泄，浊气在上，则生胀”，其所谓“清气在下，则生飧泄”是指各种病因使脾气不能升清，胃气亏虚，失于降浊，浊气在上，必阻滞中焦，中焦气机壅滞不畅，则腹部胀满。《济生拔萃》曰“风寒暑湿得以外袭，喜怒忧思得以内伤，食啖生冷，过饮寒浆，扰动冲和，如是阴气当升不升，阳气当降不降，中焦痞塞，必成胀满”，认为NAFLD与浊阴之气有关，同时也指出本病既有风寒暑湿等外生之邪，也有情志因素及饮食不节相互作用，导致阴气不升,阳气不降，肝经气血阻滞，中焦痞结。温病大家叶天士指出NAFLD与湿热有关，《临证指南医案》曰“而但湿从内生者，必其人膏粱酒醴过度”，认为本病系嗜食肥甘厚味，脾运不及，或肝病日久，致脾虚失运，水湿不化，湿久化热生痰停聚于肝而成。

陈教授认为，NAFLD病位在肝，而病实源于脾，病机的关键为“脾虚肝郁，痰浊瘀阻”。脾主运化，具有消化饮食，化生、吸收和转输水谷精微的功能。肝为风木之脏，主疏泄，喜条达而恶抑郁。脾得肝之疏泄，则升降有常；肝得脾运化之水谷精微，则舒畅条达。若饮食不节，过食肥甘厚味，损伤脾胃，健运失职，饮食水谷精微失于输布,化为膏脂水湿，为痰为浊，与气血搏结，浸淫脉道，土壅木郁，肝脏功能失司，疏泄不利，气滞血瘀，致痰湿蕴久成毒，损伤肝络，从而引起胁肋胀闷、隐痛等不适。

2 治疗方法及用药

陈教授结合数十年临床经验荟萃，结合临床辨证，以健脾化湿、清热化痰为治疗原则，形成了治疗NAFLD的基本方—健脾去脂方。本方主要由茵陈15 g、苍术12 g、白术12 g、茯苓15 g、泽泻10 g、菊花12 g、决明子15 g、荷叶6 g、生山楂6 g组成。方中苍术、白术及茯苓3味药物重在健脾燥湿；泽泻、茵陈可清热化浊；菊花、决明子清泻肝火，有效阻止湿热胶着成痰；荷叶、山楂健脾化湿，亦可消食化浊。现代药理研究表明，苍术、白术能调节食饵性代谢综合征(MS)大鼠血脂水平，降低其动脉粥样硬化指数，具有抗动脉粥样硬化的作用，还能下调氧化型低密度脂蛋白水平，抑制主动脉细胞黏附分子-1的表达[2]；茯苓总三萜能够有效降低四氯化碳大鼠模型的肝损害，对肝脏有良好的保护作用[3]；茵陈具有显著的降脂作用，可以降低胆固醇含量，降低动脉粥样硬化程度，减少脂肪沉积[4]；泽泻含有泽泻醇类活性成分，同时含有的不饱和脂肪酸可以抗氧化和清除氧自由基，进而达到抑制动脉粥样硬化、降血脂、抗脂肪肝等作用[5-6]；菊花具有抑制免疫细胞及细胞因子分泌、协同抑制肝细胞凋亡的保肝作用[7]，菊花提取物可以通过增加肝中过氧化物酶体增殖物激活受体(PPAR)α的表达，调节与脂代谢相关靶基因固醇调节元件结合蛋白(SREBP)-1c、脂肪酸合酶(FAS)、脂蛋白脂酶(LPL)和胆固醇7α羟化酶(CYP7A1)的表达及增加肝脏抗氧化作用抑制小鼠高脂性脂肪肝的形成[8]；决明子提取物能通过拮抗胰岛素抵抗、改善糖代谢紊乱、提高抗氧化能力、抑制脂质过氧化损伤和氧化应激-糖基化反应达到保肝的作用[9]。

3 健康教育处方

由于NAFLD与不合理的饮食结构、不健康的生活方式密切相关，发病率与超体质量、肥胖、高血压、高甘油三酯、高胆固醇、高血糖呈显著正相关[10-11]。因此，陈教授在为患者诊病治病的同时，特别注重对患者的健康教育。尤其是对于初诊患者，陈教授不仅从问诊方面极为详细，而且还特别注重对患者的健康教育，提高患者的保健意识，合理控制体质量。首先是控制饮食。反复地叮嘱患者改变高脂饮食结构，避免食用肥肉、奶油、煎炸食品等，严格控制糖分的摄入，以粗纤维膳食为主，多摄入新鲜蔬菜和水果，通过控制饮食，达到减轻体质量的目的，每月体质量减少的目标为1～2 kg。其次是加强运动。坚持有氧运动，促进新陈代谢，增加能量消耗，使机体能量代谢呈负平衡状态，增加脂肪分解，减少体内脂肪的蓄积[12]。但运动方式、运动量要因人而异，循序渐进，同时也可结合患者的生活习性、爱好制订运动方式。

4 典型病例

杨某，男，18岁，学生。2016-09-08因“体检丙氨酸氨基转肽酶(ALT)异常1周”就诊。自诉肥胖8年，无饮酒史，平素喜食油炸食物，爱好电脑游戏。刻诊：稍感腹胀，无腹痛，无溲黄，但大便不畅，三日一行，质硬，舌红，苔白腻，脉弦。查体：体型肥胖，皮肤巩膜无黄染，心肺听诊无异常，腹部隆起，腹壁脂肪厚，肝脾触诊不满意。查肝功能示：ALT 102 U/L，天门冬氨酸氨基转肽酶(AST)96 U/L，γ-谷氨酰转移酶(γ-GT)189 U/L；乙肝病毒标志物均阴性；B超示：脂肪肝。西医诊断：非酒精性脂肪肝；中医诊断：肝着；证属脾虚湿热。治宜健脾化湿。予健脾去脂方加味。药物组成：茵陈15 g，苍术20 g，白术12 g，茯苓15 g，泽泻10 g，菊花12 g，决明子15 g，荷叶6 g，生山楂6 g，制大黄12 g，垂盆草30 g。以上药物以水浸泡30 min后，大火将药煮至沸腾，随后改为小火煎煮约20 min，煎煮2次共取汁200 mL，每日早、晚餐后温服，14剂，每日1剂。同时嘱患者控制饮食，加强运动锻炼。2016-09-22二诊，患者自述大便通畅，日行一次，质软，腹胀感消失，舌质红，苔薄白。查肝功能无异常。初诊方改制大黄6 g、垂盆草15 g、苍术12 g，加丹参6 g，继服14剂。2016-10-06三诊，患者诉体质量较初诊时减轻2 kg，初诊方随症加减服用6个月，复查B超提示轻度脂肪肝，疗效佳，继续随访治疗中。

按：本例患者年龄较小，平素喜食油炸等膏粱厚味，爱好电脑游戏，缺乏运动，形体肥胖，饮食结构不合理，生活方式不良，长久损伤脾气，脾失健运，酿湿生痰，阻滞气血运行，土壅木郁，气滞血瘀，日久痰热互结积于肝脉而成脂肪肝。治疗以健脾去脂方健脾化湿，清热化痰；加制大黄泻下攻积，清热祛瘀；垂盆草清利湿热，且有降低ALT的作用。

5 小 结

NAFLD与肥胖密切相关，不仅可以影响肝脏脂质代谢，而且还能够影响全身的脂质代谢。陈教授认为此病归根结底还在于生活水平提高，导致营养过剩，运动缺乏，糖分转化积聚成脂；病机的关键在于脾失健运，痰热郁结于肝；主张从脾论治，健脾化湿，清热化痰；紧扣健脾化湿之法，用药少而精。此外，陈教授还认为，NAFLD可以通过调节饮食和运动得到有效控制，在药物治疗的同时结合饮食指导及运动，能较快地缓解患者临床症状，提高治疗效果、

(指导老师：陈建杰)

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10.3969/j.issn.1002-2619.2017.12.001

R256.4；R249

A

1002-2619(2017)12-1765-03

※ 项目来源：上海市浦东新区卫生系统优秀青年医学人才培养计划项目(编号：PWRq2016-01)；上海市浦东新区科技发展基金项目(编号：PKJ2016-Y22)；上海市浦东新区卫生系统领先人才培养计划(编号：PWR12016-01)；2017年度上海市浦东新区卫生系统学科建设项目(编号：PWZxk2017-30)

△ 通讯作者：上海市浦东新区传染病医院中医科，上海 201299

1 上海中医药大学附属岳阳中西医结合医院中医科，上海 200437

薛建华(1981—)，男，主治医师，硕士。从事中医科临床工作。研究方向：中西医结合治疗肝病。

2017-07-18)

曹志娟)