疣状胃炎中西医研究进展※

付志昊 王秀娟

(天津中医药大学2015级硕士研究生，天津 300193)

疣状胃炎中西医研究进展※

付志昊 王秀娟1

(天津中医药大学2015级硕士研究生，天津 300193)

疣状胃炎(verrucousgastritis,VG)是慢性胃炎中具有特殊表现的一种常见病，以内镜下黏膜疣状隆起为主要特征。临床表现为恶心、腹痛、腹胀、烧心、泛酸等。VG具体发病机制虽仍未有统一认识，但主要与幽门螺杆菌(Hp)感染、免疫机制异常、高胃酸分泌、胆汁反流等有关。因VG通常合并有Hp的感染和肠上皮化生、不典型增生，被认为有发展为胃癌的风险。西医主要诊疗方案为内镜下治疗配合西药治疗，内镜下治疗包括高频电凝治疗、射频治疗、微波治疗等，药物以抗Hp、抑酸和保护胃黏膜为主。中医方面，有学者分别从养阴清热、泄热化瘀、健脾补虚等角度出发，辨证使用相应中药，效果均优于单纯使用西药。若中西医结合治疗，辨证施以中药，或联合西药，或联合内镜下治疗，其疗效更为显著。

胃炎；中西医结合疗法；综述

疣状胃炎(verrucosegastritis,VG)作为一种临床常见且具有特殊表现形态的慢性胃炎，其发病机制和诊疗方法尚未统一，近年来诸多病理检查结果表明VG与胃癌的发生关系密切[1]，故对于VG的早诊断早治疗显得尤为重要，随着中西医结合治疗日渐推广，将相关研究进展综述如下。

1 基本特征

1.1 概述 VG又称为痘疹状胃炎、慢性糜烂性胃炎，属于临床上一种常见的慢性胃炎[1]。因其表现特殊并具有癌变倾向目前已经引起了广泛的关注，在第十届世界胃肠道疾病大会上，VG被正式列为具有早癌病变倾向的高发疾病之一[2]。在新悉尼系统和全国慢性胃炎研讨会共识意见(2000年)中将其列为慢性浅表性胃炎的伴发表现之一[3]。VG常表现为胃黏膜疣状(痘疹状)隆起，通常呈现多发趋势，疣状隆起是该病的特点，除少数可见于整个胃，在胃窦接近幽门的部位最为常见。其病灶大小不一，但直径多<10 mm，呈散在圆形或椭圆形的疣状，糜烂的部位多在病灶中心部位，且多数表面覆有薄黄或薄白苔[4]，这也正是确诊VG的表现之一。

1.2 临床表现及特点 中老年人为VG的高危人群，以男性居多。其分类通常分为成熟型VG和未成熟型VG。未成熟型多可于1～3个月内自行消退好转，成熟型则多年不易消退[5]。临床上VG的表现主要为上消化道症状，以上腹胀满、疼痛、嗳气、泛酸烧心、食欲不振为主，偶伴有上腹压痛[6]。虽然在临床症状上很难区别VG和普通慢性胃炎，但是通过内镜检查，多可通过VG特征性的黏膜病变确诊。经过对症治疗，病变多可消退，若为已发展成不典型增生或肠上皮化生的成熟型VG，则病变部位难以完全消退[7]。

1.3 相关病理及内镜表现 电子内镜是目前确诊VG的主要手段，在其分类水平上，未成熟型隆起较低，多从基底部逐渐隆起，中央凹陷浅且大，程度较轻，形成原因多为组织水肿，故多容易消退；而成熟型隆起较高，中央凹陷深且小，部位持续存在不易消退，多由于组织纤维化引起，程度较重，病理改变常伴有肠上皮化生、不典型增生和腺体萎缩等[8]。从病理学角度分类，VG还有活动期、修复期之分，各期表现不同，前者可见中性粒细胞增多同时伴有纤维样物质渗于表面，上皮变性甚至坏死脱落；后者以糜烂周围的腺管病理性增生多见，或可形成纤维化[9]。

2 发病机制

近年来关于VG的发病机制存在着不同的说法，其中包括Hp感染、免疫机制异常和其他因素。其他因素主要有高胃酸分泌、十二指肠液及胆汁反流、吸烟喝酒及长期服用非甾体类药物等长期刺激胃黏膜的因素。目前最新的说法是免疫机制异常，主要是指VG可能与局部组织Ⅰ型变态反应有关。丁世华等[10]认为，VG的发病可能有免疫因素参与。郭春丽等[11]认为VG慢性发展是由于T淋巴细胞的亚群发生改变所引起。另研究认为高酸性分泌是引起消化性溃疡的主要机制，而VG与消化性溃疡并发的几率很高，故由此推断二者可能有共同致病因素，高胃酸环境下，H+逆扩散到已经形成炎症的病变部位，刺激胃黏膜细胞而加重糜烂程度[12]。虽然目前多种说法并存，但是近年来免疫机制异常和其他因素的说法远不如Hp感染有说服力[13]。杜建新等[14]认为Hp感染是VG发病的主要诱因，Hp主要通过口-口传播，定植到胃黏膜上皮细胞表面后，释放出大量细胞毒素刺激胃黏膜，致使炎症反应的发生，从而进一步引起黏膜糜烂。张玲霞等[15]研究表明，在Hp所产生的细胞毒素中，与VG关系最为密切的是相关蛋白A。

3 VG与胃癌的关系

多篇国内外文献报道表明VG与胃癌有密切联系，即VG或可发展为胃癌。王博[16]研究表明，当VG发展到中、重度不典型增生的阶段时，其癌变的可能性更大。陈洁等[17]认为VG的主要发病机制是Hp感染，并且证实感染Hp是造成慢性胃炎演变成胃癌的初始环节。胃癌的发生不是由一种病因简单决定的，其演变过程漫长，中间需要发生Hp感染→慢性胃炎→胃黏膜萎缩→肠上皮化生→不典型增生→胃癌等变化，而这个过程需要的时间大概在16～24年不等。丁世华等[18]认为Hp为这一过程的启动因子，也是重要因素，其持续感染会刺激和促使胃黏膜萎缩及化生的发生和发展。卜煜锋等[9]研究发现低氧诱导因子-1α(HIF-1α)和其下游基因血管内皮生长因子(VEGF)在疣样病灶部位高度表达，提示其与VG病灶的发展有着不可忽视的关系。吴县斌等[19]对HIF-1α和炎症反应诱导酶环氧化酶-2(COX-2)与VG的关系进行研究，结果显示VG患者胃黏膜组织中HIF-1α、COX-2呈高表达状态，推断其或为VG快速转变为胃癌的机制之一。肖晨等[20]发现抑癌基因p16蛋白的表达与VG以及胃癌的发生关系密切。顾湘等[21]发现抑癌基因p27蛋白和细胞周期蛋白D1(Cyclin D1)或在VG的形成发展甚至演变成胃癌的过程中起到了不容忽视的作用。瞿启芬等[22]通过对不同分型VG、胃息肉和胃癌组织中的Cyclin D1表达水平检测显示，Cyclin D1作为一种参与细胞周期调控的蛋白，被越来越多的学者证实与恶性肿瘤的发生有关，而其在成熟型VG和胃癌组织中的表达比较差异无统计学意义(P>0.05)，故其可能为成熟型VG发展成胃癌的因素之一。

4 临床研究

4.1 西医疗法 目前临床上VG主要有内镜下治疗和西药保守治疗2种方法。内镜下治疗主要包括高频电凝治疗、射频治疗、微波治疗、氩离子凝固术、热凝电极等多种方法，这种治疗方法的好处是简便快捷，靶向性强。西药治疗主要包括抗Hp治疗、抑酸及保护胃黏膜等，保守治疗的优点是安全规范，可控性强，患者易于接受，但疗程较长。不同的方法各有利弊，不能单纯的凭借疗效和治愈率进行比较或做出评价。

目前临床上内镜下治疗和药物联合疗法最为常见。毛晓初等[23]从根除Hp和抑酸的角度出发，首先应用四联疗法根除Hp，然后对病灶予以氩离子凝固术处理并联合西药减少胃酸分泌进行治疗，而这种治疗方法的效果要明显优于单纯使用药物治疗。与此同时，热极疗法目前备受推崇，热极疗法是利用了热传递原理和热辐射，通过对病变部位进行高温处理，以此来达到高效热凝的目的，病变部位的蛋白质遇热变性，最后局部组织坏死乃至脱落，同时还可以改善黏膜血液循环，促使黏膜修复。盛剑秋等[24]提出，与传统的高频、射频以及氩离子凝固术等方法相较而言，热极不仅可以具有针对性的对某一点进行烧灼，还能“整体扫描”，在提高治疗效率方面更有优势。文绍昆[25]应用胃镜下高频电凝术结合治疗Hp感染治疗VG取得了显著效果。另外田铁杉[26]发现，在治疗过程中同时使用醋氨己酸锌胶囊和奥美拉唑的效果要优于使用单味药。白歌等[27]对40例VG患者进行胶体铋剂治疗8周，发现病变部位隆起消失。

4.2 中医疗法 VG临床上多表现为胃胀、胃痛、嗳气、泛酸、纳呆等，在中医学常归类于“胃脘痛”“嘈杂”等范畴，发病多与机体感受外邪或饮食不当或七情所伤等因素有关，VG病情迁延不愈，学者多将其病因归为瘀毒内盛，而脏腑功能不足。VG非一时所成，在治疗时既要注意祛邪，还应兼顾扶正，以达到标本兼治的目的。袁旭潮等[28]认为VG治疗应以养阴清热、降逆和胃为原则，选取VG患者60例，随机分为2组，治疗组30例服用左金益胃汤加减(药物组成：太子参15 g，麦冬10 g，石斛15 g，沙参15 g，黄芩10 g，黄连6 g，吴茱萸4 g，蒲公英15 g，炙甘草6 g，陈皮10 g，茯苓15 g)，日1剂，水煎服。对照组30例服用维酶素片，每次5片，每日3次。2组均治疗3个月。结果：对照组治愈率93.3%，对照组治愈率76.6%，2组比较差异有统计学意义(P<0.05)，治疗组疗效优于对照组。郑惠虹等[29]认为，气滞血瘀为VG的病因病机，采用疏肝解郁、泄热化瘀法，自拟消疣汤加减(药物组成：丹参、黄芩各15 g，牡丹皮、川楝子各10 g，金银花、蒲公英、海螵蛸各30 g，土茯苓20 g，红花6 g)治疗VG 50例。结果：痊愈12例，显效19例，有效13例，无效6例，总有效率88%。韦艳碧[30]认为脾胃阳虚、气血不和为VG的基本病因，以阳和汤[药物组成：熟地黄30 g，肉桂6 g，麻黄6 g，鹿角胶(烊化)15 g，芥子10 g，生姜炭6 g，生甘草6 g]，日1剂，水煎服，治疗虚寒型VG 68例，并设对照组65例，口服奥美拉唑20 mg，每日1次，麦滋淋0.67 g,每日3次。2组均治疗2个月。结果：治疗组总有效率92.46%，对照组总有效率81.54%，2组比较差异有统计学意义(P<0.05)，治疗组疗效优于对照组。袁旭潮等[31]认为VG以虚为主，应用黄芪建中汤合四君子汤治疗VG，疗效显著。

4.3 中西医结合疗法 各类临床研究文献表明，VG尤其是成熟型的根治仍是难题，无论从西医的角度还是中医的角度，均未能达到彻底根治的目的，考虑其病因复杂，病程迁延，故若从中西医结合的角度出发，在加强疗效或减轻毒副作用方面可能取得更好的效果。孙占杰[32]将104例VG随机分为2组，治疗组52例予奥美拉唑胶囊20 mg，每日2次口服，配合软坚化痰、解毒活血中药(药物组成：茯苓、白术、浙贝母、郁金、木香、佛手各10 g，陈皮、煅瓦楞子、海螵蛸、连翘、延胡索各15 g，丹参20 g)，水煎服，日1剂。对照组52例单独应用西药奥美拉唑胶囊治疗。2组均治疗1个月。结果：治疗组总有效率100%，对照组总有效率71.2%，2组比较差异有统计学意义(P<0.05)，治疗组疗效优于对照组。

小结现代医学研究认为，VG的发病的主要因素可能是因为胃黏膜的防御功能减弱，致病因子长期损害为主。VG病程迁延多入血入络，化生内毒，久则癌变，叶天士在《临证指南医案》曰“初病在经，久病入络，以经主气，络主血”，若加以热邪，热盛则肉腐，则黏膜表面糜烂红肿，究其致病因素不外乎热、瘀、毒3类，故临床上常以清热解毒化瘀为主，根据其邪正盛衰的不同，采用不同的治法，或扶正托毒，或破瘀解毒，或化瘀清热。临床上常用方剂有丹参饮、蒿芩清胆汤、四逆散等。常用药物有化痰解毒药如半夏、胆南星；清热解毒药如连翘、白花蛇舌草；散结消癥药如生龙骨、生牡蛎、穿山甲等；消肿解毒药如白及、没药等。在诊治过程中根据舌脉变化调方遣药，随症加减，标本兼治，取得了良好的疗效。随着胃癌发病率的升高，人们对胃癌前病变越来越重视，防患于未然的观点深入人心，而VG(尤其是成熟型)作为胃癌前病变的一种临床表现形式，也得到了众多学者的关注。尽管目前记载VG的临床文献众多，但关于其发病机制和治疗未形成系统化的认识，各个领域对于VG的研究仍停留在纵向发展阶段，如何横向研究或统一治疗仍鲜有人问津。近年来内镜介入技术和中医临床研究手段日渐成熟，一些解毒化瘀类中药的药理研究更加深入，将中西医疗法有效的结合起来应用于临床的观点备受推崇。但如何针对病因制订出具体统一的治疗方案，依然值得我们更加深入地探究。

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10.3969/j.issn.1002-2619.2017.12.032

R573.305.8；R573.305.31

A

1002-2619(2017)12-1900-04

※ 项目来源:天津市中医药管理局中医中西医结合科研课题(编号：13021)

1 天津市中医药研究院附属医院脾胃科，天津 300120

付志昊(1991—)，女，硕士研究生在读。专业：中医内科学；研究方向：内科消化。

2017-03-02)

董军杰)