Herbert钉结合“动静结合”锻炼治疗单纯桡骨小头骨折疗效分析

胡科　冯欢欢

[摘要] 目的 探讨Herber钉结合“动静结合”锻炼治疗桡骨小头骨折的临床疗效。 方法 回顾性分析我科16例Herbert钉结合“动静结合”锻炼治疗单纯桡骨小头骨折的临床疗效。 结果 16例患者随访时间6～10个月，中位数6个月，采用Mayo评分，其中优14例，良2例，影像学评估复位无丢失。 结论 Herbert钉结合“动静结合”锻炼治疗单纯桡骨小头骨折效果優良，值得临床推广。

[关键词] 桡骨小头骨折；Herbert钉；功能锻炼；内固定

[中图分类号] R683.41 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2016）30-0049-03

桡骨小头骨折为成人肘关节常见骨折，约占肘关节骨折的1/3，常合并韧带、软骨损伤[1]。临床常根据Mason分型决定桡骨小头骨折治疗策略。MasonⅠ型骨折为无移位骨折，保守治疗为临床较统一治疗方式。MasonⅡ、Ⅲ型骨折保守治疗效果差，临床倾向于手术治疗[2]，我院多采用Herbert钉切开复位内固定治疗MasonⅡ及部分MasonⅢ型骨折。自2013年8月～2016年2月我院采用Herber钉结合“动静结合”锻炼共治疗16例单纯桡骨小头骨折患者，现报道如下。

1资料与方法

1.1一般资料

本研究患者共16例，男10例，女6例，年龄22～53岁，中位年龄32岁，其中左侧4例，右侧12例。致伤原因：跌仆手撑地12例，车祸外伤4例。受伤至手术时间2～4 d，中位时间2 d。桡骨小头骨折按Mason分型：MasonⅡ型骨折12例，MasonⅢ型4例。

1.2 方法

1.2.1 术前准备 入院后完善相关检查，完善肘关节CT平扫+三维重建，评估患者全身情况及骨折情况，明确骨折分型，制定手术方案。治疗上予冷敷患肢24 h、消肿、止痛等对症治疗，术前30 min予五水头孢唑啉钠1.0 g静推预防感染治疗。

1.2.2 手术方法 所有患者取仰卧位，均采用臂丛神经阻滞麻醉，患肢肩关节外展、肘关节旋前位。切口采用Kocher入路，自肘肌与桡侧腕伸肌间隙进入，切开关节囊，清除关节腔内血块，通过旋前及旋后来观察桡骨小头及骨折块骨折线走向、压缩等情况，并根据骨折情况设计复位及固定方式。直视下复位骨折块，需解剖复位桡骨上凹关节面，2～3枚导针临时固定，C臂X光机透视良好，空心钻头钻孔后测量深度并拧入Herbert螺钉。拔出临时固定导针后再次行C臂X光机透视，修复关节囊及外侧副韧带，缝合皮肤。

1.2.3 术后处理 术后24 h内予五水头孢唑林钠2.0 g静滴bid预防感染治疗，予消肿、止痛等对症治疗。术后当天予三角巾悬吊固定，软枕置于上臂下，抬高患肢。术后采用“动静结合”锻炼方式。术后第1周以“静”为主，1周后以“动”为主。“静”：采用我科常用握力球锻炼[3]，以手握握力球缓慢握紧再松开，持续5 s，术后1周内每组10次，每日6次，1周后每组15～20次，每日6次。“动”：①被动肘关节屈伸锻炼：健肢将患肢由放松位置逐渐屈曲肘关节，至自觉疼痛较难耐受时停止，并维持5 s；同法，健肢将患肢由放松位置逐渐伸直肘关节，至自觉疼痛较难耐受时停止，并维持5 s，此为一组。术后1周内每组5次，每日2次，1周后每组10～20次，每日3～6次。②主动肘关节屈伸、旋转锻炼：患肢主动最大限度屈曲、伸直、旋前、旋后肘关节，以稍感疼痛为度，一套动作为一组。术后1周内每组5次，每日2次，1周后每组10～20次，每日3～6次。锻炼时均已能耐受为度，不可过度用力，避免暴力动作。术后两周拆线后均予我院骨科外洗2号方（伸筋草15 g、海桐皮10 g、透骨草10 g、红花10 g、炒当归10 g、乳香10 g、没药10 g）熏洗2周，嘱患者先熏后洗，熏洗20～30 min，每日2次，熏洗后即刻行功能锻炼。

1.3 观察指标

术后进行随访研究，所有患者均根据Mayo肘关节评分功能评分标准（Mayo scoring of elbow joint function standard）[5]进行评分，功能评价（最高得分100分）内容包括：①疼痛（共45分）：无疼痛（45分）；轻度疼痛：偶尔疼痛（30分）；中度疼痛：偶尔疼痛，需服止痛药，活动受限（15分）；重度疼痛：丧失活动能力（0分）。②运功功能（共20分）：运动弧在100°以上（20分）；运动弧在 50°～100°（15分）；运动弧在50°以下（5分）。③稳定性（10分）：稳定：没有明显的内翻外翻不稳（10分）；中度不稳：内外翻不稳<10°；明显不稳：内外翻不稳>10°（0分）。④日常生活（25分）：梳头（5分），吃饭（5分），个人卫生（5分），穿衬衣（5分），穿鞋（5分）。最后得分≥90分为优，75～89分为良，60～74分为可，<60分为差。

2 结果

16例患者均获得随访，时间6～10个月，中位时间6个月，所有患者均于12周复查时愈合，未发生切口感染、神经损伤、延迟愈合、创伤性关节炎等并发症。根据Mayo评分[5]，其中优14例，良2例。典型病例见图1。

3讨论

肘关节由肱尺关节、肱桡关节、桡尺近侧关节组成，桡骨小头为盘状，其凹陷处与肱骨小头构成肱桡关节，是前臂旋转活动的重要结构[4]。研究表明桡骨头具有作为杠杆传导肱桡关节所受的承载负荷和稳定肘关节的作用。临床针对桡骨小头骨折，普通钉固定、钢板螺钉固定、Herbert钉固定、桡骨小头切除、桡骨小头置换等是其常见手术方式。对于可修复桡骨头骨折，临床采用螺钉、钢板螺钉等内固定方式，临床具有良好疗效，但需二次手术取出是其缺点。

对于桡骨小头骨折的治疗策略主要是根据其分型而定，目前临床最主要的分型是Mason分型，其根据骨折大小以及骨折块的移位情况将桡骨小头骨折分为3型：MasonⅠ型为无移位骨折；MasonⅡ型为骨折移位，累计桡骨头超过30%但少于50%；MasonⅢ型为桡骨小头粉碎性骨折。1962年Johnston在其研究中将伴发肘关节脱位及前臂骨间膜损伤的MasonⅢ型骨折归纳为Mason Ⅳ型，即Mason-Johnston Ⅳ型骨折[6]。对于MasonⅢ、Ⅳ型难以修复的粉碎性骨折，部分学者[7，8]主张采用桡骨小头切除，虽然桡骨小头切除术后早期临床效果较好，但国内很多学者[9，10]认为其并发症较多，其术后常出现肘外翻、迟发型尺神经炎、肘关节不稳、肘关节痛、腕关节痛、创伤性关节炎等。桡骨头置换的出现从解剖上恢复了肱桡、尺桡关节，防止了桡骨近侧移位，恢复其长度，从而更好地保证患者肘关节及前臂旋转功能，降低了并发症的发生率，但其远期效果不确定[11]。

Herbert钉于1984年由Herbert等[12]报道，其首先被用于治疗手腕关节舟骨骨折，Herbert钉是一种空心加压钛合金螺钉，头部双线螺纹设计，自攻钉头，强度可靠，具有加压作用，钉尾可埋关节软骨面下，无需二次手术取出，降低了治疗费用，现在已经在骨科四肢内的多种骨折中得到了广泛应用，尤其对于较小骨折块其优势明显。近年来，临床对于Herbert钉治疗桡骨小头的应用亦被广泛接受，临床报道逐渐增多[13-16]。对桡骨小头“安全区”（桡骨小头前后位平分线的前65°和后45°之间）的限制要求较少，术中操作简单，可节约手术时间。因此，对于可用Herbert钉固定的桡骨小头骨折建议将其作为首选使用。同时，术中软组织的修复对肘关节功能的恢复至关重要。肘关节的内、外侧副韧带是维持肘关节功能的重要结构，尤其内侧副韧带，对肘关节活动及稳定性有着至关重要的作用[17]。肘关节外翻稳定性主要由桡骨小头和内侧副韧带共同维持，内侧副韧带起着对抗肘关节外翻和扭转应力的作用。完好的肘关节内侧副韧带和桡骨头功能对防止肘关节后脱位起到至关重要的作用[18]。因此，术前及术中需评估肘关节软组织情况，若有损伤者建议修复。

复位、固定及功能锻炼是骨折治疗的三大原则。肘关节尤其如此，对于肘关节较短期的制动就易造成关节周围组织粘连，影响肘关节功能，且不易恢复。早期合理的功能锻炼显得尤其重要，术后早期进行功能锻炼可以促进关节周围软组织血液循环以及软组织损伤的修复，利于肘关节活动范围的改善，对关节僵硬、组织粘连以及肌肉萎缩的预防大有裨益。因此，制定早期康复锻炼计划对于术后患者具有非常重要的地位。中医骨伤在临床工作中有其自身特点，中医认为骨折愈合过程中存在气滞血瘀、风湿痹阻以致气血失和、脉络闭阻，筋骨及关节失去濡养，影响骨折愈合及关节功能的恢复。本科室长期采用骨科外洗2号方对骨折术后患者进行熏洗治疗，并根据肘关节特点及“动静结合”中医康复理念，根据肘关节日常活动特点制定术后功能锻炼“动”的方法，我科根据握力球使用特点，制定功能锻炼“静”的方法。其中，我科将握力球应用于功能锻炼，具有提高患者依从性、提高功能锻炼效果的特点[3]，已取得较好的临床疗效。同时，需要注意的是，患者功能锻炼需要有个体化差异，临床医师根据患者的耐受性制定合理的功能锻炼强度。

综上所述，本研究认为，Herbert钉结合“动静结合”锻炼治疗单纯桡骨小头骨折疗效确切，值得临床推广应用。

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（收稿日期：2016-08-31）