疼痛可视化电子记录表在术后急性疼痛管理中的应用

陈 洁，唐碧云，张丽芳，沈铖姬，方良玉，卢力军，沈鸣雁

（浙江大学医学院附属第二医院，浙江杭州 310009）

疼痛可视化电子记录表在术后急性疼痛管理中的应用

陈 洁，唐碧云，张丽芳，沈铖姬，方良玉，卢力军，沈鸣雁

（浙江大学医学院附属第二医院，浙江杭州 310009）

总结疼痛可视化电子记录表在术后急性疼痛管理中的应用体会。护理部、急性疼痛服务小组、计算机中心联合研发了电子记录表（由麻醉科电子信息系统中患者一般资料和护理电子病历“疼痛及镇痛评估”模块组成），并在临床使用。2014年10月至2015年6月，全院共完成8 038份电子记录表，电子记录表完整性检查结果为99.35%，护士对电子记录表的使用满意度为98.40%。

疼痛；电子病历；质量管理；记录表

术后疼痛是机体对疾病和手术造成的组织损伤的一种复杂生理心理反应，对术后恢复极为不利[1]。因此，国外许多专业组织如全美保健机构评审联合委员会、国际疼痛学会、美国麻醉协会等提出，医院需建立一个完善的急性疼痛服务（APS）体系[2]，开展以麻醉医生和疼痛专职专科护士（pain specialist nurse，PSN）为主体、外科医生和药剂师参与的镇痛服务体系，为术后患者实施自控镇痛（patient controued analgesia，PCA）。PCA使用期间，规范的疼痛评估、处理和记录，能最大限度的控制疼痛和保障患者安全[2]。PSN在疼痛质量管理时发现，临床使用的纸质版《急性疼痛可视化记录单》存在疼痛评估缺乏连续性、延迟记录、字迹不清晰等诸多问题。对此，护理部、APS小组、计算机中心联合研发了《急性疼痛可视化电子记录表》（以下简称电子记录表），具有快速录入、格式统一、保存能力强的特点，实现了规范化、标准化、数字化的急性疼痛数据管理。现报告如下。

1 电子记录表的设计

在医院原有的麻醉科电子信息系统和护理电子病历两大模块成熟运行的基础上，参考国内外相关指南和文献，结合本院实际需要，经医务部、护理部、麻醉科、APS小组的相关专家讨论及审核，确立疼痛可视化电子记录表内容包括一般资料和疼痛及镇痛评估，见图1。系统还根据用户不同权限设置查看和记录内容，提供各种数据的图表显示形式，形象化的展现出疼痛管理信息和变化趋势。

1.1 一般资料 由麻醉科电子信息系统中录入的患者信息和PCA信息构成，患者信息包括姓名、性别、体质量、年龄、病案号等，患者PCA信息包括手术名称、手术时间、镇痛方法、药物配方、镇痛泵编号、手术医师和麻醉师等，当进入“镇痛评估”模块，系统自动显示关于患者的一般资料。

1.2 疼痛及镇痛评估 疼痛及镇痛评估区块在系统中使用下拉式列表框进行选择，评估内容主要包括疼痛评估工具的选择，疼痛部位、在安静或活动状态下的疼痛强度、疼痛副反应的观察、镇痛副反应的观察、特殊情况记录、撤泵时间、护士签名。

2 应 用

2.1 全院培训 2014年5月至6月，麻醉科主任对全体麻醉医生进行培训，PSN对全院护士进行使用培训。在5月第1周的护士长会议上对全院护士长进行电子记录表的培训1学时。5月第2周通过疼痛沙龙对63名病区疼痛专科护士进行2学时培训。培训内容：电子评估单的优势、记录方法，质量控制要求，术后疼痛管理中常见问题的原因分析与对策，上机操作。培训后进行现场考核。5月第3～4周，病区疼痛专科护士负责对所在科室的护士进行电子记录表的使用培训。6月，PSN到各科室检查培训效果，征求培训中发现的问题，进行现场辅导。

2.2 临床应用

2.2.1 试运行阶段 2014年7月，在本院2个外科病区使用电子记录表1个月，试运行期间同时使用纸质版记录单。发现的主要问题：部分护理评估记录数据没有自动导入电子记录表；由于本院急诊手术和择期手术使用不同的录入系统，急诊患者术后电子记录表无法显示。PSN向IT部门反映问题，并提供未能导入电子记录表的护理评估数据。IT工作人员进行数据分析，找出存在的系统代码缺陷，予以修复。增设急诊手术系统与护理电子病历的接口。

图1 疼痛可视化电子记录表

2.2.2 正式使用 2014年10月正式全院使用电子记录表。麻醉师将使用PCA患者的信息录入麻醉科信息系统。患者术后返回病房，护士用工号和密码确认身份后登陆医院的护理电子病历，选择护理记录-镇痛评估-点击相应子模块-疼痛评估-镇痛评估（见图2）。疼痛评分方法采用数字疼痛分级法、Wong Banker面部表情量表、FLACC量表以及危重症患者评估工具中的1种。疼痛评估时间：返回病房即刻，术后6 h内每小时1次，术后6 h后每班1次。评估内容：患者的疼痛评分，镇静评分，有无恶心呕吐、头晕、低血压、呼吸抑制等一些常见或严重的不良反应。系统识别后自动导入电子记录表。PSN每天2次查房前，检索全院在用的电子记录表信息，查看患者的疼痛分值和镇痛评估结果，按轻重缓急排列床边查房顺序。患者如有异常或紧急情况，病区医护人员直接拨打麻醉师和PSN电话，5 min内到达现场处理，并在电子记录表上做好记录。PCA使用结束，护士在电子记录表上填写撤泵时间，向患者征询PCA使用满意度并记录。打印电子记录表，夹入病历夹。患者出院后，连同住院病历送病案室存档。

图2 护理评估记录中的镇痛评估界面

2.3 质量控制 本院运用“质控委员会-PSN—病区疼痛专科护士”三级管理模式进行电子记录表质量管理，平纵结合、层层把关。护士对术后使用PCA的患者进行镇痛评估记录，病区疼痛专科护士每班进行质量控制和改进，将存在问题汇总后上报PSN。PSN每月进行全院PCA的疼痛数据的分析，发现问题，分析原因，制定改进措施，上报质控委员会。质控委员会每季度召开核心组成员例会1次，总结分析本季度疼痛质量监控情况，征求各核心组成员在管理过程中发现的问题和提出的建议等，将最终结果上报给护理部。护理部核查上报内容，将主要问题通过护士长会议反馈给护士长。

3 效 果

3.1 评价指标 镇痛不良事件：按正常用法、用量应用药物的过程中，任何可能影响患者人身安全、增加患者痛苦和负担并可能引发医疗纠纷或医疗事故，包括呼吸抑制和镇静过度。术后镇痛不全：患者在预防性镇痛或联合使用镇痛泵期间，安静平卧时疼痛影响到睡眠和活动，使用镇痛泵的患者，连续2次有效按压PCA按钮后疼痛程度仍然高于患者预期或疼痛评分≥4分，需要额外采用镇痛者。电子记录表完整性：PSN每周2次检查疼痛电子记录表的完整性。患者满意度分为非常满意、满意、不满意、极不满意，由患者在自控镇痛用药结束后进行评价，护士在电子记录表上勾选。患者满意度=（选择“非常满意”患者例数+选择“满意”的患者例数）/参与调查的总患者例数×100%。护士对电子记录表使用满意度是由PSN实地调查后填写，满意度分为非常满意、满意、不满意、极不满意，护士满意度=（选择“非常满意”护士人数+选择“满意”的护士人数）/参与调查的总护士人数×100%。

3.2 结果 2014年10月至2015年6月完成8 038份电子记录表，其中静脉自控镇痛7 829例，硬膜外自控镇痛147例，神经阻滞自控镇痛62例，未发生1起严重不良事件。2014年10月至2015年2月电子记录表主要问题是术后镇痛不全，镇痛不全发生率为19.1%（776/4 064），2015年4月至6月，术后镇痛不全发生率12.2%（368/3 025）。患者PCA满意度调查结果为98.05%（7881/8 038）。电子记录表完整性检查结果为99.35%（7986/8 038）。护士对电子记录表的使用满意度为98.40%（492/500）。

4 体 会

4.1 电子记录表有利于实时监控术后急性疼痛管理 患者PCA使用过程中，风险客观存在。有文献显示，保证过程质量最根本的手段是实时监控[3]。本院之前使用纸质版评估记录单，PSN必须到现场才能查看记录内容，不利于及时发现高危患者。使用电子记录表后，责任护士床边评估患者疼痛的分值、部位、持续时间，采取的镇痛措施，不良反应等，通过移动PC或平板电脑录入。PSN即能在终端进行查阅，筛查出高危患者，快速进行相关干预，使术后疼痛管理更加规范化。2015年2月，PSN发现有2个科室连续发生夜间疼痛管理不到位现象，如17∶00之后结束手术的患者，术后6 h评估记录有延时、遗漏的现象，而问题又集中在几名护士身上。经过调研，发现这几名护士是2014届新护士，2月份刚开始独立上夜班，手术日病区夜班工作量大，新护士安全意识欠缺，工作效率低下，没有及时进行镇痛评估。术后6 h，虽然麻醉和手术已经完成，但对患者生理的干扰并没有完全消除，生命体征仍处于不稳定状态，极易发生镇痛过度，是一个需要加强疼痛评估和管理的特殊阶段，这2个病区夜间疼痛管理存在安全隐患。PSN立即将情况上报质控委员会，组织相关科室护士长、病区疼痛专科护士进行讨论分析，制定改进措施：科室进行术后镇痛管理和记录的培训，重点做好低年资护士培训和考核；PSN对当天低年资护士上夜班的科室进行重点巡视，及时发现问题，现场改进；护理部在护士长周会上指出，引起其他科室的重视，避免发生相同事件。

4.2 电子记录表有利于进行数据分析和质量改进 定期进行大宗病例的数据分析，有助于发现存在或潜在问题[4]。使用纸质版记录单时，麻醉师和PSN获得数据的方法是每周3次去病房，进行记录单拍照，集中录入数据库，不但工作量大，还增加了出错的概率。电子记录表系统具有容量大、信息完整、易保存、提取及共享信息方便等特性。PSN每日从系统中导出术后急性疼痛管理的相关数据，每月进行统计学处理，对有疑问的信息，直接看患者病历记录和护理记录，将结果报告麻醉科和护理部，麻醉科医生可以合理调整镇疼药用量、间隔时间、背景剂量，有助于制定更为科学的镇痛措施。如回顾2014年10月至2015年2月电子记录表数据，发现术后镇痛不全发生率为19.1%。对此APS进行质量改进，2015年第2季度术后镇痛不全发生率降至12.2%。提高各级护士疼痛管理意识，规范全院疼痛评估的准确性和连续性，对术后患者疼痛分值大于或等于4分患者，PSN护士和麻醉师到患者床边，指导患者正确使用追加剂量按键，必要时麻醉师增加PCA内药物或和外科医生沟通后加用其他镇痛药物。PSN负责制作疼痛健康教育视频，加载到病区移动PC或平板电脑上，提高患者的认知。

4.3 电子记录表有利于规范护士疼痛评估 护士工作在临床一线，是患者疼痛状态的评估者和记录者。但由于临床护士知识结构和临床技能的差异，存在疼痛评估不全面、记录不规范的现象。既往纸质版记录单的书写存在字迹潦草、涂改、错别字等情况，由于存放在护士站的病历夹内，护士进行床边疼痛评估后，容易发生遗忘记录现象。电子记录表让信息系统更好地服务于临床护士，床旁评估后即刻录入移动PC或平板电脑，有利于减少漏记现象，通过统一评估方法和记录内容，帮助护士更规范的进行疼痛评估及不良反应观察，从而保障了患者的安全，提高病历书写质量。

4.4 今后改善的方向 电子病历是医院信息管理现代化的重要标志[5]。电子记录表运用可视化程序设计思想，采用结构化模式规范评估语言，使疼痛评估记录趋于规范性，方便信息检索，有助于质量控制。今后改善的方向在于：完善系统功能，增加纠错和漏评提醒功能；设置警示对话框，当患者出现异常分值或生命体征变化时，跳出提醒栏提醒医护人员及时处理；疼痛记录进行修改时要留痕迹，保证电子病历的真实性。

[1]张丽芳，唐碧云，朱永满，等.AIDET沟通模式在术后镇痛随访中的应用[J].中华护理杂志，2013，48（4）：301-303．

[2]唐碧云，张丽芳，朱永满，等.急性疼痛服务团队早期干预对患者术后自控镇痛效果的影响[J].中华麻醉学杂志，2012，32（6）：680-682.

[3]张菊英，林梅.疼痛强度记录单在疼痛全程护理中的应用体会[J].护士进修杂志，2007，22（15）：1422-1423．

[4]朱滨.基于Wi-Fi无线技术的智能镇痛泵系统设计[J].临床医学工程，2015，19（8）：1243-1244．

[5]王志琴，孙军红．护理电子病历的设计和质量控制[J].护理与康复，2009，8（2）：15l-152．

R197.323.2

C

1671-9875（2017）01-0066-04

陈洁（1982-），女，本科，主管护师．

2016-09-13

沈鸣雁，浙江大学医学院附属第二医院

10.3969/j.issn.1671-9875.2017.01.022