目标监测与强化护理干预对ICU呼吸机相关性肺炎效果研究

徐 权，谭思源，陈桂林，张 磊

（江苏省盐城市第一人民医院，江苏盐城 224006）

目标监测与强化护理干预对ICU呼吸机相关性肺炎效果研究

徐 权，谭思源，陈桂林，张 磊

（江苏省盐城市第一人民医院，江苏盐城 224006）

目的 观察目标监测与强化护理干预对重症监护病房呼吸机相关性肺炎的控制效果。方法医院感染管理专职人员与ICU院感监控人员负责对入住ICU使用呼吸机辅助呼吸48 h的患者进行目标监测。2013年收治的635例呼吸机使用患者为对照组，采取目标监测与常规护理措施；2014年收治702例呼吸机使用患者为观察组，采取目标监测与强化护理干预措施，强化护理干预包括提高手卫生依从性、促进执行床头抬高措施、改进口腔护理方法、护理院感质量查房、实时监控信息系统管理等。结果ICU的呼吸机相关性肺炎千日感染率，对照组为21.48‰，观察组为12.01‰，经比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。结论目标性监测与强化护理干预能降低呼吸机相关性肺炎发生率。

呼吸机相关性肺炎；目标监测；重症监护病房；强化护理干预

重症监护病房（ICU）是医院感染患病率最高的科室，ICU医院感染的发生主要与相关的侵入性诊疗操作有关，其中以呼吸机相关性肺炎（ventilator-associated pneumonia，VAP）的患病率为最高，在ICU发生感染的患者中VAP高达47%，病死率20%～70%[1]。VAP的发生会延长患者ICU治疗时间和住院时间，增加患者的病死率和医疗费用，给患者和社会带来沉重的负担[2]。预防VAP是医院感染控制的重点工作之一，为了有效地预防和控制ICU的VAP，2014年1月至12月，本院ICU对呼吸机置管患者在目标监测基础上实施强化干预，使VAP感染率明显降低，现报告如下。

1 对象与方法

1.1 对象 纳入标准：本院ICU住院危重患者，行呼吸机置管及目标监测。2013年1月至2014年12月，符合纳入标准的患者1 337例，呼吸机置管总天数为7 327 d，按强化护理干预实施前后进行分组，2013年1月至12月（实施前）收治635例为对照组，2014年1月至12月（实施后）收治702例为观察组。对照组：男392例，女243例；年龄1～94岁，平均55.52岁；行呼吸机置管时间1～56 d。观察组：男485例，女217例；年龄1～95岁，平均55.21岁；行呼吸机置管时间1～65 d。两组患者的一般情况经比较，无统计学意义。

1.2 干预方法

1.2.1 对照组 采取ICU机械通气患者常规护理措施。参照《医院感染监测规范》[3]《江苏省医院感染ICU目标性监测指南》[4]开展目标监测，要求登记ICU患者日志和ICU患者临床病情分级登记表。ICU监控护士与感染管理科专职人员持续对入住ICU48 h后所有机械通气的患者进行跟踪监测，对转出ICU的患者随诊48 h，并按要求填写相关监测登记表。发生医院感染患者，填写登记表并上报感染管理科，定期整理监测数据。

1.2.2 观察组 在对照组目标监测基础上增加强化护理干预。

1.2.2.1 分析ICU患者VAP感染发病原因 对ICU患者VAP发病率高的原因进行分析，发现医护人员对目标监测目的以及实施方案事项认识不足，对VAP的诊断标准掌握不够准确，预防控制措施执行不到位，相关操作技术未得到及时的改进。

1.2.2.2 针对原因实施干预 将VAP目标监测实施方案和预防控制措施进行多种形式强化培训。护士医生共同对建立人工气道患者进行每日评估；监控护士与感染管理专职人员每日定时巡视督查ICU目标监测方案的落实，查看重点部位监测评估记录、了解病情和感染发生情况。应用计算机监控管理系统对感染患者进行实时监控，每天对预警患者进行重点观察，对存在问题阶段性分析讨论，及时实施相应护理干预措施，并通过医院质量查房推动质量持续改进，促进VAP预防与控制。针对ICU患者VAP的防控，修订完善可操作性的护理干预控制措施，主要内容：如无禁忌证，床头抬高30～45°；呼吸机回路及密闭吸痰装置定期更换，如有污染及破损及时更换呼吸机管路；采用一次性持续滴注加热密闭湿化罐，湿化液为灭菌水，每天更换，同时及时倾倒冷凝水，积水杯水位保持在最低位；经口气管插管口腔护理，4次/d，使用冲吸式口腔护理，冲洗液为氯己定和碳酸氢钠交替使用；吸痰时严格无菌操作；加强手卫生知识的培训，提供便捷的手卫生设施，通过隐蔽式的现场观察及监督，提高手卫生依从性和正确率；建立人工气道的患者每日进行评估，每班交接，尽早拔管，建立人工气道的患者使用可吸引气管内导管，持续声门下吸引，维持合适的气囊压，每4 h测量1次；加强拔管指征的评估，减少再插管率；持续镇静患者执行每日唤醒，进行病情评估，及时修正机械通气策略，尽量减少机械通气时间；落实医院感染管理制度，严格遵守无菌技术操作规程，加强ICU病区的清洁和消毒，保持室内空气净化系统的有效性，做好检查维护工作，保持室内空气洁净、清新、湿润，室温保持在24～26℃，湿度为50%～60%，环境物体表面使用一次性消毒湿巾擦拭，多重耐药菌感染患者单间或分区安置，严格实施隔离与防控措施，每月做好病区环境、物品、医务人员手的细菌学监测工作，严格管理制度，限制探视；定期进行护理院感质量查房，发现问题限期整改，保证重点环节管理质量。所有策略的实施都由专人监督强化管理。

1.3 评价方法 观察两组患者ICU期间VAP发生情况，同时统计VAP患者千日感染率、床头抬高执行率、手卫生执行率及手卫生正确率。VAP诊断标准参照中华医学会重症医学分会制订的《呼吸机相关性肺炎诊断、预防和治疗指南（2013）》[5]。VAP患者千日感染率=使用呼吸机患者中肺炎人数/患者使用呼吸机总日数×1 000‰。床头抬高执行率=观察期间床头抬高符合要求的患者次数/观察患者床头抬高执行情况的总次数×100%。手卫生执行率=观察期间护理人员实际手卫生的次数/护理人员应该手卫生的次数×100%。手卫生正确率=观察期间护理人员手卫生中正确的次数/护理人员实际手卫生的次数×100%。

1.4 统计学方法 采用医院感染监控管理系统对数据进行统计分析。

2 结 果

实施目标监测与强化护理干预前后床头抬高执行率、手卫生执行率、手卫生正确率及VAP患者千日感染率等各项观察指标的比较见表1。

表1 实施目标监测与强化护理干预前后各项观察指标的比较

3 讨 论

3.1 ICU实施目标监测与强化护理干预可降低VAP的发生率 ICU患者病情危重，VAP发生率高，护理干预尤为重要，虽然管理者制定了护理常规并要求护士予以执行，但由于护理人员认识不足及技术水平有限，缺乏具体的实施方法，护士对某些措施依从性并不高，ICU的VAP感染没有达到有效的控制。基于此，本院依据《医院感染监测规范》《江苏省医院感染ICU目标性监测指南》，规范深入开展ICU目标监测，同时针对性进行强化护理干预，使目标监测与强化护理干预有效结合，提高各项措施的执行力，从而有效降低VAP发生。表1结果显示，对照组ICU的VAP患者千日感染率较高为21.48‰，观察组VAP感染率显著下降，患者千日感染率为12.01‰，以比较，差异有统计学意义。

3.2 强化护理干预措施的优势分析

3.2.1 洗手是预防医院感染最简单有效的方法

医务人员手是传播医院内肺炎病原菌的重要途径[6]。在监测中发现医护人员及保洁员的手卫生依从性差，手卫生意识淡薄，不能按照规范执行，实施强化护理干预前手卫生依从率低为42.48%，通过加强医护人员手卫生培训，完善洗手设施，定期反馈科室手卫生依从性，并通过医院政策层面对科室使用手卫生用品的支持以及合理安排护理工作等一系列措施不间断干预，使医护人员手卫生依从率和正确率逐步上升为82.14%和87.92%，而ICU的VAP例次感染率呈现下降趋势，说明提高手卫生依从率可有效降低VAP的发生。

3.2.2 床头抬高能预防VAP 对机械通气的患者在无禁忌证的情况下床头抬高30～45°可有效防止因消化道食物反流引起误吸而导致的VAP[7]，抬高床头的另外一个好处是改善患者的通气功能，床头抬高后，患者肺部功能及残余容量增大，有利于通气。而对于已经脱机的患者，抬高床头会令其较容易用力作自主式呼吸。但临床上危重患者床头抬高依从性低，未采取干预措施之前，本院ICU危重患者床头抬高依从性低，执行率仅为35.48%，通过制定床头抬高标准及监测方法，以床头抬高角度≥30°，患者体位无下滑为合格。并要求ICU护士长、监控护士、护理组长每天在3：00、9：00、15：00、21：00等时间段对患者进行检查并签名，不符合要求的及时提醒，经过反复督促考核干预后，执行力明显提高，床头抬高执行率达到88.78%。

3.2.3 口腔护理操作方法的改进对VAP感染有直接影响 监测中不断改进口腔护理操作方法，如在口腔护理时，不同以往采取棉球擦洗，利用口腔冲洗器，可带负压吸引的刷头，同时进行冲刷吸，对去除口腔内顽固性污渍、血痂、牙菌斑等清洁更彻底、更直接。口腔护理由2次/d改为4次/d，在口腔护理冲洗液选择方面，从以往单一的等渗盐水改换为氯己定漱口液和碳酸氢钠交替使用，去除口腔细菌的滋生和定植，呼吸道感染明显降低。可见口腔护理操作方法的改进有利于降低患者VAP的发生。

3.2.4 通过护理和医院感染管理联合质量查房可推动预防控制措施的进一步落实 医护人员在执行预防VAP等医院感染预防控制措施的依从性不够，存在许多长期不易改变的行为习惯。通过ICU质量查房，对难以解决问题现场提出，讨论处理的方法，存在的薄弱环节进行针对处理，制定考核制度并每月考核。每天ICU护士长、监控护士、院感专职人员共同督导，对床头抬高、手卫生、口腔护理、使用呼吸机评估等措施以表格形式进行评价和记录，定期对存在问题进行反馈整改，并将考核情况与质量考评挂钩，从而使VAP预防控制措施执行率明显提高。

3.2.5 信息化实时监控系统管理再一次保证制度的落实 每日通过查看系统预警，提醒医生护士重点观察，发现有VAP感染征象患者及时采取控制措施，定期分析科室本阶段VAP病原菌分布及耐药情况，调整抗菌药物，使抗菌药物应用合理化、规范化。

[1]许勤，王婷，宋燕波.以科室为单位强化ICU护士呼吸机相关性肺炎循证护理培训[J].中华护理杂志，2010，45（4）：318-320.

[2]余元华，符湘云，王患芳，等.PDCA循环法在控制ICU患者呼吸机相关性肺炎中的应用[J]．临床和实验医学杂志，2012，11（4）：275-276.

[3]中华人民共和国卫生和计划生育委员会．wS／T 312—2009医院感染监测规范[S]．北京：中华人民共和国卫生和计划生育委员会，2009．

[4] 江苏省医院感染管理质量控制中心．江苏省医院感染ICU目标性监测指南[S]．南京：江苏省卫生厅，2011.

[5] 中华医学会重症医学分会.呼吸机相关性肺炎诊断、预防和治疗指南（2013）[J].中华内科杂志，2013，52（6）：524-543．

[6]蒲丹，谭成，饶莉.呼吸机相关肺炎的预防控制策略[J].西部医学，2011，23（1）：178-180.

[7]马新利，吴淑华，段萍，等.预防呼吸机相关肺炎的集束化管理[J]．中国感染控制杂志，2012，11（4）：302-304.

R197.323.4

A

1671-9875（2017）01—0074-04

徐权（1966-），女，本科，副主任护师.

2016-08-25

10.3969/j.issn.1671-9875.2017.01.025