基于循证确立降低给药错误的管理策略

黄夏薇，邵乐文，章梅云

（浙江大学医学院附属第一医院，浙江杭州 310003）

基于循证确立降低给药错误的管理策略

黄夏薇，邵乐文，章梅云

（浙江大学医学院附属第一医院，浙江杭州 310003）

目的 探讨降低给药错误的管理策略，为临床安全给药提供参考依据。方法通过检索Cochrane、Cinahl、Elsevier、www.guideline.gov网站、Pubmed、中国生物医学文献数据库及维普期刊等数据库，检索时间为5年内，严格纳入及排除标准，并采用Johns Hopkins证据等级与质量评定方法进行评价。结果共纳入文献105篇，分别有Ⅰ级文献8篇、Ⅱ级文献15篇、Ⅲ级文献34篇、Ⅳ级文献35篇、Ⅴ级文献13篇。构建了包含信息化系统、智能化设备、预警系统、环境及标准化管理5个维度的16项管理策略。结论基于循证确立降低给药错误的管理策略具有可行性和科学性。

给药错误；用药安全；循证护理；管理策略

美国医学研究所对药物安全性进行研究发现，发生用药错误十分常见，估计每年超过150万人遭受过用药错误导致的伤害，以及“1例典型的患者每天均遇到过1次用药错误”[1]。按用药环节可将用药错误分为医嘱错误、配药错误、给药错误[2]。给药错误指的是患者实际接受的药物与医嘱之间存在差异。英国一项为期6年的研究表明给药错误在所有环节的用药错误中，其发生率（50%）最高[3]。许多研究表明，给药错误的原因有很多，而管理措施也有很多，其中很多观点并不一致。本文通过检索国内外给药错误的相关文献，采用循证确立给药错误的管理策略，以便指导临床安全给药。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 文献检索方法 计算机检索Cochrane、Cinahl、Elsevier、www.guideline.gov网站、Pubmed、中国生物医学文献数据库（CBM）及维普期刊等数据库。检索时间为2009年1月1日至2013年12月31日；按照主题词、关键词、题名或摘要检索；英文检索词：medication safety或medication error（s）或drug safety或 drug errors或 adverse drug events；nursing或management或control。中文检索词：用药错误/用药安全/给药错误；药物不良事件；管理。文献纳入标准：国内外发表的有关药物不良事件/用药错误/给药错误/用药安全/近期错误的管理/控制/护理的文献，研究对象为住院患者，给药错误的不同管理措施；最近5年的文献。文献排除标准：研究对象为非住院患者；质量评价为C级的文献；通过各种渠道未获得全文，仅有摘要者等。

1.2 纳入文献质量评定 采用Johns Hopkins证据等级与质量评定方法对纳入文献的方法学质量进行了评定。等级评定分I～V级，其中I级文献指试验或随机对照试验以及Meta分析下的随机对照试验，Ⅱ级文献指类试验研究，Ⅲ级文献指非试验研究包括调查性研究、定性研究、质性研究等，Ⅳ级文献指临床实践指南和带有非研究证据的系统评价及专家小组意见，V级文献指文献综述、专家意见、组织经验、个案报道、社区标准及临床医生的经验。质量评定分A、B、C三级。A级是指样本大小足以进行研究设计，有足够的控制，有明确的结论及基于全面的文献检索形成一致意见的高质量文献；B级指有合理一致的结果，样本大小足以进行研究设计，有较明确的结论及较全面的文献综述；C级指证据很少，结果不一致，样本量不足及无法得出结论的文献。

1.3 构建管理策略 通过对纳入文献进行归纳分析，拟定降低给药错误的管理策略。

2 结 果

2.1 文献筛选的流程及结果 通过Cochrane、Pubmed、Elsevier、Cinahl、CBM、维普期刊等数据库共检索到2 835篇文献，去重后1 346篇被剔除，剩下潜在相关文献共1 489篇，然后通过题目、摘要滤过后1 282篇被剔除，剩下潜在的相关文献207篇，接着全文阅读滤过后102篇被剔除，最终纳入相关文献105篇。

2.2 对纳入研究的文献进行证据等级和质量评价最终纳入相关文献有105篇，其中IA级文献6篇、IB级文献2篇、IIA级文献10篇、IIB级文献5篇、ⅢA级文献19篇、ⅢB级文献15篇、ⅣA级文献22篇、ⅣB级文献13篇、ⅤA级文献9篇、ⅤB级文献4篇。

2.3 降低给药错误的管理策略 见表1。

表1 降低给药错误的管理策略

3 讨 论

3.1 基于循证构建降低给药错误的管理策略具有可行性和科学性 本研究通过循证的方法，检索了大量相关文献，并选择了正确的研究方法和恰当的技术路线，最终形成了降低给药错误的管理策略。给药管理涉及多个部门、多方人员。为了引起各部门包括管理者对预防给药错误的重视及研究，加强给药安全。笔者从管理策略的信息化系统、智能化设备、预警系统、环境及标准化管理5个维度分别进行讨论。

3.1.1 信息化系统 表1显示，信息化系统的管理策略包括2条措施，均来自ⅠA文献。信息技术（IT）系统，可以对患者的安全产生很多的影响。条形码给药（bar code medication administra-tion，BCMA）系统是护士通过登录自己的条形码登录系统，扫描患者手腕带上的条形码确认身份，并扫描药物条形码进行正确给药。Poon等[4]研究表示，条形码技术提高了给药的安全性，降低了管理和转录错误。也有研究支持使用BCMA系统导致药物不良事件减少了65%～74%[5]。而Henneman等[6]研究则表明：条形码验证只是减少了而不是消除了给药错误。但是，由于条形码系统的信号差及电量不够等因素，在临床给药时，条形码的漏刷率仍较高。而“给药后具有计算机生成的给药记录”指的是在给药时使用掌上电脑刷药物及患者的条形码后自动会在计算机系统内生成给药执行的记录，常见的是计算机系统内的巡视卡记录，有利于查询和管理，防止再次给药，保证了患者给药安全。

3.1.2 智能化设备 表1显示，智能化系统的管理策略包括2条措施，分别来自ⅢA及ⅣB文献。智能静脉泵是一种新型泵力仪器，能调节输液的量和速度，并精确到每分钟几滴或每小时几毫升，在临床上可以根据患者的体质及药物的性质设置每个时间段的速度，以便更安全的给药。预充式注射器（Prefilled syringes）不是一种新的技术，在第2次世界大战期间就已经出现，只是在近年才盛行。预充式注射器是将注射药物直接注入注射器中，注射器上贴有标签，注射器和药液包装容器合二为一进行保存，并且注射器上安装有注射针头，使用时可以直接注射。这使得在选择安瓿、把药物抽到注射器内和提供正确的清晰的标签上消除了错误的机会[7]。而且也减少了剩余的液体及节省了工作时间[8]。这种技术临床上使用方便快捷，比如低分子肝素钙针即为预充式注射器。但在操作过程中，由于护士对注射器的使用方法没完全掌握或操作不当等原因，从而导致剂量不对或药物没混匀就注入，这些也会导致给药错误。

3.1.3 预警系统 表1显示，预警系统的管理策略包括3条措施，分别来自ⅠA、ⅢA及ⅢB文献。在临床上，患者或有不在病房的时候，比如外出做检查时刚好是发药时间，这时医护人员可以放一张提示牌在患者的床头柜上，提示患者返回病房后至医护人员处获取药物，以避免漏发药物，从而在患者管理上做好给药预警。药物的不易取到或是取到药物都是不正确的，这些是导致延误治疗或给错药物的关键。因此，Cho等[9]在急诊室的研究中对不同药物进行了颜色编码：蓝色为钾，红色为肝素，绿色为碳酸氢钠，粉色为强心剂，紫色为血管加压剂，及普通液体用灰色的边框标注。3组护士包括急诊室护士、监护室护士、护生均进行了为时1 h的培训，然后给予1周的时间去记住这些颜色编码，最后对取得正确药物所费时间进行了测量，结果表明：取得正确药物所费时间急诊室护士、监护室护士及护生培训前后比较有统计学意义。提示彩色编码系统对患者的输液是更安全的方法。另外，Merry等[7]提倡按照国际标准对用户使用的注射器标签进行颜色编码，表示颜色编码减少了组间差错的风险，而组间差错往往比组内差错更危险，所以他们提倡使用颜色编码。而气体钢瓶在国际上有彩色编码系统，大多数国家氧气钢瓶被编为白色，在美国则为绿色。对空气钢瓶，大多数国家标成黑色和白色，而在美国则为黄色。如果所有国家都能遵循国际标准，则将意义非凡。

3.1.4 环境 表1显示，环境的管理策略包括3条措施，分别来自ⅠA及ⅢA文献。在实际工作中给药时容易受各种因素的干扰，而受干扰时思路容易混乱而导致出错[10]。蒋银芳等[11]研究发现导致给药错误的干扰因素较多，其中来源于同事干扰占53.85%，患者及家属干扰占20.5l%，而呼叫铃的干扰占25.64%。干扰因素容易导致给药的中断。也有研究支持给药期间的中断是由于患者的中断、寻呼机、电话、护理人员的对话、医生和其他的同事。因此，给药时减少干扰和分心是非常必要的。Williams等[12]在外科监护病房医疗中心，通过划定非干扰区、使用药物安全背心后，给药过程中的干扰和中断显著下降，药物不良事件报告的总人数下降了60%。Pape等[13]在研究中，还发现可见的指示牌，提醒大家在给药期间不要中断分心及干扰，最终可以减少给药错误。Joolaee等[14]的研究结果表明，护士的工作条件对于给药错误是护理质量和患者安全的重要指标的重要的决定因素。所以，在临床上尽量做到没有分心和干扰，以达到安全给药的目的。不良的工作环境会给护士带来生理上及心理上的紧张，而安全明亮的环境则刚好相反，从而减少给药错误的概率。而良好的医护沟通不仅仅是对患者的病情进行沟通，还应该强调医生在开立医嘱和处方时，避免使用缩略词和易混淆的词，而医护如有疑问，需及时沟通澄清，以免造成歧义等导致给药错误。

3.1.5 标准化管理 表1显示，标准化管理策略包括6条措施，分别来自ⅠA、ⅢA、ⅢB及ⅤB文献。大多数护士熟悉给药“5R”：正确的患者，药物，剂量，途径和时间[15]，以达到正确的给药。然而，Merry等[7]建议第六“R”：一个正确用药和任何被浪费药物（特别是控制药物的未使用的部分的安瓿）的记录。近年来，Merry等[7]提出7R（5R加上正确的反应和文档），减少了给药错误的发生。但是临床上还是会出现因为没做好查对工作而出现差错。因此，金萍等[16]指出成立安全专项督查小组，定期检查，以促进三查七对制度的有效落实。给药错误的原因很多，其中药物标签字迹模糊占了11.4%[17]。因此很多学者对其进行了研究，其中George等[18]指出标签清晰，相似药物分开放置，并有警示标识，有助于减少给药错误的发生。给药错误主要的因素是人[19]，因此，专业教育和在患者安全问题上个人和系统重点的临床服务是至关重要的。在临床上，体现在对医护技人员的一系列培训，包括：安全教育如给药错误的识别、使用根因分析评估错误的技能、给药安全的组织等；实践测验、参加培训、增加自信以提高医护人员的业务能力；提供医护人员可用和可更新的药物信息[20]；对医护人员进行安全给药及药物的指导，进行信息技术的培训；使用可视化提醒，以提高医护人员的警觉性；进行正确核查的培训及正确的给药流程的培训等。

3.2 本研究存在的不足 由于研究时间、知识及实际条件等的限制，本研究的检索可能存在遗漏。预防策略未进行Delphi法专家咨询，没有进行本土化，未对其进行可操作性、重要性的探讨，但已在后续的研究中进一步完善。本预防策略应用于临床的效果有待进一步验证。

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R197.323.4

C

1671-9875（2017）01-0077-04

黄夏薇（1980-），女，硕士，主管护师.

2016-09-12

10.3969/j.issn.1671-9875.2017.01.026