机器人辅助腹腔镜前列腺癌根治术后并发症的观察与护理

陈慧英，冯丽娜

（1.树兰（杭州）医院·浙江大学国际医院，浙江杭州 310022; 2.浙江大学医学院附属第一医院，浙江杭州 310003）

·专科护理·

机器人辅助腹腔镜前列腺癌根治术后并发症的观察与护理

陈慧英1，冯丽娜2

（1.树兰（杭州）医院·浙江大学国际医院，浙江杭州 310022; 2.浙江大学医学院附属第一医院，浙江杭州 310003）

总结130例前列腺癌患者行达芬奇机器人辅助腹腔镜前列腺癌根治术后并发症的观察与护理。护理重点为严密监测生命体征，注意观察留置导尿及盆腔引流液的颜色、性状及量，保持引流通畅，鼓励患者早期活动，加强营养支持，及早介入盆底肌训练，观察患者控尿情况，发现病情变化，积极处理及护理。术后发生出血3例（2.31%）、尿漏11例（8.46%）、淋巴漏5例（3.85%）、肠梗阻2例（1.54%），经治疗及护理后均获得治愈。

前列腺癌根治术；腹腔镜；机器人手术；并发症；护理

前列腺癌是男性常见的恶性肿瘤，目前发病率在我国呈上升趋势。同时，随着人们对健康的重视，早期局限性前列腺癌的诊断率也在不断上升[1]。随着科学技术的进步，机器人辅助腹腔镜前列腺癌根治术（robot-assisted laparoscopic radical prostatectomy，RLRP）是前列腺癌手术治疗的最新技术[2]。由于其具有的内手腕及高清三维视觉系统，相较于传统腹腔镜操作更精细灵活，损伤更小，在维持控尿、保留勃起功能等方面均明显优于其他手术方式，现几乎成为治疗局限性前列腺癌的金标准[2-6]。RLRP开展初期，机器人手术医生存有一定的学习曲线，术后并发症发生率高[5]。2014年9月，浙江大学医学院附属第一医院引进浙江省内第一台达芬奇手术机器人并推广临床，至2015年2月，该院泌尿外科对130例前列腺癌患者实施达芬奇RLRP，现将术后并发症的观察及护理报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组130例，均为男性；年龄52～84岁，平均(67.64±6.35)岁；BMI指数14.87～31.25，平均（23.83±2.78）；术前血清前列腺特异抗原（prostate-specificantigen，PSA）1.155～315.28ng/ml，平均（21.00± 33.97）ng/ml，其中＜4ng/ml3例，4～10ng/ml45例，10～20ng/ml45例，＞20ng/ml37例；7例患者术前经注射醋酸曲普瑞林注射液（达菲林）、醋酸戈舍瑞林缓释植入剂（诺雷德）、口服比卡鲁胺片（康士德）等辅助内分泌治疗1～6月，123例无采用其他治疗；4例为经尿道前列腺电切术 (transurethral resection of the prostate，TURP）术后病理证实为前列腺腺癌，126例超声引导下前列腺穿刺活检明确诊断（经直肠途径穿刺确诊71例、经会阴途径穿刺确诊55例）；有其他腹部及盆腔手术史20例，其中胃大部切除术1例、胆囊切除术4例、脾切除术1例、阑尾切除术7例、肠黏连松解术1例、单侧输尿管切开取石术1例、单侧肾切除术1例、单侧腹股沟斜疝修补术4例；Gleason评分6～9分，其中6分45例、7分57例、≥8分28例；均经检查证实无骨转移和淋巴结转移；以2002年AJCC（美国癌症联合委员会）前列腺癌的TNM分期系统（T分期代表原发肿瘤的局部情况，N分期代表淋巴结情况，M分期代表远处转移）为标准[7]，临床分期T2aN0M0 41例、T2bN0M0 1例、T2cN0M0 84例、T3aN0M0 4例；术前均无尿失禁患者。

1.2 手术方法

1.2.1 患者体位 气管插管，全身麻醉。头低脚高仰卧位，髋关节稍外展，膝关节稍屈曲，双上肢内收于躯体旁，肩部置软垫肩托固定。屈头低脚高位，经腹腔途径手术一般取30°，经腹膜外途径时，由于不进入腹腔不受肠道影响，一般15°，见图1。

1.2.2 孔道置放 目前常用的达芬奇4臂手术系统实施RLRP主要有6个孔道。扶镜臂孔道：12 mm普通腹腔镜trocar，置于脐上方l～2 cm处，可向左侧偏斜1～2 cm；第一机械臂孔道：8 mm达芬奇专用trocar，置于脐孔与右髂前上棘连线上，距扶镜臂孔道8 cm；第二机械臂孔道：8 mm达芬奇专用trocar，位于脐孔与左髂前上棘连线上，距离扶镜臂孔道8 cm；第三机械臂孔道：8 mm达芬奇专用trocar，平脐，脐孔左侧，距第二机械臂孔道8 cm；第一辅助孔道：12 mm普通腹腔镜trocar，位于第一机械臂右侧8 cm处；第二辅助孔道：5 mm达芬奇专用trocar，脐上，位于扶镜臂孔道与第一机械臂孔道连线中点垂直线上，距第一机械臂孔道8 cm，经腹腔途径RLRP使用该辅助孔道，见图2。

图1 RLRP患者体位

图2 机械臂孔道置放位置

1.2.3 手术径路及机器人定泊 RLRP的手术途径为经腹腔途径和腹膜外途径2种。

1.2.3.1 腹腔途径 在脐上方切开约3 cm皮肤及皮下脂肪，提起腹壁，气腹针穿刺进人腹腔后，建立气腹，压力15 mmHg，置入12 mm普通腹腔镜trocar达芬奇系统机身中心柱、扶镜臂、第一机械臂孔道三点一线自患者双下肢间推入，上30°方向置入内镜，内镜直视下建立余下4个孔道。更换内镜方向为下30°，通过调节机械臂的安置关节和离合按钮来调整机械臂的方向使视野和器械集中于所要操作的范围。

1.2.3.2 腹膜外途径 于脐下作一约2 cm小切口，切开腹直肌鞘，分离腹膜外间隙，建立气腹，扩张腹膜外间隙，同法建立扶镜臂、第一机械臂孔道、第二机械臂孔道、第三机械臂孔道、第一辅助孔道等5个孔道，调整机械臂的方向使视野和器械集中于所要操作的范围。

1.2.4 手术步骤 分离耻骨后间隙，切开盆底筋膜；缝扎阴茎背深静脉复合体；离断膀胱颈；切除精囊和输精管；对术前评估及术中探查可保留神经血管束的患者，在前列腺侧后方用剪刀沿前列腺包膜锐性分离出神经血管束并予保留；离断尿道，保护尿道括约肌；双针连续缝合重建膀胱颈尿道；留置Foley20大气囊止血硅胶三腔导尿管，注水检查有无吻合口漏；减压观察创面和双侧淋巴床无渗血后，自第三机械臂孔道及第一辅助孔孔道分别置入左、右两侧盆腔引流管；将扶镜臂孔道延长至3～4 cm，取出标本观察前列腺包膜以及精囊输精管的完整性；缝合皮肤关闭伤口，术毕。

1.3 结果 本组130例患者均实施达芬奇RLRP，经腹腔途径75例、腹膜后途径55例，手术顺利，无1例术中转换术式。手术时间103～540 min，平均（202.14±56.94）min；出血量10～300 ml，平均（58.77±35.66）ml，术中均未输血，发现 7例(5.38%)患者发生盆腔淋巴结转移。术后发生出血3例（2.31%），尿漏11例（8.46%），淋巴漏 5例（3.85%），肠梗阻2例（1.54%），经治疗后均获得治愈，未发生腹腔镜相关并发症、下肢静脉血栓、附睾炎及肺栓塞，无围手术期死亡病例。术后导尿管拔管时间5～32 d，平均（8.88±3.39）d，拔管后即时尿控率35.38%（46/130）。前列腺癌根治术后以患者排尿能自己完全控制或1 d内不需要一块尿垫定义为尿控恢复[8]，观察患者术后控尿情况，术后随访1～6月，术后1月控尿率61.54%（80/130），术后2月控尿率83.08%（108/130），术后3月控尿率93.08%（121/130），术后4月控尿率94.62%（123/130），术后4月仍为Ⅲ度[9]1例。血PSA检测已被作为复查前列腺癌根治术复发的金标准[10]。通常将根治性前列腺切除术后生化复发定义为连续2次血清PSA≥0.2 ng/ml[7]。本组患者术后随访1～6个月，1例患者在辅助治疗停止后复查PSA为5.933 ng/ml，2例患者分别于术后2月、6月复查PSA为0.391 ng/ml、0.72 ng/ml，考虑生化复发，目前均在接受内分泌辅助治疗。

2 并发症的观察及护理

2.1 出血 出血是腹腔镜前列腺癌根治术最常见的并发症，大多发生在分离、切割血管时。盆底结构复杂，血管丛丰富，静脉复合体和阴茎背深静脉处理不当是出血的常见原因[11]。

2.1.1 预防 为预防术后出血，本组130例RLRP患者均使用北京某医用制品有限公司生产的Foley 20大气囊止血硅胶三腔导尿管，因此导尿管专门为前列腺术后压迫预防出血，持续冲洗而制，其生物相容性好，实现大容量气囊，管身保持一定的硬度，留置过程对尿道刺激小，不会因为导管插入及吸引时的负压引起内腔狭窄；同时，高效率排液侧孔，可防止侧孔的堵塞，方便冲洗。除外，术后尿道外口采用纱布结法适当牵拉导尿管12～24 h，目的是固定牵引导尿管使水囊压迫前列腺窝止血[12]，采用的方法是于术后即取一粗细合适的无菌纱布拉成细条状缠绕于尿道外口段导尿管打结并扎紧，将纱布结往尿道口轻推，直至压迫尿道外口。严密观察脉搏、呼吸、血压、尿量，观察双侧盆腔引流管及导尿管的引流液颜色、性状及量，注意切口渗血、渗液情况，监测血常规及凝血功能，发现问题及时报告医生。

2.1.2 护理 本组3例患者分别于术后2 h、5 h、9 h在留置导尿管引出200～500 ml/h血性尿液，导尿管引流不畅，予以膀胱灌注、留置导尿管接膀胱持续冲洗，去甲肾上腺素加入冲洗液中，静脉使用氨甲环酸、血凝酶等对症治疗2 d后好转，其中1例于术后4 d再次出现留置导尿管引出200 ml/h血性尿液，经留置导尿管接膀胱持续冲洗，去甲肾上腺素加入冲洗液中，静脉使用氨甲环酸、血凝酶等，吲哚美辛栓塞肛镇痛、地西泮静脉注射镇静、输注悬浮红细胞2 U等对症治疗后效果欠佳，后行电切镜下止血术，术中可见膀胱左侧壁9点处有一活动性出血点，予以电凝止血，术后病情稳定，2 d后停止膀胱冲洗。

2.2 尿道膀胱吻合口漏 尿漏的发生可能与膀胱颈、后尿道的吻合技术或组织修复不良有关[13]。术后导尿管的堵塞、扭曲及受压等也可导致尿外渗。本组11例患者术后当天～术后4 d、平均(1.55±1.29)d发生尿漏，表现为盆腔引流管引流液清淡、量大，每日盆腔引流管引出量为50～1 000 ml不等，引流液经肌酐测定确定为尿漏，按医嘱均采取调整导尿管位置、持续低张力牵拉导尿管，保持导尿管及盆腔引流管通畅，每日观察并记录引流液颜色、性状及量，并延长导尿管的拔管时间，预防感染，同时加强营养等保守治疗方法后治愈，7～26 d、平均(14.00±6.68)d恢复正常出院。

2.3 淋巴漏 本组5例患者术后1～4 d、平均(1.60±1.34)d出现淋巴漏，表现为盆腔引流管引流液增加，进脂肪餐者出现乳糜样引流液，血液检查白蛋白持续低于正常，淋巴细胞明显减少，引流液经乳糜定性确定为淋巴液，其中1例严重患者盆腔引流每日引流液50～1 500 ml，四肢出现明显浮肿，且血清白蛋白低至20.6 g/L，淋巴细胞15.8%。分析发生淋巴漏的原因，该5例患者均发生于该科开展RLRP早期，原因可能与早期操作技术欠熟练有关，钝性分离损伤微小淋巴管；术中漏扎大的淋巴管；由于达芬奇手术系统配件的昂贵，术者考虑患者的自费医药费部分，对电刀、超声刀的不规范使用，未能妥善处理淋巴管导致。5例均及时发现确诊，并予低脂高蛋白饮食、体外持续引流、预防感染、根据淋巴漏的严重程度及病情予输注20%人血白蛋白营养支持，同时进行心理疏导缓解患者负性情绪，经积极处理后，淋巴液渗漏减少，拔除盆腔引流管后切口愈合好，7～20 d、平均 (12.40±5.41)d恢复正常出院；术后随访1～3月CT检查未见腹膜后积液或囊肿。

2.4 肠梗阻 本组2例肠梗阻均发生于经腹腔途径的根治性前列腺切除术后。分析可能的原因是腹腔镜CO2气腹导致腹膜后酸化，影响肠蠕动[13]；另腹部手术创伤和腹腔内炎症等原因，肠壁水肿和渗出，加之胃肠功能抑制导致术后早期炎性肠梗阻，一般发生在术后2周左右[14-15]。本组1例患者于术后3 d出现腹胀、腹痛，听诊肠鸣音减弱，CT检查提示肠管肠壁水肿、增厚、边界不清，肠腔积液积气；1例患者于术后4 d出现短暂的排气，腹泻，止泻治疗欠佳，听诊肠鸣音减弱，经CT检查确诊不全性肠梗阻，均予以禁食、持续胃肠减压、静脉输注营养液、纠正水电解质紊乱、静脉注射生长抑素、加强活动等对症治疗2～9 d后症状缓解，7～20 d恢复正常出院。

2.5 尿失禁 尿失禁是前列腺癌根治术后最常见的并发症，是严重影响患者生活质量的主要原因之一。目前认为可能与术中损伤尿道括约肌及其神经支配和术后膀胱逼尿肌功能不稳定等机制有关[16-17]。积极有效的盆底肌训练，可以达到尽快恢复阴部神经兴奋性、增强尿道外括约肌收缩力，从而尽早恢复控尿功能，消除尿失禁。

2.5.1 盆底肌训练时机 术前盆底肌训练能加快控尿功能恢复[18]。留置尿管期间进行渐进性盆底肌肉运动，较拔管后出现尿失禁再行锻炼效果明显[19]。术前确诊后3～4周开始盆底肌训练，术后观察根据患者留置导尿管尿液颜色，尿色转清开始训练，一般为术后3～5 d。

2.5.2 健康宣教时间 责任护士在患者确诊后、入院时、术前、术后、出院前五个重要环节，根据患者的认知、接受程度等具体情况，采取口述讲解、发放纸质资料等手段，不断强化、指导、评价盆底肌训练方式及方法，以提高患者记忆，掌握要领。

2.5.3 盆底肌训练方法 护士将食指轻插入患者肛门，指导患者做肛门、会阴收缩运动，不受体位限制(仰卧位、站位、坐位3种体位均可)或指导患者在排尿过程中做中断排尿的动作，感觉肛门收缩强劲而有力，而腹部始终是软的，则表示锻炼方法正确。患者每天训练100下，分早、中、晚各训练1次，且每次持续收缩≥30 s为有效。根据自身情况，逐渐增加训练次数及时间，直至有效控尿。

2.5.4 护理 鼓励患者多饮水，每天饮水量大于2 000 ml，向患者说明尿失禁为短时性的，坚持有效的盆底肌功能锻炼，会逐渐恢复控尿功能。本组130例患者预先准备尿垫，在拔除导尿管后使用，指导患者正确使用尿垫，保持会阴部清洁干燥，并指导患者建立排尿日记，记录自身每日饮水量、尿量及尿垫使用量，并告知出院随访流程，让自身能更直观、更有效准确评判控尿功能的恢复情况，本组患者术后均获得较好的控尿功能。

3 小 结

应用达芬奇机器人手术系统实施腹腔镜根治性前列腺切除术，提高手术操作的精确性及安全性，术后恢复快，减轻患者痛苦，提高患者满意度及生活质量。随着术者经验积累，操作技术熟练程度的提升，其优势更为显著，是未来泌尿外科手术微创化的发展方向之一。术后常见并发症有出血、尿道膀胱吻合口漏、淋巴漏、肠梗阻、尿失禁、尿道狭窄等。护理重点为做好患者心理疏导，严密监测生命体征，注意观察留置导尿及盆腔引流液的颜色、性状及量，保持引流通畅，鼓励患者早期活动，加强心理护理及营养支持，术前早期介入盆底肌康复训练，观察患者控尿情况，积极防范和治疗各种并发症可显著提高患者术后恢复效果，提高手术成功率，促进患者康复。

[1]郭震华，那彦群.实用泌尿外科学[M].2版.北京：人民卫生出版社，2013：386.

[2]夏术阶.微创泌尿外科手术并发症预防及处理[M].北京：人民卫生出版社，2013：303.

[3]高江平，崔亮.机器人辅助腹腔镜手术在泌尿外科的临床应用[J].军医进修学院学报，2010，31（6）：521-525.

[4]沈周俊，王先进，何威.达芬奇机器人辅助腹腔镜前列腺癌根治术的手术要点[J].现代泌尿外科杂志，2013，18（2）：108-111.

[5]孙立安，王国民，徐志兵，等.机器人辅助腹腔镜根治性前列腺切除术130例[J].中华腔镜外科杂志（电子版），2013，6（5）：35-39.

[6]史沛清，叶章群，张旭.当代泌尿外科热点聚焦[M].北京：人民卫生出版社，2014：4.

[7]那彦群，叶章群，孙颖浩.中国泌尿外科疾病诊断治疗指南(2014版)[M].北京：人民卫生出版社，2013：65-67，75-76.

[8]费夏玮，李笑弓，郭宏骞.腹腔镜和机器人腹腔镜根治性前列腺切除术的疗效比较的Meta分析[J].中华腔镜泌尿外科杂志（电子版），2013，7(2)：92-100.

[9]富莉芳，张建华.对前列腺癌根治术患者控尿功能评估及康复训练[J]．护理管理杂志，2007，7(7)：29.

[10]吴阶平.吴阶平泌尿外科学[M].济南：山东科学技术出版社，2004：1084-1085.

[11]殷长军，邵鹏飞，秦超.经腹腔途径腹腔镜前列腺癌根治术并发症的预防及处理[J]．现代泌尿外科杂志，2013，18（5）：421-423.

[12]刘增香，陈莉桦，曾静.经尿道前列腺电切术后气囊导尿管纱布结牵引适宜时间的探讨[J].中国医药前沿，2013,8（8）：104-105.

[13]田甜,刘艳,王立波.6例腹腔镜前列腺癌根治术并发症的观察与护理体会[J].中国医药导刊,2012,14（1）：275.

[14]李建峰.术后早期炎性肠梗阻的诊治体会[J].现代中西医结合杂志，2011，33（20）：4249-4250.

[15]汪君芬.鼻饲泛影葡胺治疗术后早期炎症性肠梗阻34例的护理体会[J].护理与康复，2011，10（6）：510-511.

[16]郑清水，蔡海，许宁，等.经腹腔途径与经腹膜外途径腹腔镜下前列腺癌根治术临床疗效比较研究[J].中国男科学杂志，2013，27（12）：34-43.

[17]许亚群，毛祝英，沃奇军.耻骨后前列腺癌根治术的围手术期护理[J]．护理与康复，2009，8（1）：37-38.

[18]戴韻，王薇，毛祺琦，等.术前盆底肌训练谁根治性前列腺切除术后尿控恢复的影响[J].中华泌尿外科杂志，2014,35（11）：879-880.

[19]叶锦，靳风烁，李黔生.微创泌尿外科护理手册[M].北京：人民军医出版社，2009：78.

R473.6

B

1671-9875（2017）01-0031-04

陈慧英（1981-），女，本科，主管护师.

2016-07-08

10.3969/j.issn.1671-9875.2017.01.009