陶凯教授治疗特发性肺间质纤维化难治性咳嗽的经验探析※

马秀娟 马 君

(山东中医药大学2016级硕士研究生，山东 济南 250013)

陶凯教授治疗特发性肺间质纤维化难治性咳嗽的经验探析※

马秀娟 马 君△

(山东中医药大学2016级硕士研究生，山东 济南 250013)

肺间质纤维化(PF)是各种不同病因肺间质疾病的共同结局,是导致患者呼吸衰竭的重要原因之一。特发性肺间质纤维化(IPF)是一种原因不明、以弥漫性肺泡炎和肺泡结构紊乱最终导致PF为特征的疾病，临床表现多为活动性呼吸困难，渐进性加重，部分患者伴有难治性咳嗽，严重影响其生活质量。目前，西医对于IPF的治疗主要采用吡啡尼酮，但其治疗有一定局限性和严重副作用，并且对于IPF难治性咳嗽缺乏针对性的治疗。陶凯教授从事中医临床工作40余载，在长期临床实践中摸索出了一套治疗PF类疾病的有效方案，以中医“天人合一，整体观念”为指导，博采众方，赢得了广大患者的赞誉和认可。现将陶凯教授对IPF难治性咳嗽的病因病机分析及临床治疗经验归纳总结如下。

咳嗽；肺纤维化；中医疗法；名医经验：陶凯

肺间质纤维化(pulmonary fibrosis,PF)亦称间质性肺疾病，属弥漫性肺实质疾病群,伴有不同程度的肺部炎症和肺纤维化，是各种不同病因肺间质疾病的共同结局,是导致患者呼吸衰竭的重要原因之一[1]。特发性肺间质纤维化(idiopathic pulmonary fibrosis,IPF)是一种原因不明、以弥漫性肺泡炎和肺泡结构紊乱最终导致PF为特征的疾病，主要病理特点为肺间质和肺泡腔内纤维化与炎细胞浸润混合存在，影像学和(或)组织学符合寻常型间质性肺炎(usual interstitial pneumonia,UIP)，临床表现多为活动性呼吸困难，渐进性加重，部分患者伴有难治性咳嗽，严重影响其生活质量[2]。在缺乏肺移植等有效治疗手段下，IPF的5年死亡率居高不下，目前西医对于IPF的治疗主要依据2015年的美国胸科协会(ATS)、欧洲呼吸协会(ERS)、日本呼吸协会(JRS)、拉丁美洲胸科协会(ALAT)联合颁布的IPF治疗指南，采用吡啡尼酮进行治疗[3-4]。吡啡尼酮是一种新型抗纤维化药物，有小规模临床试验发现，虽然吡啡尼酮可以在一定程度上改善患者呼吸道的功能和症状[5-6]，但仍有部分较严重副作用，且至今对其疗效研究尚无大样本资料试验[7]。

陶凯，山东中医药大学教授，主任中医师，国家名老中医药专家，山东省五级师承名老中医，并被国家中医药管理局批准成立国家名老中医药专家传承工作室。陶凯教授从事中医临床工作40余载，在长期临床实践中摸索出了一套治疗PF类疾病的有效方案[8-9]。其以中医“天人合一，整体观念”为指导，博采众方，继承中医学精华，临床治疗以“简、廉、便、效”为特点，遣方用药价格低廉，治疗规范，疗效良好。在疑难病、慢性病的治疗中突出中医药治疗之长处，并有选择的结合西医诊治方法，形成其鲜明的治疗特色，赢得了广大患者的赞誉和认可。现将陶凯教授对IPF难治性咳嗽的病因病机分析及临床治疗经验归纳总结如下。

1 中医学对IPF难治性咳嗽的探析

在传统中医学文献中，并无与IPF难治性咳嗽直接对应的病名。现代中医学者多根据其临床表现气短、动则喘甚、咳嗽、咯痰、唇甲紫绀、进行性加重的呼吸困难等，以及病程迁延难愈、反复发作的特点，将其归属于中医咳嗽、喘证、肺胀、肺痿、肺痹等范畴。其中咳嗽、喘证是直接根据其临床表现而命名,肺胀是病变晚期病名,而肺痿与肺痹则是根据该病的发病机制而命名，历代多数医家以肺痿、肺痹论之[10]。肺痿病名首先见于张仲景《金匮要略·肺痿肺痈咳嗽上气病脉证治第七》，云：“寸口脉数，其人咳，口中反有浊唾涎沫者……为肺痿之病。”肺痹病名首见于《黄帝内经》，为脏腑痹之一，《素问·痹论》曰：“五脏皆有所合，病久而不去者，内舍于其合也。……皮痹不已，复感于邪，内舍于肺……肺痹者，烦满喘而呕……淫气喘息，痹聚在肺。”这些正符合IPF患者脉数、咳吐白色泡沫黏痰、胸闷、憋喘等常见症状。咳嗽的病因病机复杂多样，中医咳嗽病名首见于《黄帝内经》，《素问·咳论》指出：“五脏六腑皆令人咳，非独肺也。”综其原因，IPF发病时间长，缠绵难愈，致肺气阴两伤，阴虚肺热，津血不足，失于濡养，以致肺叶枯萎，发为咳嗽，正如清·尤在泾在《金匮要略心典·肺痿肺痈咳嗽上气病》中指出：“痿者萎也，如草木之枯萎而不荣，为津灼而肺焦也。”

2 陶凯教授对IPF难治性咳嗽的病因病机分析

IPF的病因复杂多样，用单一病机难以阐释，且在不同的病理阶段，本病的病机也各不相同。肺为娇脏，乃五脏之华盖，IPF病机以痰、瘀、热、毒阻滞肺络最为常见，病势急，病程短，中医辨证多属实证；随病情进展，肺络闭，肺气损，出现由实致虚，虚实夹杂的病理特点，即为慢性迁延期；IPF疾病晚期，因病情迁延，肺气愈虚损，损伤由气及血，由肺及肾，病机表现上以气血亏虚、络虚不荣为主，络脉痹阻同时存在，以虚为主，虚实夹杂[11-12]。

陶凯教授认为，IPF难治性咳嗽乃肺失宣肃，敛降失司，肺气上逆，冲击声门，难以自制，发而为咳，并伴或不伴有咯痰肺系疾病的一种症状，与此同时它又可作为独立的一种中医疾病而存在。在临床上根据IPF病程长，病情反复，迁延难愈，病机转化为由气及血、由肺及肾，并有气血两虚的特点，故陶凯教授认为IPF难治性咳嗽为慢性咳嗽，应属内伤咳嗽范畴。IPF难治性咳嗽的病变主要在肺，与肝、脾、肾密切相关，主要病机为肺失宣肃，肺气上逆。肺主气，司呼吸，上连气道，外合皮毛，开窍于鼻，内为五脏华盖，其气贯百脉而通他脏，不耐寒热，乃为娇脏，易受内外邪侵袭，而致宣肃失司，肺失清肃，则肺气上逆，冲击声门发为咳嗽；肺阴耗伤，阴虚火旺，炼液成痰，致痰热壅肺，故咯黄痰。脾为后天之本，主运化水谷津液，脾虚则气血生化无源，津液运化无主，气不化津，则聚湿成痰，上扰于肺，发为咳痰，此即“脾为生痰之源，肺为贮痰之器”的道理。清·何梦瑶《医碥·杂症·咳嗽》中提出：“脾胃先虚，不能制水，水泛为痰，乘肺而咳。”清·黄元御在《四圣心源·劳伤解》中指出：“凡痞闷嗳喘，吐衄痰嗽之证，皆缘肺气不降。”“肺气不降之原，则在于胃，胃土逆升，浊气填塞，故肺无下降之路。”且《素问·咳论》亦言：“五脏之久咳，乃移于六腑。脾咳不已，则胃受之。”并有五脏六腑之咳“此皆聚于胃，关于肺”的论述。是故IPF难治性咳嗽迁延难愈，日久伤肾，肺虚不主气，肾虚不纳气，肺肾俱伤，气阴两虚，故咳甚则喘，胸闷气短[13]。

3 陶凯教授对IPF难治性咳嗽的辨证论治

IPF病因繁多，有医者根据外感、内伤等病因的不同，主张将其分型为气虚风寒犯肺型、阴虚燥热伤肺型、气阴两虚痰喘型、气阴两虚瘀喘型、阳虚水犯型及阴阳两虚型[14]。陶凯教授则在IPF难治性咳嗽属内伤咳嗽的理论基础上，又综合各医家对IPF的辨证分析，将IPF难治性咳嗽分为3型：肺阴虚痰热壅肺证、肺脾气虚痰浊阻肺证及肺肾俱伤气阴两虚证[15]。

3.1 肺阴虚痰热壅肺证

临床表现：咳嗽，咯吐黄痰或黄脓痰，甚或咳血，痰量较多，痰黏难咯，可闻及喉中痰鸣，口干欲饮，但饮后不觉口干缓解，舌红苔黄腻，脉滑数。在临床上，此证与西医上肺部炎症伴牵拉性支气管扩张引起的咳嗽相仿。

治则：以活血化瘀，止咳平喘，清热化痰为总则，加以益胃生津。

方药：自拟止咳化痰汤。药物组成：蜜麻黄9 g，厚朴6 g，清半夏9 g，黄芩12 g，前胡9 g，炒苦杏仁9 g，炒桃仁9 g，紫苏叶9 g，瓜蒌18 g，丹参12 g，浙贝母12 g，川贝母6 g，芦根15 g，桔梗12 g，连翘12 g，金银花24 g，甘草6 g。方中清半夏辛温，归肺经，既可燥湿化痰，又可降逆，与厚朴、前胡同用可奏下气止咳平喘之效。邪气久居，伤及正气，正虚卫外不固，故患者易自汗，久病易致瘀，瘀可导致疾病加重，故方中加入丹参、炒桃仁以活血化瘀。因痰瘀阻肺，肺气不宣，方中蜜麻黄、川贝母、浙贝母、桔梗宣肺化痰。痰阻气道故憋闷喘息，方中瓜蒌、紫苏叶行气宽中解表。苦杏仁止咳平喘。痰可郁而化火，故方中芦根、连翘、金银花、黄芩清热解毒，同时黄芩又能清上焦之肺热。甘草调和诸药。

3.2 肺脾气虚痰浊阻肺证

临床表现：咳嗽，咯吐痰涎，痰白质黏或泡沫样，胸闷气短，活动后加重，四肢乏力，少气懒言，纳呆食少或腹胀便溏，时有反酸、烧心，舌淡，苔白滑或白腻，脉沉滑。这与西医的胃食管反流性咳嗽相似。

治则：以健脾益肺，和胃降逆，化痰止咳为总则，加以敛肺降逆，疏肝理气。

方药：自拟健脾消痰饮。药物组成：清半夏12 g，茯苓12 g，厚朴6 g，酒黄芩9 g，浙贝母9 g，连翘9 g，紫苏叶6 g，丹参12 g，党参9 g，枳壳9 g，柴胡9 g，焦栀子9 g，苍术9 g，白豆蔻9 g，蒲公英18 g，干姜6 g。方中茯苓健脾渗湿，治在脾而助其升；清半夏和胃降逆，治在胃而助其降。此二药为君，合而调理后天之脾胃，助其气血生化之源，通其升降之气机，以扶正抑邪。紫苏叶、浙贝母敛肺止咳解表，为治疗久咳要药。枳壳入气分，清肺理气降逆。黄芩、连翘、蒲公英善泻肺火。柴胡疏肝解郁，调达肝气。干姜、厚朴、苍术、白豆蔻化湿止呕，善行上焦之气。党参补脾肺气，补血生津。丹参、焦栀子入血分，凉血活血。

3.3 肺肾俱伤气阴两虚证

临床表现：干咳少痰，痰难咳出，口燥咽干，饮水后稍有缓解，气短乏力，劳动后憋喘明显，纳差，舌淡苔薄或舌红少苔，脉沉细。

治则：以益气养阴，活血化瘀，止咳平喘为总则，加以宣肺祛痰。

方药：自拟生脉止咳方。药物组成：黄芪15 g，党参12 g，牡丹皮12 g，清半夏9 g，前胡9 g，桔梗9 g，川贝母6 g，浙贝母12 g，五味子6 g，茯苓12 g，陈皮9 g，枳壳9 g，黄芩12 g，金银花18 g，蜜紫菀12 g，款冬花12 g，麦冬12 g，甘草6g。方中黄芪、党参补气健脾，与活血之牡丹皮同用，血活则气自生，加强益气健脾之功。清半夏辛温，归肺经，既可燥湿化痰，又可降逆，与前胡同用可奏下气止咳平喘之效。痰阻气道故憋闷喘息，桔梗、川贝母、浙贝母宣肺祛痰。方中加入酸敛之五味子，加强敛肺止咳、纳气平喘之功。茯苓、陈皮健脾益气，燥湿化痰。黄芩、金银花清热解毒，黄芩又能清上焦之肺热。蜜紫菀、款冬花、麦冬润肺止咳。枳壳入气分，清肺理气降逆。甘草调和诸药。

4 典型病例

李某，男，59岁。2016-10-20初诊。患者4个月前因受寒后出现咳嗽、胸闷，偶有反酸、烧心，于山东省某综合医院查胸部CT示：肺间质纤维化。遂予抗感染、镇咳化痰、抗炎、激素等治疗，效果不佳，故转来就诊。证见：咳嗽剧烈，胸闷气急，活动后加重，咯痰，色白质黏，量多难咯，平卧或饱食后偶见恶心、反酸、烧心，咽部异物感，咽干，咽痛，声音嘶哑，纳少，眠可，小便调，大便稀，日行2～3次，舌淡，苔白厚腻，脉滑数。诊断：内伤咳嗽，肺脾气虚痰浊阻肺证。方予健脾消痰饮合下气汤(清·黄元御《四圣心源》，原方组成：茯苓9 g，半夏9 g，杏仁9 g，甘草6 g，白芍药6 g，陈皮6 g，五味子6 g，川贝母6 g)加减。处方：清半夏12 g，茯苓12 g，甘草6 g，川贝母9 g，五味子9 g，酒黄芩9 g，枳壳9 g，陈皮6 g，炒苦杏仁9 g，柴胡9 g，丹参12 g，焦栀子9 g，厚朴6 g，苍术9 g，白豆蔻9 g，党参9 g。日1剂，水煎取汁300 mL，分早、晚2次温服，共7剂。

2016-10-30二诊。患者咳嗽、反酸症状减轻，仍胸闷，咽干，咯痰，色白质黏，量多易咳，咽部异物感略减，咽痛减轻，食欲增，眠可，小便可，大便稍成形，日行1～2次，舌淡，苔白腻，脉滑数。药病相应，遂守法治疗，上方改清半夏9 g、党参12 g、川贝母6 g、五味子6 g。煎服同前，共14剂。

2016-11-09三诊。患者咳嗽、胸闷症状均大幅减轻，咯痰量及次数明显减少，仍色白质黏，饱食后有轻微反酸、嗳气，无咽部异物感，无咽痛，眠可，小便可，大便调，舌淡红，苔薄白，脉滑。药病相应，遂守法治疗，上方去川贝母、五味子，加牡丹皮6 g。煎服同前，共14剂。痊愈。

按：陶凯教授主张IPF难治性咳嗽应遵循“慢病慢治”这一原则，对于IPF难治性咳嗽伴咯痰量多、色白质黏、反酸、烧心等症者，认为此病以肺的虚火咳嗽为标，但其本乃脾胃阴虚，治疗上给予健脾益肺，止咳化痰，和胃降逆，常在自拟健脾消痰饮合下气汤的基础上化裁组方。本例是IPF难治性咳嗽咯的典型病例，患者久病体虚，单纯用大量镇咳药治标不治本，中医辨证认为咳嗽伴反酸日久，标实本虚，证属肺胃气阴不足之虚火咳嗽，所以治疗上予健脾益肺，和胃降逆，敛肺止咳，而咳嗽症状好转后，本虚依旧，胃阴不足，肺失清肃，以益气养阴，和胃降逆为法，待病情稳定，巩固期治疗更应顾护肺胃气阴，益肺胃之气阴，培土生金。方中茯苓健脾宁心，利水渗湿，治在脾而助其升。清半夏燥湿化痰，和胃降逆，治在胃而助其降。炙甘草补益脾气，理气和中，治在脾胃，助其升降。此三药合用而调理后天之脾胃，助其气血生化之源，通其升降之气机，以扶正抑邪，正盛则邪自去。五味子、川贝母敛肺止咳，润肺养阴。陈皮、枳壳、炒苦杏仁入气分，清肺理气降逆。黄芩入肺经，善泻肺火。柴胡疏肝解郁，调达肝气。厚朴、苍术、白豆蔻化湿止呕，善行上焦之气。党参补脾肺气，补血生津。丹参、焦栀子入血分，凉血活血。此16味药合而共奏健脾疏肝、清降肺胃、调和上下之功，则胃降而善纳，脾升而善磨，肝升而血不郁，肺降而气不滞，心肾因之交泰。后因咳嗽减轻故减去敛肺止咳之川贝母、五味子，而加入血分之牡丹皮，以增全方活血行气之功，调诸脏腑紊乱之气机，因复其左升右降之常，病可自愈也。

[1] 朱元珏.慢性肺间质病[J].现代呼吸病学,1996,8(1):714-724.

[2] 牟晓燕,林殿杰,辛洪涛.肺间质纤维化的分子生物学发病机制及治疗新进展[J].国际呼吸杂志,2003,26(12):928-931.

[3] 宋宁，段林.2015 ATS/ERS/JRS/ALAT特发性肺间质纤维化指南解读[J].临床荟萃，2015，30(9):1073-1080.

[4] Raghu G，Rochwerg B，Zhang Y，et al.An Official ATS/ERS/JRS/ALAT Clinical Practice Guideline:Treatment of Idiopathic Pulmonary Fibrosis.An Update of the 2011 Clinical Practice Guideline[J].Am J Respir Crit Care Med,2015，192(2):e3-e19.

[5] Athar M，Back JH，Tang X，et al.Resveratrol:a review of preclinical studies for human cancer prevention[J].Toxicol Appl Pharmacol,2007，224(3):274-283.

[6] 张曼林，汤兵祥.吡啡尼酮治疗特发性肺间质纤维化的研究进展[J].实用诊断与治疗杂志，2006，20(3):196-198.

[7] 孙渊，蔡后荣.吡非尼酮治疗特发性肺纤维化：我们拥有多少证据?[J].中国呼吸与危重监护杂志，2010，9(5):456-457.

[8] 陶凯，周晓园.肺通口服液治疗间质性肺病20例[J].北京中医，1997，16(2):13-15.

[9] 陶凯，周晓园.肺通治疗恶性肿瘤放疗化疗后间质性肺疾病30例近期临床观察[J].中医杂志，2001，42(11):662-664.

[10] 许朝霞，丁明桥，陈瑞.概述肺纤维化的中医临床研究进展[J].中国民康医学，2006，18(19):882-884.

[11] 张天蒿,马君,韩镭.赵子贤辨治弥漫性肺间质纤维化经验[J].浙江中医杂志,1998,33(3):102-103.

[12] 丁明桥，许朝霞，李晓红.肺间质纤维化中医分期辨证论治[J].湖北中医杂志，2007，29(11):41-42.

[13] 郭明霞，徐梅.肺间质纤维化的中医辨证治疗[J].中国医药指南，2013，11(20):266-267.

[14] 岳会杰.辨证治疗特发性肺间质纤维化[J].河南中医，2005，25(4):34-35.

[15] 马君.常见呼吸疾病临证解惑：陶凯教授40年经验总结[M].济南:山东科学技术出版社，2013:147-151.

R256.11；R289.61

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1002-2619(2017)11-1616-04

※ 项目来源：陶凯全国名老中医药专家传承工作室项目

△ 通讯作者：山东中医药大学附属医院肺病科，山东 济南 250011

马秀娟(1990—)，女，硕士研究生在读，学士。研究方向：中西医结合治疗肺系病。

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石 康)