杨倩教授治疗胆囊息肉样病变临床经验※

杜 姚 赵润元 高雪亮 邱 贝 张云凤 王 辉

(河北省中医院肝病科，河北 石家庄 050011)

杨倩教授治疗胆囊息肉样病变临床经验※

杜 姚 赵润元1高雪亮2邱 贝3张云凤 王 辉4

(河北省中医院肝病科，河北 石家庄 050011)

胆囊息肉样病变(PLG)随着体检项目的普及和现代人体质的改变，发病率逐年上升。随着人们对PLG的进一步认识及对生活质量要求的提高，其中医治疗越来越被接受。通过总结杨倩教授临床治疗PLG的用药规律及辨证分型，为优化临床治疗方案提供参考及思路。

胆囊疾病；息肉；中医药疗法；名医经验；杨倩

胆囊息肉样病变(polypoid lesions of gallbladder，PLG)又叫胆囊隆起样病变，是临床常见胆囊疾病，泛指由胆囊壁向囊腔内突起或隆起的一类局限性病变的总称[1]。随着B超在临床的广泛应用，以及人们对健康意识的重视、体检项目的普及，PLG发病率越来越高。国内大量流行病学报告指出，常规体检人群中PLG的检出率为0.9%[2]，其分类方法多以王秋生[3]提出的3类法为主，包括胆固醇性息肉、良性非胆固醇性息肉及息肉型早期胆囊癌，但因PLG缺乏典型的临床症状，病因病机十分复杂，现代医学多认为胆道系统受到细菌感染、结石阻塞、化学损害、寄生虫感染及急性胆囊炎迁延而引起，胆囊排空延缓，胆汁潴留，刺激黏膜上皮增生及肌层增厚，日久形成息肉样病变[4]。PLG治疗的关键在于排除早期胆囊癌或癌前病变[5],对于预防胆囊癌的发生，多采取手术切除，然而胆囊切除后可引起胆道生理功能紊乱和胆道流体力学改变，出现脂肪泻、腹胀等消化不良表现，另有研究认为胆囊切除能增加大肠癌的风险[6]。

中医学对PLG无病名记载，结合其临床表现属于胁痛、胆胀、癥积范畴，病位在胆，涉及肝脾。其病因多与情志郁结、饮食不节、外感六淫之邪、肝胆宿疾、劳逸失常、蛔厥之疾等有关。肝为将军之官，喜条达，司疏泄，调畅气机；胆为中清之腑，以通降下行为顺。若肝失疏泄，胆失通降，中清之腑浊而不清，胆汁排泄失畅，郁积胆腑，久而化瘀，痰瘀互结，脉络滞塞而发生本病，临床治疗多对症治疗或采取胆囊切除术，然而胆囊术后综合征又是困扰患者的另一病症，因此如何有效缓解患者的临床症状、改善体质成为临床治疗的方向。

杨倩，河北中医学院教授，河北省中医院主任医师，从事中医临床、科研及教学近30年，师从国医大师李佃贵教授、全国著名消化病专家姚希贤教授，在中医治疗脾胃病、肝胆病方面临床经验丰富，擅长中西医结合治疗急慢性胃炎、胆囊炎、胆结石、胆囊息肉、功能性胃肠病、脂肪肝等消化系统疾病。杨教授临床上应用疏肝利胆、散结通络法治疗PLG取得很好的临床疗效，我们有幸随师学习，将其临床治疗PLG之辨证分型、用药规律总结如下。

1 辨证分型

杨教授根据患者常见证型及兼次症进行分析总结，提出相应治疗大法及中药方剂加减。由于临床证候复杂，久病多瘀多虚，常多种证型同时存在，如湿热日久兼见阴虚、血瘀，气滞日久兼见气虚、血瘀，气虚日久兼见阳虚等，故多作为兼次症一同讨论，不列为单一证型进行论述。

1.1 肝气郁结证 主证：胁肋胀痛，痛处走窜不定，胸胁苦满，每因情志诱发或加重，善太息，或少腹胀痛，矢气频转，或乳房胀痛，月经不调。舌淡红，苔薄白，脉弦细。治宜疏肝利胆，行气解郁。方选柴胡疏肝散加减。药物组成：柴胡、枳壳、香附、川芎、川楝子、甘草、白芍、陈皮。若胁痛甚者，加延胡索、青皮、八月札增强理气止痛之力；气郁化火，兼有口干口苦，小便短赤，大便秘结，舌红苔黄，加栀子、牡丹皮、黄芩、黄连、川楝子清热泻火；肝郁化火日久，耗伤津液，加菊花、枸杞子、牡丹皮、地黄清热滋阴；气滞日久兼见瘀血阻络，舌质紫黯者，加牡丹皮、赤芍、郁金、水红花子、三七粉、醋穿山甲理气活血，通络散结；情志抑郁不舒重者，加香橼、佛手、绿萼梅、八月札、玫瑰花疏肝解郁。

1.2 肝胆湿热证 主证：胸胁胀满，口苦口黏，口干不欲饮，或恶心呕吐，脘闷纳呆，或身目鲜黄，肌肤瘙痒，尿黄，大便黏滞不爽。舌质红，苔黄腻，脉弦滑。治宜清利肝胆湿热。方选大柴胡汤加减。药物组成：柴胡、黄芩、半夏、白芍、枳实、大黄、生姜。若黄疸重者，加茵陈、黄柏、郁金、虎杖清热利胆退黄；湿热煎熬，结成砂石，阻于胆道，胁肋剧痛，加金钱草、海金沙、郁金、鸡内金化石排石；舌苔厚腻者，加藿香、佩兰、砂仁、茯苓、泽泻芳香醒脾化湿；痰热内盛者加天竺黄、竹茹、胆南星清热涤痰。杨教授临证认为，患者多因饮食肥甘厚腻之品内生湿热，湿热熏蒸肝胆，加之工作、生活节奏快，压力大，肝气郁结，气滞则血瘀，故肝胆湿热与气滞血瘀并存，湿热日久灼伤肝阴，加重瘀血内停，故自拟柴金化瘀方治疗肝胆湿热兼有气滞血瘀证型临床效果显著，柴金化瘀方(药物组成：柴胡、郁金、青皮、金钱草、海金沙、鸡内金、蒲公英、茯苓、厚朴、黄芩、白芍、薏苡仁、茵陈)为大柴胡汤基础上加减而成，取方中柴胡、黄芩和解少阳，茵陈、蒲公英清利肝胆湿热，白芍养阴柔肝，随症加减青皮、厚朴、郁金疏肝，金钱草、海金沙、鸡内金通利胆腑，薏苡仁散结消积，茯苓健脾化湿、顾护中气，然临床患者病证复杂，多兼有胆囊结石，柴金化瘀方亦可用于胆囊结石肝胆湿热兼气滞血瘀证患者，随症加减利胆消石中药。

1.3 肝郁脾虚证 主证：胁肋胀满或疼痛，连及胃脘，脘闷腹胀，纳呆食少，每因情志诱发或加重，嗳气，善太息，胃脘嘈杂，泛酸，小便调，大便干稀不调。舌淡红，苔薄白微腻，脉弦细弱。治宜疏肝健脾，通利胆腑。方选逍遥散加减。药物组成：白芍、柴胡、当归、茯苓、白术、甘草、生姜、薄荷、陈皮。若胸胁疼痛甚者，加郁金、香附、木香疏肝理气；若神疲乏力、纳呆重、大便稀溏者，加党参、扁豆、鸡内金健脾化湿。

1.4 瘀血阻络证 主证：胁肋刺痛，痛有定处，夜间尤甚。舌质紫黯，脉沉涩。治宜祛瘀通络，调气活血。方选血府逐瘀汤加减。药物组成：当归、桃仁、柴胡、川芎、地龙、红花、枳壳、香附、赤芍、川楝子、延胡索、甘草等。久病入络，久病伤阴，若兼有肝阴不足、口干咽干、舌红少苔可予滋水清肝饮加减或一贯煎加减以滋补肝肾。依据患者正气盛衰加用三棱、莪术、牡蛎、昆布、海藻等软坚散结之品。

2 临证要点

2.1 疏肝理气，兼顾养阴 《灵枢·胀论》曰“胆胀者，胁下痛胀，口苦，善太息”。现代医学胆囊炎、胆囊息肉、胆道感染及结石多属于中医学胆胀范畴。本病病位在胆，涉及肝、胃、肾等，胆为六腑之一，以降为顺，以通为用，且胆汁下行，胆腑清净，气机不畅、郁遏上逆则为患。杨教授认为，现代人喜食肥甘厚味、辛辣油腻之品，“饮食自倍，脾胃乃伤”，辛辣、肥甘之品损脾碍胃，以致中焦运化不利，湿热浊毒内生，加之作息不节、饮食无常、情志不畅，脏腑功能失调，肝胆相表里，胆附于肝，其经脉络于肝，胆气升发之性与肝主疏泄相应，升达调畅之功始旺，肝胃失和，气机升降失调，则影响胆腑通降失司，胆汁疏泄不及，瘀于胆腑，日久气滞血瘀，以致胆胀之病，故通利胆腑、疏肝解郁、调气活血为治疗本病的基本治则。用药上疏肝与利胆并行，然疏肝利胆之品多辛香温燥，易耗脾胃之阴，而脾胃乃后天之本，有腐熟运化水谷精微的作用，脾胃健运则精微物质化生有源，五脏六腑得以充养，正气健旺，方能祛邪外出，并促使痰湿、瘀血等病理产物排出，因此疏肝利胆要顾护脾胃，同时选用理气不伤阴之品。

2.2 行气活血，通络散结 “久病入络”“久病必瘀”，痰湿浊毒日久瘀阻胆腑，阻滞气机，气滞则血瘀，瘀血阻络既是胆囊息肉发病过程中的病理产物也是致病因素，互为影响，因此在治疗胆囊息肉中应用活血化瘀、散结通络法能调畅气血，化瘀通腑，恢复胆腑的通降功能，有利于胆腑痰湿瘀毒的排泄，促进其功能恢复。清·王旭高云“疏肝不应，营气痹阻，经脉瘀阻，宜兼通血络”。《内经》载有“不通则痛”“痛则不通”“结者散之”“坚者削之”的病机及治疗原则，瘀血内停，久病成积成聚，因此在活血通络基础上，加用咸辛之品，咸能软坚散结，辛能走窜通络，效果显著，杨倩教授临床常用药有山楂、三七、泽兰、醋穿山甲、山慈姑、浙贝母、牡蛎、鸡内金、瓦楞子等。

3 典型病例

例1 张某，男，46岁。2017-01-05初诊。主因间断右胁肋疼痛3年，加重2 d来诊，患者2 d前食辛辣油腻之品。刻诊：间断右胁肋胀痛，口干口苦，平素急躁易怒，脘腹胀满，纳呆，夜寐差，小便黄，大便黏滞不爽，每日1次。舌质黯红，苔黄腻，脉弦滑。西医诊断：PLG，慢性胆囊炎。中医诊断：胁痛。证属气郁化火，肝胆湿热兼气滞血瘀。治宜清利肝胆湿热，化瘀通利胆腑。予自拟柴金化瘀方。药物组成：柴胡12 g，黄芩 9 g，郁金 9 g，枳实 10 g，蒲公英 15 g，厚朴 12 g，青皮 12 g，佛手 9 g，茯苓 15 g，白芍10 g，金钱草 15 g，茵陈 10 g，鸡内金 12 g，海金沙 15 g，酒大黄(后下)5 g。日1剂，水煎2次取汁300 mL，分早、晚2次服。服5剂。2017-01-11复诊，患者右胁肋胀痛好转，大便调，仍有舌质黯红，苔薄黄腻，初诊方去蒲公英、茵陈、枳实、青皮、酒大黄，加生山楂10 g、八月札 15 g、香附12 g、薏苡仁 15 g、陈皮9 g。服15剂。3周后随访临床症状消失。

按：患者中年男性，饮食不节，过食辛辣肥甘之品，以致湿热痰浊内生，久病郁于肝胆，则肝胆失于疏泄，发为胁痛；情志不遂，肝失条达，疏泄不利则气阻血络，亦发为胁痛；气机不畅，痰浊中阻，胆腑失于通降，胆汁疏泄不畅，日久壅滞脉络，胆汁、痰浊瘀积胆腑，则成息肉；肝气郁久化火，熏蒸胆腑，上泛于口，则口干口苦。病位在肝、胆，与脾、胃相关，病机总属湿热痰瘀互结。自拟方中柴胡辛行苦泻，调达肝气，系疏肝要药；郁金辛散苦泻，行气活血，清利肝胆湿热；枳实、厚朴、青皮、佛手宽中理气，疏肝解郁；鸡内金有化坚消食之功；金钱草、蒲公英、海金沙清利肝胆湿热，引邪外出；茯苓、白芍健脾柔肝，防辛苦之品耗伤肝阴；酒大黄攻积导滞，利胆通腑。全方清热兼顾补阴，活血兼顾理气。复诊时患者右胁胀痛减轻，大便通，湿热之邪去，原方去蒲公英、大黄、茵陈、枳实、青皮，防苦寒药物伤阳、过用理气之品耗伤肝阴，患者仍有舌质黯红，薄黄腻苔，加山楂、八月札、香附活血行气，祛瘀生新，通络散结，加薏苡仁、陈皮健脾化湿，顾护脾胃。

例2 刘某，女，59岁。2017-02-15初诊，患者反复右胁肋隐痛5年，加重3 d。既往有慢性胆囊炎、胆囊息肉病史5年余，病情反复发作，食油腻饮食、情志不遂后尤甚，发作时右上腹隐隐作痛，右胁肋偶有灼热感伴口苦。B超示：慢性胆囊炎，胆囊息肉样变(0.5 cm×0.3 cm)。患者3 d前因饮食油腻而胆囊炎复发，伴胸中满闷不适，纳呆、恶心干呕，口干口苦，小便调，大便偏干，舌淡红，苔薄，脉细数。西医诊断：PLG，慢性胆囊炎。中医诊断：胁痛。证属肝阴亏虚，气机郁结。治宜滋阴疏肝，通腑利胆。予滋水清肝饮合柴胡疏肝散加减。药物组成：柴胡12 g，川芎 9 g，郁金10 g，延胡索 9 g，北沙参12 g，麦冬10 g，酸枣仁 15 g，生地黄10 g，白芍10 g，川楝子9 g，当归10 g，陈皮10 g，香附10 g，牡丹皮 10 g，乌梅6 g，栀子 9 g，酒大黄(后下)6 g。日1剂，水煎2次取汁300 mL，分早、晚2次服。服7剂。2017-02-23二诊，患者右上腹疼痛胀满减轻，初诊方去酒大黄、泽泻、川楝子、川芎、延胡索，加瓜蒌15 g、黄芪15 g、茯苓 12 g、焦三仙各10 g，海藻10 g，昆布10 g，服14剂。2017-03-12三诊，患者疼痛胀满基本消失，食欲可，饱餐后偶有右胁肋胀满，嘱清淡饮食，保持心情舒畅。继服二诊方14剂，随症加减，后随访1个月，患者右胁肋疼痛无复发。

按：患者中老年女性，年近6旬，脏腑精气减衰，加之情志不遂，肝气郁结，日久气郁化火伤阴，肝阴亏虚则右胁隐隐作痛，饮食油腻，内生痰湿，火热与痰湿互结，困阻中焦则纳呆、呕恶。《症因脉治·腹胀》“胁肋作痛，口苦太息，胆胀也。胆胀者，柴胡清肝饮”。杨教授认为，肝为刚脏，非柔润不能调和也，患者久病伤阴，肝阴亏虚、气机郁结型胆胀在治疗中既要疏肝行气，通利胆腑，也要顾护肝阴，防辛香理气之品耗伤肝阴。肝胆互为表里，各司升降，处方予滋水清肝饮合柴胡疏肝散加减，佐以泻下通腑药大黄以通利胆腑。柴胡、郁金、川楝子、川芎、陈皮行气疏肝利胆；北沙参、麦冬、生地黄、白芍、乌梅、酸枣仁滋阴柔肝，安神助眠；当归、牡丹皮、香附活血散结通络；栀子、大黄清热解毒，通腑泻浊；海藻、昆布软坚散结；黄芪、茯苓益气健脾化湿，扶正祛邪；焦三仙、瓜蒌健脾和胃，化痰散结。全方滋阴疏肝与通腑利胆相结合，临床应用通腑泄浊、疏肝行气药物应做到“中病即止”，避免苦寒伤阳，辛香伤阴，同时久治不愈、耗伤阴阳兼有脾虚痰湿时，切勿一味用补，以防邪恋日久耗伤正气。

4 结 语

杨倩教授认为，现代人喜食肥甘厚味、辛辣油腻之品，“饮食自倍，脾胃乃伤”，辛辣、肥甘之品损脾碍胃，以致中焦运化不利，湿热浊毒内生，加之作息不节、饮食无常、情志不畅，脏腑功能失调，肝胆相表里，胆附于肝，其经脉络于肝，胆气升发之性与肝主疏泄相应，升达调畅之功始旺，肝胃失和，气机升降失调，则影响胆腑通降失司，胆汁疏泄不及，瘀于胆腑，日久气滞血瘀，以致胆胀之病。“久病入络”“久病必瘀”，痰湿浊毒日久瘀阻胆腑，阻滞气机，气滞则血瘀，瘀血阻络既是胆囊息肉发病过程中的病理产物也是致病因素，互为影响，因此在治疗胆囊息肉中应用行气解郁、散结通络法调畅气血，化瘀通腑，恢复胆腑通降功能，有利于胆腑痰湿瘀毒排泄，促进其功能恢复[7]。清·王旭高云“疏肝不应，营气痹阻，经脉瘀阻，宜兼通血络”，《内经》载“不通则痛”“痛则不通”“结者散之”“坚者削之”的病机及治疗原则，瘀血内停，久病成积成聚，因此在活血通络基础上，加用咸辛之品，咸则软坚散结，辛则走窜通络，效果显著。杨教授临床辨证选用丹参、赤芍、牡丹皮、山楂、三七、威灵仙、醋穿山甲、山慈姑、瓦楞子等活血通络、散结消癥之品。

对于久病不愈、久病伤阴、过用疏肝行气之品竭伤肝阴者，其中以中老年女性多见，形体偏瘦，舌质黯红，苔薄白少津或少苔，《金匮翼》云“肝虚者，肝阴虚也，阴虚则脉绌急，肝之脉贯膈布胁肋，阴虚血燥，则经脉失养而痛”。久病体虚或过用疏肝理气、清热之品，易耗伤肝阴，阴津虚损使邪热不易清除[8]。对于形体瘦弱及气阴不足者，若投以疏肝清热之品，则辛香更伤肝阴，正如张山雷在《中风斠诠》中谓“凡胁肋胀痛，脘腹搘撑，多是肝气不疏，刚木恣肆为病。治标之剂，恒用香燥破气，轻病得之，往往有效。但气之所滞，本由液之不能充，芳香气药，可以助运行，而不能滋血液，且香者必燥，燥更伤阴，频频投之，液尤耗而气尤滞，无不频频发作，日以益甚，而香药气药不足恃矣”。

胆为奇恒之腑，腑以通为用，通则不痛，故临床治疗PLG以疏肝利胆清热、行气活血散结为大法，兼以顾护脾胃，养阴柔肝。杨教授亦认为过用苦寒之品，久之则损伤阳气，邪虽将尽，但正气已虚，脏腑功能低下，使本病由实转虚，或由气及血，病变由急性转为慢性，由实证转为虚证或虚实夹杂，以致疾病反复发作，迁延不愈，故临床应辨别气血阴阳，畅达气机，调理脏腑，做到“谨守病机，各司其属，疏其气血，令其调达，而致和平”[9]。在临床治疗过程中，对于饮食不节、作息不规律、喜食辛辣肥甘之品患者，积极进行健康宣教，提倡饮食有节，勿恣食生冷肥甘厚味；起居有常，避风寒，勿过劳；调畅情志，保持心态平和，注重预防及生活护理，做到“未病先防”“已病防变”，从而达到“正气存内，邪不可干”。

(指导老师：杨 倩)

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名医传承

10.3969/j.issn.1002-2619.2017.11.001

R575.604；R575.605；R249

A

1002-2619(2017)11-1605-04

※ 项目来源：河北省中医药管理局2012年度中医药类科研计划课题(编号：2012032)

1 河北中医学院研究生学院，河北 石家庄 050210

2 河北省中医院外四科，河北 石家庄 050011

3 河北省中医院脑病科，河北 石家庄 050011

4 河北省黄骅市中医医院内二科，河北 黄骅 061100

杜姚(1988—)，女，主治医师，硕士。从事中医肝胆脾胃病临床研究工作。

2017-09-13)

习 沙)