张艳教授中医辨治缓慢心律失常经验探究

赵晓迪

(辽宁中医药大学2015级硕士研究生，辽宁 沈阳 110847)

张艳教授中医辨治缓慢心律失常经验探究

赵晓迪

(辽宁中医药大学2015级硕士研究生，辽宁 沈阳 110847)

张艳教授从医30余年，通过其精厚的中医基础理论和丰富的临床实践经验，对缓慢心律失常的中医病因病机、临床辨证分型以及辨证治疗有独到的见解。张教授认为，缓慢心律失常病位于心，根源于肾，以痰阻、血瘀、水饮为标，心肾阳气虚衰为本；治疗重在益气温阳、活血化瘀、理气化痰、宣肺利水，标本同治、阴阳平调，同时结合现代中医药药理研究灵活选药，临床疗效显著。

心动过缓；辨证论治；名医经验；张艳

随着我国人口老龄化的加剧，缓慢心律失常作为常见的心脏疾病，其发病率日益增高，主以心率缓慢、心室率<60次/min为特征，是由心脏自律性异常或激动传导障碍引起的病症[1]，包括窦性心动过缓、房室传导阻滞、病态窦房结综合征、室上性和室性逸搏等。缓慢心律失常起病隐匿，进展缓慢，心率>50次/min时，患者可无明显症状，而心率<50次/min或出现>3 s的较长间歇时，就可出现一过性晕厥、黑曚等症状。长期的心动过缓可引心悸、心慌、胸闷、胸痛、乏力、失眠、运动耐力下降、记忆力减退及充血性心力衰竭等，有时还可引起恶性心律失常，甚至猝死[2]。目前，临床上治疗快速心律失常的药物较多，而缓慢心律失常的用药有一定的局限性，主要以肾上腺素、β受体兴奋剂、抗胆碱能药物等对症治疗，且长期服用有一定的毒副作用。当病情严重时可安置人工心脏起搏器，费用昂贵、有创，多数患者难以接受，依从性差。而中医药治疗缓慢心律失常疗效确切，安全性高，有一定的优势。

张艳教授，主任医师，医学博士，博士研究生导师，辽宁省名中医，国家中医药管理局全国优秀中医临床人才，辽宁省高等学校优秀人才；兼任国家自然科学基金项目评审委员，中华中医药学会心病分会副主任委员，中华中医药学会科普分会常务委员，辽宁省中医药学会心病分会主任委员。张教授从事临床工作30余年，精研医理，医术精湛，对中西医结合治疗心脑血管疾病有着独到的见解，擅长以中医辨证论治各种心血管疾病。现将张教授辨治缓慢心律失常的经验探究如下。

1 中医病名认识

中医学并无缓慢心律失常的病名，但根据其临床症状可归为心悸、怔忡、脉迟、眩晕、厥证等范畴。《金匮要略》中首次提出了“惊悸”病名，即“寸口脉动而弱，动则为惊，弱则为悸”，说明了缓慢心律失常导致心悸的特点。《脉经》曰“迟脉，呼吸三至，来去极迟”。而《内经》有载“心主血脉”“心之合脉也，其荣色也”，中医的脉律与心脏有着密切的关系，故可将缓慢心律失常归为“脉迟”范畴，常出现脉沉、细、结、代等脉象。心动过缓会导致心脑等器官供血不足，从而出现头晕、头痛等症状，故可将其归为“眩晕”范畴。《素问·平人气象论》载“脉绝不至曰死，乍疏乍密曰死”，当出现阿-斯综合征时，则归于“厥证”范畴。

2 中医病因病机认识

缓慢心律失常多因体质虚弱、饮食劳倦、七情所伤、感受外邪及药食不当等原因导致。属本虚标实之证，虚者因气、血、阴、阳亏损，使心神失养，而致心悸；实者因痰火扰心、心血瘀阻或水饮上凌，气血运行不畅。其病位于心，与脾、肺、肝密切相关。

张教授认为，缓慢心律失常主要由“虚”“瘀”“痰”“水”所致。“虚”即心气不足，心肾阳虚；“瘀”主要为瘀血内阻，血脉不畅；“痰”则为痰浊阻滞，脉络不通；“水”即水饮内停，血运不畅，以痰阻、血瘀、水饮为标，心肾阳气虚衰为本。《金匮要略》指出“夫怔忡者,此心血不足也”。气是推动血液在脉道中运行的基本动力，而气由血生，血随气行，气血互根。故当心气旺盛时，心血充足，脉道充盈，脉象缓和有力；而当心气不足时，心血虚衰，无力推动血液在脉道中正常运行，则心神失养，脉象沉弱迟缓。张景岳曰：“阳统乎阴，心本乎肾，所以上不宁者，未有不由乎下，心气虚者，未有不固乎精。”《濒湖脉学》中指出：“迟来一息至惟三，阳不胜阴气血寒。”心与肾同属少阴，经络相连，水火相交，心气下通于肾，而肾气上承于心。肾阳为诸阳之本，对人体各脏腑组织起着温煦的作用。肾阳虚弱则无力鼓动心阳，导致心肾阳虚，心失真火之助，无以温养心神，而形成本病之根本。现代医学表明，人体肾脏内含有心肌细胞所分泌的心钠素受体，具有强大的利钠、利尿作用，还能扩张血管、降低血压，这一观点与中医学“心火下降于肾，助肾阳气化津液”的理论有异曲同工之处；而心肌细胞内的性激素受体可以对心肌细胞核酸及脂肪代谢产生影响，也同中医“心肾相关，心本肾乎”这一理论不谋而合[3]。《医林改错》云“元气既虚，不能达于血管，血管无气，必停留为瘀”，故当心气不足时，血液推动无力，运行不畅，日久成瘀，瘀血内阻于脉，故脉来迟涩或结代。《证治准绳》载“自悸之由，不越两种，一者虚也，二者饮也。气虚者阳气内虚，心下空虚，正气内动而为悸也。其停饮者，由水停心下，心为火而恶水，水既内停，心自不安，故为悸也”。水之上源在于肺，水之下源根于肾，肺失宣肃，内舍于心，肺肾气虚，损及肾阳，气化不利，则水饮停滞，聚湿生痰，痰湿内阻，瘀滞脉络，则脉象迟缓，阻滞胸阳，则心痛且悸。同时，瘀久生痰，痰久化瘀，痰瘀互结，胶结难去，二者互相影响，形成了紧密的病理链。由此可见，心肾阳气虚弱，则心神失养而致心悸，痰水血瘀阻滞，则扰乱心神而致心悸。

3 辨证论治

《丹溪心法》有云“有诸内者，必形诸外”，无论患者症状或轻或重，均系机体脏腑功能失司、气血功能紊乱的外在表现，症状改善是机体气血趋于调畅、渐至阴阳平秘的结果[4]。中医治疗的关键是辨证论治，而证候是治疗的基础和前提[5]。张教授在临床诊治中结合患者症状、体征、舌象、脉象等整体状况分析患者的病因病机，将缓慢心律失常分为4种证型，即心肾阳虚证、心脉瘀阻证、痰湿阻络证及水饮凌心证辨证治疗。

3.1 益气温阳以和脉 适用于心肾阳虚证，证见心悸，胸闷气短，乏力，自汗、动则加剧，面色苍白，形寒肢冷，或背部冷感，腰膝痠软，眩晕耳鸣，小便清长或夜尿频多，舌质淡，苔白，脉象虚弱或沉细无力。治宜益气温阳，安神定悸。常用桂枝、黄芪、白芍、白术、太子参、炙甘草、淫羊藿、炙麻黄等药物。桂枝具有温通心阳、推动血行、调节心律的作用，与黄芪配伍益气温阳，和血通脉；配伍白芍养血和营，辅以炙甘草和中益气；白术、太子参益气养阴；淫羊藿温补肾阳；炙麻黄辛温升散之性较强，能伸发阳气，温经散寒。张教授还常在方中配伍玄参、麦冬、生地黄、五味子等滋阴之品，一取“阴中求阳”之意，二可阴阳平调以降滋腻。现代药理研究表明，桂枝的主要成分为桂皮醛，可扩张血管，增加血流量，改善窦房结的血供，对窦房结的起搏起到调节作用，从而提高心率[6]。炙甘草主要含甘草甜素、黄酮类、生物碱等成分，可对抗各种心脏节律紊乱、颤动等，提高窦房结自律性，从而治疗缓慢心律失常[7]。桂枝、甘草是《伤寒论》中的经典配伍，如桂枝甘草汤、炙甘草汤、桂枝甘草龙骨牡蛎汤等，具有辛甘化阳、补益心气的作用，在临床上也可以用于治疗心阳不振、气阴两虚、心脾两虚、心肾不交、阳虚水泛、气滞血瘀等证型的心律失常[8]。桂枝甘草汤对窦房结的冲动具有双向调节作用，既能兴奋窦房结冲动治疗窦性心动过缓，又能抑制窦房结冲动治疗窦性心动过速[9]。黄芪含有黄芪多糖、皂苷、黄酮类等化合物，能增强心肌收缩力，保护心血管系统，抗心律失常[10]。麻黄中含有麻黄碱，可扩张冠状动脉，升高血压，增强心肌收缩力，对心脏有兴奋作用[10]。

3.2 活血化瘀以通脉 适用于心脉瘀阻证，证见心悸不安，胸闷不舒，痛如针刺，牵引肩背，唇甲青紫，肌肤甲错，舌质紫黯或有瘀斑，脉涩或结或代。治宜活血化瘀，理气通络。药用丹参、红花、川芎、当归、延胡索、益母草、桃仁、赤芍、郁金、牛膝等。丹参活血祛瘀，养血安神，为心病之良药；桃仁、赤芍、红花活血祛瘀，通经活络；川芎、延胡索行气活血；当归补血活血；益母草活血调经，利水消肿；牛膝在逐瘀通经的同时还可补益肝肾；郁金行气破瘀。现代药理研究表明，丹参所含的丹参酮具有抗氧化、改善微循环、扩张冠状动脉的作用，可用于心肌缺血和心律失常的防治[10]。红花所含的红黄色素分离物可对抗心律失常[10]。川芎嗪可以扩张冠状动脉，增加冠脉血流量和心输出量[10]。当归可加强心肌细胞的兴奋-收缩耦联过程，发挥正性肌力作用[11]。延胡索醇提物能扩张冠状动脉，降低冠脉阻力，增加冠脉血流量，提高心脏的耐氧能力；延胡索总碱还能抗心律失常、抗心肌缺血等[10]。益母草具有强心、增加冠脉血流量的作用[10]。

3.3 理气化痰以助脉 适用于痰湿阻络证，证见心悸，胸闷痞满，恶心呕吐，咳嗽有痰，身重眩晕，形体偏胖，舌淡胖，苔白滑或腻，脉弦滑或沉细而滑。治宜理气化痰通络。药用瓜蒌、半夏、薤白、陈皮、砂仁、厚朴、枳实、香附等。瓜蒌开胸中痰结；半夏化痰降逆；薤白豁痰下气；陈皮、砂仁理气化湿；厚朴可下气除满消痰；枳实可破气化痰；香附疏肝理气。瓜蒌薤白半夏汤和二陈汤也是祛痰宽胸的良方。现代药理研究表明，瓜蒌可扩张冠状动脉，改善心肌缺血[10]。半夏可对抗心律失常和室性期前收缩[10]。薤白可改善心肌缺血，对心肌起保护作用[10]。

3.4 宣肺利水以运脉 适用于水饮凌心证，证见心悸眩晕，渴不欲饮，恶心欲吐，流涎，下肢水肿，形寒肢冷，小便短少，舌淡胖，苔白滑，脉沉细而滑。治宜宣肺利水，化气通脉。药用茯苓、猪苓、泽泻、茯神、薏苡仁、车前子、葶苈子、五加皮、紫苏子等。茯苓、猪苓、泽泻、薏苡仁可利水渗湿，且茯苓和薏苡仁又有健脾以助水运行之功；茯苓、茯神同用可宁心安神定悸；葶苈子、五加皮、紫苏子可宣肺利水；车前子利尿渗湿。现代药理研究表明，茯苓水提物、乙醇提物、乙醚提物均能使心肌收缩力加强，使心率加快[12]。葶苈子具有强心作用，可增加心肌收缩力，同时可增加心输出量，降低静脉压[10]。

4 典型病例

袁某，女，56岁。2016-03-18初诊。心慌、气短3年，加重2周。患者冠心病病史3年，未系统用药，否认糖尿病、高血压等其他病史。刻诊：心悸，气短，胸闷，乏力，时有头晕、腰膝痠软、眼睑水肿，纳可，寐一般，二便调，舌质淡，苔白边黯，脉沉细结代。查体：神清语明，双肺呼吸音清，心律不齐，心音低钝，心率43次/min，血压130/80 mmHg(17.3/10.7 kPa)。查心电图示：心率45次/min，窦性心动过缓，房性逸搏，ST改变。动态心电图示：最慢心率39次/min，最快心率89次/min，长间歇2.6 s。西医诊断：窦性心动过缓，房性逸搏，心肌缺血。中医诊断：心悸。证属心肾阳虚兼血瘀证。治宜益气温阳，活血定悸。处方：黄芪20 g，当归15 g，桂枝15 g，炙麻黄10 g，赤芍20 g，白芍20 g，川芎15 g，丹参25 g，红花15 g，钩藤10 g，葛根20 g，瓜蒌20 g，薤白20 g，茯苓20 g，白术15 g，淫羊藿15 g，牡丹皮15 g。7剂，每日1剂，水煎取汁300 mL，分3次饭后温服。2016-03-26二诊，诉心悸、气短、乏力较前减轻，时有胸闷，无头晕，纳寐可，二便调，舌质红，苔白，脉沉细。初诊方继服7剂。2016-04-02三诊，病情明显好转，偶有胸闷、心悸、乏力，舌质红、苔白、脉沉。查心电图示：心率57次/min，窦性心动过缓，ST改变。初诊方去钩藤，加太子参10 g，继服1个月。其后随访(2016-06-05)患者症状明显好转，未见明显不适。

按：本例患者中年女性，素体阳虚，加之久病伤正，耗损心肾之阳，阳虚气乏，无力推动血运，则见血瘀之象，故证属心肾阳虚兼血瘀。心肾阳气虚衰，心阳不振，心失所养，则见心悸，气短，胸闷，乏力；心失所养，心血无力上承脑窍则见头晕；肾阳虚衰，水失推动，则见腰膝痠软、眼睑水肿；舌质淡，苔白边黯，脉沉细结代，均为心肾阳虚兼血瘀之象。本例用药方中，薤白、桂枝为君药，薤白辛温通阳散结，桂枝宣通心胸之阳，二药合用，使心阳得以宣散，心气得以温养。瓜蒌、淫羊藿、白术、黄芪为臣药，瓜蒌宽胸散结以助薤白之功，淫羊藿温补肾阳，白术、黄芪健脾益气又可助桂枝之力，四药合用，一则温肾以助阳，二则益气以化阳。佐以丹参、川芎、红花活血祛瘀，赤芍、牡丹皮清热凉血活血，改善血瘀之象。加当归、白芍补血活血，使脉道充盈流畅。肾阳虚衰，水失推动，使以茯苓、炙麻黄利水消肿。钩藤熄风止痉，葛根升举阳气，鼓舞机体正气上升、津液布行，缓解经气不利、筋脉失养，二药合用，改善患者头晕症状。全方补中有清，滋而不腻，温而宜通，标本同治。

5 小 结

张教授对缓慢心律失常的诊治有着丰富的临床经验，认为其病因病机主要分虚、瘀、痰、水4种，治疗主要为温、通、补、宣4法，且4种致病因素可相兼为病，不拘于一人一证一方。在临床诊治中四诊合参，辨证施治，善用经方，取各方之精华。同时缓慢心律失常病势延绵，需要长期辨证治疗，因此对不同阶段的表现也要进行本质的判断，积极寻找引起该病的原发病，整体辨治，提高患者生活质量。

(指导老师：张 艳)

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10.3969/j.issn.1002-2619.2017.11.003

R541.7；R249；R241.4

A

1002-2619(2017)11-1613-04

赵晓迪(1991—)，女，硕士研究生在读。研究方向：中西医结合心血管疾病。

2016-12-15)

曹志娟)