余仁欢教授中西医结合治疗慢性肾脏病并肥胖的经验※

王新慧 王耀巍 梁 莹

(北京中医药大学2015级硕士研究生，北京 100029)

余仁欢教授中西医结合治疗慢性肾脏病并肥胖的经验※

王新慧 王耀巍1梁 莹1

(北京中医药大学2015级硕士研究生，北京 100029)

近年来，随着肥胖人群的不断增加,肥胖及其伴随的诸多并发症，也引起了越来越多的关注。肥胖与肾脏疾病的关系主要有2种，一是肥胖相关性肾病，一是慢性肾脏病合并有肥胖。二者在发病机制上存在差异，但肥胖及其相关因素对肾脏的影响是相同的，中医病因病机及辨证论治也是相同的。余仁欢教授治疗肾脏病并肥胖以减体质量为基础，配合降压、调脂，减少尿蛋白及保护肾功能的中西医结合治疗。中医常以健脾、补肾、调肝为法治其本，辅以祛湿化痰、逐瘀通络治其标，标本兼治，以收全功。

肾病；肥胖症；中西医结合疗法；名医经验；余仁欢

随着生活水平的提高和饮食结构的改变，肥胖的人群逐年增加，正成为当今社会的公共问题，得到广泛关注。肥胖常伴随诸多并发症，是高血压、糖尿病、心血管疾病的危险因素，其对肾脏的潜在损害也逐渐受到重视。肥胖与肾脏疾病的关系主要有2种情况，一种是肥胖相关性肾病(obesity related glomerulopathy，ORG)，另一种是慢性肾脏病合并有肥胖[1]。前者学术界比较重视，后者则较少被提及，如IgA肾病患者合并肥胖、局灶节段性肾小球肾炎合并肥胖等。虽然二者在发病机制上存在一定的差别，但肥胖及其相关因素对肾脏的影响是相同的。肥胖既可以成为肾病的始动因素，也可以是多种慢性肾脏病病情加重和进展的重要因素。因此，在治疗上，二者可以相互借鉴。

余仁欢教授是中国中医科学院西苑医院主任医师，教授，医学博士，博士研究生导师，从事中医临床、教学及科研工作20余年,擅长中西医结合治疗膜性肾病、IgA肾病、ORG等多种慢性肾脏疾病，临证经验丰富，疗效卓著。现将余仁欢教授治疗慢性肾脏病并肥胖的思路及方法总结如下。

1 临床特点

1974年Weisinger首次报道了严重肥胖引起的蛋白尿，病理活检提示肾脏损伤的存在[2]。此后，肥胖患者肾损伤的案例逐渐被报道，引起了人们对该病的重视，并由此产生了ORG的概念。ORG临床主要见于中老年，以男性多见[3]，是由肥胖引起的一系列代谢异常导致的肾脏病变，病理分为单纯肥胖相关性肾小球肥大和肥胖相关性局灶节段性肾小球硬化。起病相对隐匿，患者多无明显临床症状，而在体检时发现尿检异常。临床常见轻、中度蛋白尿，一般无镜下及肉眼血尿，后期可出现肾功能不全，但较少发生低蛋白血症及肾病综合征[4]。目前ORG的发病机制尚不完全明确，可能与胰岛素抵抗、肾脏血流动力学改变、高瘦素血症、脂质代谢异常、交感神经系统激活及肾素-血管紧张素系统活化等多种因素有关[5]。已有相关研究表明，足细胞损伤在ORG发生发展中起核心作用[6]。目前ORG尚无统一诊断标准，需结合临床、实验室及病理资料[7]。首先患者应符合肥胖诊断标准，我国采用体质量指数(BMI)≥28的标准。其次临床表现及实验室检查符合肾小球疾病的表现，有不同程度蛋白尿，以中分子为主，伴或不伴镜下血尿。最后，肾穿刺活检光镜下表现为肾小球增大，伴或不伴有局灶节段性肾小球硬化，并排除其他肾脏疾病方可诊断。

我国报道肾活检的ORG比例为0.89%[4]，临床上更多见慢性肾脏病合并有肥胖的患者，如IgA肾病患者合并肥胖、局灶节段性肾小球肾炎合并肥胖。主要表现为肥胖、肾损伤，多数患者有1项或多项代谢紊乱，如糖耐量异常、高脂血症、脂肪肝、原发性高血压、高尿酸血症等。郭增玉等[8]回顾性分析了12例IgA肾病的肥胖患者，与同期36例体质量正常的IgA肾病患者相比，合并肥胖的IgA肾病患者代谢异常明显,并发高血压及睡眠呼吸暂停综合征更明显,合并肾病范围蛋白尿的患者多于对照组,肾脏病理上合并肾内小动脉病变和入球小动脉透明变性较对照组明显。

2 病因病机

慢性肾脏病并肥胖中医尚无统一的病名和描述，根据其症状可归为“肥胖”“水肿”“虚劳”“溺毒”“关格”“精微下泄”范畴，致病因素为虚、痰、瘀，病位在肝、脾、肾。《景岳全书·杂证谟·非风》认为“肥人多气虚”，《丹溪治法心要·中风》认为“肥白人多痰湿”，《医门法律》亦云“肥人素有痰热”。余教授认为无论是ORG，还是慢性肾脏病合并有肥胖，其中医病因病机是一致的，多为本虚标实，本为气虚，标为湿、痰、瘀。先天禀赋不足，后天饮食不节，肾气渐衰，七情所伤，均可致水谷精微失于输布，化生膏脂痰湿聚于肌肤、脏腑、经络致肥胖。先天禀赋不足者，脾胃虚弱，运化无力，水谷精微得不到蒸化，致痰湿脂浊停滞。后天饮食不节，过食肥甘厚味，嗜饮酒浆，损伤脾胃，水谷精微不得蒸化，变为痰瘀浊脂。中年以后，天癸衰减，肾气渐衰，以致肾脏气化失司，不能化气消脂，致痰湿浊脂停滞。七情不畅，常使肝气郁滞，致肝胆疏泄失于调畅，可影响脾之健运及气机之升降转输，使胆汁不能正常泌输精汁净浊化脂,进而浊脂内聚。而痰湿脂浊内停，或浸淫于肌肤脉络，或瘀阻于血脉，或停滞于脏腑，或郁而化火，以致产生各种病变，出现肥胖、蛋白尿、消渴、头晕、乏力、多汗、痤疮等。病程日久可久病及络，痰湿阻滞可影响血脉的运行，因此患者通常都有痰瘀互结，络脉瘀阻，瘀阻肾络，影响肾脏的气化和固涩功能，导致精微物质流失，水湿泛滥，出现蛋白尿、水肿等症状。

3 中西医结合治疗思路

ORG及慢性肾脏病合并有肥胖，中医病因病机是相同的，且均可伴有肥胖并发症如糖尿病、脂肪肝、高血压、睡眠呼吸暂停综合征等，治疗上可相互借鉴。余教授治疗此类患者，以减轻体质量为基础，配合降压、调脂，以及中医辨证治疗减少尿蛋白，保护肾脏功能。

3.1 营养干预 减轻体质量是本病治疗的前提和基础，在病程早期更为重要。Wang等[9]的研究证实，体质量减轻可改善肾小球滤过率、减少尿蛋白。饮食调整是减轻体质量的主要手段，首先提倡低盐、低脂、优质低蛋白饮食的清淡饮食。饮食调整目的是既能维持机体能量需要，又不会增加肾脏负担，并且使体质量逐渐减低。《素问·脏气法时论》云“五谷为养，五果为助，五畜为益，五菜为充”，清淡饮食应注重多样化搭配，以谷类为主，粗细搭配；多食用蔬菜、水果和薯类；适当摄入优质蛋白如鱼、禽、牛肉、瘦猪肉、牛奶、豆类等；少食用肥肉和荤油，减少烹调用油，限制饮酒。可根据患者的身高、体质量、劳动强度、疾病情况等，制定个体的每日能量、营养素比例，编制个体化食谱。而运动是患者减轻体质量的必要手段，有研究证实，适量运动可以改善血液流变学，减少脂质在肾脏的沉积，促进血液循环，延缓动脉粥样硬化斑块形成和进展，减少血栓形成，从而改善肾功能、减少尿蛋白[10]。对于已有肾损害患者推荐缓和、循序渐进的有氧运动，如快走、太极拳、慢跑、骑自行车等。运动时间一般控制在1 h左右，运动强度因人而异，达到全身发热、微微出汗，但无心悸、疲劳感即可。

3.2 降压与调脂 降压方面，首选血管紧张素转换酶抑制剂或血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂，降压同时可改善肾脏血流动力学异常，降低肾小球高灌注，减少蛋白尿。调脂主要以他汀类药物为主，有研究表明降脂药可降低慢性肾脏病患者肾小球滤过率，他汀类药物通过降低血清甘油三酯、胆固醇水平，使单核细胞渗出减少，抑制系膜细胞增殖及小管间质炎症和纤维化[11]。

3.3 中医辨治思路 凡恣食膏粱厚味、过度安逸、情志失常、年老久病等影响脏腑功能，气血失和、水谷津液运化失常皆可致痰浊内生而发生肥胖，肥人多痰是中医的经典理论之一。余教授认为五脏皆可生痰，脾肾又为生痰之源，脾痰证属虚者,为土衰不能运水所致，属实者,为湿滞、饮食太过所致；肾之痰证者，为火不制水，阳不胜阴，或火盛灼金，精不守舍,津液枯涸,金水相残而成。《景岳全书》云：“五脏之病，虽俱能生痰，然无不由乎脾肾。盖脾主湿,湿动则为痰；肾主水,水泛亦为痰。故痰之化无不在脾，而痰之本无不在肾。所以凡是痰证,非此则彼,必与上脏有涉。”余教授对于慢性肾脏病并肥胖的中医治疗均以健脾、补肾、调肝为法以治其本。健脾以助运化，补肾以益气化，调肝以畅气机，从而绝其痰浊脂瘀生成之源，辅以祛湿化痰、逐瘀通络以治其之标，化痰通络，活血化瘀为治疗本病的主要治法。如此标本兼顾，治本为主，方能克病制胜，以收全功。

3.4 中医食疗方 对于慢性肾脏病并肥胖患者，余教授常配合使用降脂固精饮，药物组成:荷叶6 g，山茱萸10 g，生山楂10 g,开水泡服，代茶饮。方中荷叶化痰降脂，通络涩精；山茱萸降脂涩精，滋养肝肾；生山楂降脂消积，化痰活血；全方共奏补肾涩精，活络降脂之功。

4 中医宏观与病理微观辨证结合用药经验

ORG病理主要有2个特点，一是肾小球肥大，一是局灶节段性肾小球硬化症。目前对慢性肾脏病合并有肥胖的病理研究较少。余教授认为肾小球肥大说明代谢旺盛，属火，又有实火和虚火之分，肾脏病并肥胖者则以脾气虚或阳虚基础上伴有虚火居多，即脾弱胃强。脾虚清阳不升，肾虚气化无力，以致痰湿内阻，精微下泄。因此健脾益气、补肾固涩是本病的治疗原则，余教授治疗上以理中汤或附子理中汤加减，基本药用白术、干姜、附子、党参。胃火偏盛则多食而善饥，故以清胃散或玉女煎加减，基本药用黄连、石膏、牡丹皮、生地黄、葛根等。局灶节段性肾小球硬化主要表现为细胞外基质增多和聚积而形成，属中医的痰瘀阻滞脉络。“虚”是本病的始动因素，李中梓《医宗必读·积聚》阐发癥积之病机，说“积之成也，正气不足而后邪气踞之”[12]。本病病程长，久病及络，痰湿阻滞可以影响血脉的运行，痰瘀互结，络脉瘀阻是其病理基础。化痰通络，活血化瘀也是治疗本病的主要治法。除了进行中医宏观辨证外，应注重配合微观病变，将宏观和微观辨证相结合，标本兼治。对于肾小球肥大者，在以健脾补肾调肝治本为主的基础上，配合苍术、半夏、荷叶、茵陈等祛湿化痰等；对于肾小球系膜细胞增生和硬化者，加莪术、郁金、蝉蜕、蜂房、荷叶等消积化瘀通络和络类的药物。具体辨证用药如下。

4.1 脾虚胃热 证见形体肥胖，身倦乏力，气短，肢体困重，脘腹胀满，大便稀或大便干，水肿，尿中泡沫，舌淡胖，苔薄黄，脉沉弱。治宜健脾益气，化痰除湿。理中汤合清胃散加减。理中汤者，可理中焦，党参、白术、炙甘草、干姜配伍，温助脾阳健运脾气，中焦枢机运转，升清降浊功能得以恢复；清胃散中黄连、升麻相配，使上炎之火得散，内郁之热得降。气虚较重者多加黄芪、芡实、金樱子等以增益气滋肾之效，胃火偏盛者加用石膏、葛根等。

4.2 痰浊瘀热 证见形体肥胖，面色黯紫，胃脘滞闷，口苦口黏，肢体肿胀，大便秘结或黏滞不爽，尿有泡沫，舌黯红或有瘀点瘀斑，苔黄腻，脉滑数。治以清热化痰，活血利湿。予当归芍药散合黄连温胆汤加减。当归芍药散出自《金匮要略》，活血化瘀又能疏肝健脾利湿；黄连温胆汤善清中焦湿热，理气化痰。组方常以当归、赤芍、川芎活血祛瘀；白术、茯苓、泽泻健脾利水；黄连、陈皮、法半夏、枳壳、决明子清热理气祛痰。

4.3 肝郁脾虚兼痰湿 证见形体肥胖，胸胁苦满，胃脘胀满，时有呃逆，女性多有月经不调,或闭经，失眠多梦，尿有泡沫，舌质黯红，苔白或薄黄，脉弦细。治宜行气解郁，化瘀利水。常用丹栀逍遥散合越鞠丸加减。丹栀逍遥散为调和肝脾剂，健脾疏肝，清中焦郁热；肝郁脾虚者多有气滞，故常合用越鞠丸以宽中行气解郁。组方多用牡丹皮、栀子清透郁热，当归、赤芍、白术、茯苓、柴胡等健脾疏肝，枳壳、苍术、陈皮、法半夏等理气燥湿除痰，纳食不馨者，常加用炒麦芽、神曲、鸡内金等。

4.4 肝肾阴虚兼湿热 证见体质肥胖，头痛眩晕，目胀耳鸣，面色如醉，血压升高，肢体麻木，五心烦热，尿有泡沫，舌红苔黄腻，脉弦细滑。治宜滋阴清热，化痰降浊。予归芍地黄汤合升降散加减。常用当归、白芍养血活血，血瘀重者加用丹参、川牛膝等；生地黄、山茱萸滋肾养阴；白术、茯苓健脾燥湿；僵蚕、蝉蜕、姜黄、制大黄以升清降浊。

5 典型病例

李某，男，30岁。2012-08体检发现蛋白尿和肾功能异常，24 h尿蛋白定量1 000 mg，血肌酐124 μmol/L，胆固醇6.8 mmol/L，血压21.3/13.3 kPa(160/100 mmHg)，体质量98 kg，身高180 cm，BMI 30.2。证见：形体肥胖，面色紫黯，困倦乏力，头晕，食后胃脘满闷，大便秘结，舌质黯红，苔黄腻，脉滑数。西医诊断：ORG。中医诊断：关格(痰浊郁热)。治疗方案：①低盐、低脂、低蛋白饮食，并增加运动量。每日食盐3～5 g，主食250 g，鸡蛋1个，牛奶200 mL，瘦肉50 g，绿叶蔬菜+黄瓜>1 500 g。每天快走1 h。②降压及调脂:氯沙坦钾片(杭州默沙东制药有限公司，国药准字J20130048)100 mg，每日1次口服，阿托伐他汀钙片(辉瑞制药有限公司，国药准字J20070061)20 mg，每晚1次口服。③中医辨证治疗：证属痰浊瘀热，治宜清热化痰，活血利湿。方选当归芍药散合黄连温胆汤加减。药物组成：当归15 g，赤芍15 g，白芍15 g，川芎10 g，白术15 g，茯苓30 g，泽泻20 g，薏苡仁30 g，法半夏12 g，决明子15 g，黄连6 g，竹茹10 g，枳实6 g。上述方案治疗3个月，患者体质量下降至90 kg，24 h尿蛋白定量下降至200 mg,血肌酐降至93 μmol/L。继续上述方案加减治疗，6个月后患者体质量下降至86 kg，24 h尿蛋白定量、血肌酐均恢复正常。

按：患者青年男性，平素饮食不节，嗜食肥甘厚味，损伤脾胃，水谷精微不得正化，化生痰瘀浊脂，聚于肌肤、脏腑、经络致肥胖；久病及络，痰湿阻滞血脉，故见面色紫黯，舌黯红；痰湿郁久化热故见大便秘结，苔黄腻。辨证属痰浊瘀热，方选当归芍药散合黄连温胆汤加减以清热化痰，活血利湿。方中当归、赤芍、白芍、川芎养血活血；白术、茯苓健脾燥湿化痰；泽泻、薏苡仁清利湿热；法半夏、黄连、竹茹清中焦郁热；决明子清热兼以润肠通便。诸药共奏清热利湿活血，恢复中焦脾运之功。同时配合饮食干预、增加运动量，有效降低体质量，使24 h尿蛋白定量及肾功能恢复正常。

6 小 结

余教授认为慢性肾脏病并肥胖患者中医病机应以脾虚为病之本，痰湿内蕴、瘀血阻络为病之标。气虚可生痰，痰既是本病的病理产物，又是致病因素，痰浊之邪不解，亦致病情迁延难愈，故临床多从痰、从虚论证治疗本病，以健脾益气为本，佐以祛湿化痰、逐瘀通络，标本兼顾，以增强脏腑功能，改善脂质代谢。对于慢性肾脏病并肥胖患者，药物治疗同时，还应保持良好的生活和科学的饮食习惯，减轻体质量是防治病情进展的关键。肥胖以过食肥甘厚味及缺乏运动为主要原因，也伴有年龄、遗传等因素，指导患者节制和规律饮食、增加锻炼，有效地降压、调脂，减轻体质量，对于病情的控制是非常必要，且行之有效的方法。

(指导老师：余仁欢)

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10.3969/j.issn.1002-2619.2017.11.002

R692；R589.25

A

1002-2619(2017)11-1609-04

※ 项目来源：首都临床特色应用研究(编号：Z14110700250000)

1 中国中医科学院西苑医院肾病科，北京 100091

王新慧(1992—)，女，硕士研究生在读，学士。研究方向：肾脏病。

2017-06-26)

李珊珊)