两种手术方式治疗原发性急性闭角型青光眼术后昼夜眼压比较

张宏光，沙爱娟，关文雯，叶丹，王越

(1.河北省秦皇岛市海港医院眼科，河北 秦皇岛 066000；2.秦皇岛市卢龙县人民医院眼科，河北 秦皇岛 066000)

两种手术方式治疗原发性急性闭角型青光眼术后昼夜眼压比较

张宏光1，沙爱娟2，关文雯1，叶丹1，王越1

(1.河北省秦皇岛市海港医院眼科，河北 秦皇岛 066000；2.秦皇岛市卢龙县人民医院眼科，河北 秦皇岛 066000)

目的观察合并白内障的原发性急性闭角型青光眼(APACG)行白内障超声乳化摘除加后房型人工晶体植入术（称为超声乳化术）及联合房角粘连分离术(超声乳化联合房角分离术)(PEGS)两种手术术后患者24 h眼压的改变情况。方法选取2014年6月至2015年11月于秦皇岛市海港医院眼科治疗的APACG患者60例(60眼)。依据随机数表法分为两组，观察组30例(30眼)行超声乳化后行房角分离术(PEGS)，对照组30例(30眼)行超声乳化术。非接触式眼压计(NCT)测量两组患者术后3个月昼夜眼压变化。结果两组患者术前昼夜眼压值比较差异均无统计学意义(P＞0.05)；术后3个月，观察组患者平均眼压(16.30±1.19)mmHg、峰值眼压(18.90±2.88)mmHg、眼压波动值(2.80±2.58)mmHg；对照组平均眼压(17.76±1.26)mmHg、峰值眼压(19.60±2.86)mmHg、眼压波动值(3.20± 2.60)mmHg。观察组较对照组改善更明显，差异均有显著统计学意义(P＜0.01)。结论PEGS与超声乳化术均能显著降低合并白内障的APACG患者的平均眼压，减少昼夜眼压波动，但PEGS效果优于超声乳化术。

原发性急性闭角型青光眼；超声乳化术；房角分离术；昼夜眼压;变化

研究表明传统小梁切除术治疗青光眼的并发症(浅前房、低眼压等)高达15%～30%[1]。近年来，得益于白内障超声乳化手术技术的不断提高及设备完善，超声乳化联合房角分离术(combined phacoemulsification and goniosynechialysis，PEGS)及白内障超声乳化摘除加后房型人工晶体植入术(称为超乳术)应用于合并白内障的原发性急性闭角型青光眼(acute primary angle-closure glaucoma，APACG)替代滤过性手术(传统小梁切除术)并取得满意的临床效果，患者术后眼压均得到不同程度的控制，提高了患者的生活质量[2-3]。但是有关患者术后昼夜(24 h)眼压波动情况报道较少。为此，我们将超声乳化联合房角分离术与超声乳化术两种手术方式治疗APACG术后昼夜(24 h)眼压情况进行对比研究，以求为临床治疗APACG提供一种更为有效的手术方案，现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2014年6月至2015年11月在秦皇岛市海港医院眼科确诊为APACG的患者共60例(60眼)，排除内眼手术史患者。所有患者总病程(6±0.5)周。男性28例(28只眼)，女性32例(32只眼)，年龄(45～65)岁。最佳矫正视力0.02～0.3(0.20±0.15)，降眼压药物数量2～5种，平均(2±1.5)种；所有患者房角关闭180°以上。根据LOCS II分级法晶状体混浊Ⅱ～Ⅲ级。该研究获得我院伦理委员会审核并批准，患者知情同意。按随机数表法将患者分为观察组和对照组，每组30例(30眼)，分别行PEGS及超声乳化术。两组患者术前一般资料比较差异均无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性，见表1。

表1 手术前昼夜眼压值的比较(mmHg，±s)

表1 手术前昼夜眼压值的比较(mmHg，±s)

注：1 mmHg=0.133 kPa。

组别 眼数 平均眼压 峰值眼压 眼压波动值观察组对照组t值P值30 30 21.40±2.70 21.44±2.78 1.305＞0.05 23.84±2.11 23.93±2.00 1.301＞0.05 6.00±2.60 5.98±2.56 1.085＞0.05

1.2 手术方法 所有患者均由同一医师操作。观察组患者PEGS步骤：于奥布卡因表面麻醉下，按标准超声乳化手术步骤吸出混浊晶状体并植入后房型人工晶体。前房内注入卡巴胆碱0.2 mL，待瞳孔缩小后粘弹剂沿房角注入并行360°钝性分离房角，配合虹膜恢复器压陷虹膜根部。超乳仪I/A注吸头向瞳孔方向吸拽虹膜边缘，Ocular立式双面手术房角镜检查，确保粘连房角彻底分离。对照组行标准白内障超声乳化摘除加后房型人工晶体植入术。术后妥布霉素地塞米松滴眼液、普拉洛芬滴眼液、复方托吡卡胺滴眼液滴术眼，4次/d。2周后停药。术中及术后未发生后囊破裂、前房出血、脉络膜脱离、人工晶状体脱位等并发症。

1.3 眼压测量 非接触性眼压计(NIDEK，日本)测量所有患者术前及术后3个月昼夜眼压。患者坐位，由同一名医师测量6个时间点(0 am、4 am、8 am，12 am、4 pm、8 pm)眼压值。患者放松睁眼，每眼测量3次，取平均值。并计算每位患者6个时间段的平均眼压、峰值眼压及眼压波动值。

1.4 统计学方法 应用SPSS17.0统计软件进行数据分析，计量资料以均数士标准差(±s)表示，术前与术后眼压比较采用配对t检验，以P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结 果

观察组患者术后3个月平均眼压、峰值眼压、眼压波动值较对照组显著降低，差异均有统计学意义(P＜0.01)，见表2。

表2 两组患者术后3个月眼压值比较(mmHg，±s)

表2 两组患者术后3个月眼压值比较(mmHg，±s)

均眼压 峰值眼压 眼压波动值t值P值30±1.19 76±1.26 2.751＜0.01 18.90±2.88 19.60±2.86 2.803＜0.01 2.80±2.58 3.20±2.60 2.906＜0.01

3 讨 论

原发性急性闭角型青光眼(acute primary angel-closure glaucoma，APACG)是由于房角急性关闭造成眼压急骤升高的一类青光眼，其发病机制主要在于瞳孔阻滞。晶状体混浊增厚和其位置相对靠前可能在闭角型青光眼发病机制中发挥作用。APACG治疗首要在于解除瞳孔阻滞。当患者保守治疗眼压控制不佳时可以选择周边虹膜切除术或小梁切除术。然而，文献报道当房角粘连范围超过270°时选择周边虹膜切除术失败率约为10%[4]，小梁切除术后并发症(前房积血、脉络膜脱离等)发生率较高而导致手术失败。Aung等[5]研究指示：患者通过常规小梁切除术后仅58%眼压低于21 mmHg，药物控制欠佳的APACG选择小梁切除术失败率也较高。

近年来，人们在治疗原发性急性闭角型青光眼时开始尝试应用超声乳化联合后房型人工晶体植入[6]、超声乳化联合房角分离术[7-8]，均成功地降低眼压，且并发症明显少于小梁切除术。理论上，应用房角分离术能分离虹膜前粘连，解除小梁网阻塞，而使房水进入小梁网，联合白内障超声乳化术效果更佳且术后并发症较少。

眼内压是青光眼发生发展的主要因素[9-10]，也是唯一可治疗的因素。平均眼压一直被认为是青光眼的主要危险因素及其发展因素。峰值眼压和眼压波动值则被看作独立危险因素。通过监测眼压参数(平均数/峰值眼压/眼压波动值)变化可以了解某种治疗或干预措施是否有效。

尽管有个别研究指出，在工作时间测量的平均眼压和24 h平均眼压并无明显差异[11]，但是大部分青光眼患者的峰值眼压出现在工作时间之外，最常出现在夜里，因此工作时间替代昼夜眼压所得到的平均眼压峰值和波动幅度常常低于实际值。但是由于24 h眼压不易操作并且费用较高，仅仅应用于少数机构和部分患者[12]。因此，应监测24 h眼压(平均眼压、峰值眼压及波动幅度)更能客观准确了解患者真实眼压变化曲线。

本研究中发现，两组术后3个月平均眼压、峰值眼压、眼压波动值较术前有显著改善，差异有显著统计学意义(P＜0.01)。超声乳化术后昼夜眼压降低的原因在于：(1)人工晶状体(厚度＜1.0 mm)替换人眼晶状体(约5.5 mm)，瞳孔缘与晶状体平面后移，解除了瞳孔阻滞状态，使前房深度加深；(2)后囊型人工晶体植入后牵拉囊袋，牵拉晶体悬韧带，房水流出加速；(3)灌注液的高灌注作用。

根据本次临床研究结果我们发现，观察组患者术后3个月平均眼压、峰值眼压、眼压波动值较对照组显著降低，差异有显著统计学意义(P＜0.01)。由此，得出结论：与超声乳化术相比，超声乳化联合房角分离术(PEGS)后24 h眼压更稳定。原因有几方面：(1)摘除增厚混浊的晶状体后，虹膜平坦，眼部后房容积增大，此时行房角分离打开房角更彻底[13-14]；(2)缩瞳后虹膜张力加大，房角分离更容易；(3)黏弹剂钝性分离，粘连的房角开放；(4)I/A注吸头辅助行虹膜吸引，促进房角开放，也能促进房水中部分炎性介质(白细胞介素、前列腺素等)释放，后者增进小梁网细胞外基质降解，加强小梁网滤过功能。

综上所述，对原发性急性闭角型青光眼患者，超声乳化术和超声乳化联合房角分离术均能受益，术后昼夜眼压(平均眼压、峰值眼压和眼压波动值等指标)改善明显，而超声乳化联合房角分离术效果优于超声乳化术，更值得临床应用及广泛推广。

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24-hour intraocular pressure fluctuation after two kinds of surgery in treatment of acute primary angle-closure glaucoma.

ZHANG Hong-guang1,SHA Ai-juan2,GUAN Wen-wen1,YE Dan1,WANG Yue1.1.Department of Ophthalmology,Qinhuangdao Haigang Hospital,Qinhuangdao 066000,Hebei,CHINA;2.Department of Ophthalmology, Qinhuangdao Lulong People's Hospital,Qinhuangdao 066000,Hebei,CHINA

ObjectiveTo compare the 24-hour intraocular pressure fluctuation after two kinds of surgery, phacoemulsification combined with goniosynechialysis(PEGS)and phacoemulsification(PHACO),in patients of acute primary angle-closure glaucoma(APACG)with cataracts.MethodsSixty patients(60 eyes)diagnosed as APACG with cataracts in Qinhuangdao Haigang Hospital from June 2014 to November 2015 were randomly divided into two groups by random number table:30 patients with 30 eyes in the observation group(treated by PEGS)and 30 patients with 30 eyes in the control group(treated by PHACO).Changes in the 24-hour intraocular pressure(IOP)by noncontact tonometer(NCT)between the two groups 3 months after the operation were measured.ResultsThe 24-hour IOP showed no statistically significant difference between the two groups before operation.After the operation,the average IOP,peak IOP,fluctuation value of IOP were(16.30±1.19)mmHg,(18.90±2.88)mmHg,(2.80±2.58)mmHg in the observation group and(17.76±1.26)mmHg,(19.60±2.86)mmHg,(3.20±2.60)mmHg in the control group.The improvements in the observation group were significantly better than those in the control group(P＜0.01).ConclusionThe two kinds of surgery both can decrease the mean IOP and 24-hour IOP fluctuation effectively in APACG patients with cataracts,but PEGS was better than PHACO.

Acute primary angle-closure glaucoma(APACG);Phacoemulsification;Goniosynechialysis; 24-hour intraocular pressure;Fluctuation

R775.2

A

1003—6350（2017）01—0138—03

2016-06-26)

河北省秦皇岛市科技支撑项目(编号：201502A165)

张宏光。E-mail：469031352@qq.com

10.3969/j.issn.1003-6350.2017.01.045