三种肾小球滤过率估算方程的适用性比较

朱玮玮，倪杰，许嵘，朱晓雷

(南京中医药大学附属医院江苏省中医院肾内科，江苏 南京 210000)

三种肾小球滤过率估算方程的适用性比较

朱玮玮，倪杰，许嵘，朱晓雷

(南京中医药大学附属医院江苏省中医院肾内科，江苏 南京 210000)

目的评价三种肾小球滤过率估算方程在南京地区慢性肾脏病(CKD)人群中的适用性。方法回顾性分析2010年1月至2015年1月在江苏省中医院肾内科住院的168例符合条件患者的临床资料，以99mTc-DTPA肾动态显像法所测肾小球滤过率(GFR)为参考标准，以rGFR表示；分别用EPI-Scr、EPI-CysC、EPI-scr-cysc方程估算患者GFR，以eGFR表示。分别从偏倚、10%及30%的准确性(P10及P30)、精确度、95%一致性及相关性等方面对方程的适用性进行评估。结果在绝对偏倚方面，三种方程间比较差异均有统计学意义(P＜0.01)；EPI-Scr的绝对偏倚明显大于EPI-CysC及EPI-scr-cysc，差异均有统计学意义(P＜0.016 7)，但EPI-CysC及EPI-scr-cysc间比较差异无统计学意义(P＞0.016 7)。在偏倚百分比方面，三种方程间比较差异均有统计学意义(P＜0.01)；EPI-Scr的偏倚百分比明显大于EPI-CysC及EPI-scr-cysc，差异均有统计学意义(P＜0.016 7)；但EPI-CysC及EPI-scr-cysc间比较差异无统计学意义(P＞0.016 7)。一致性限度由小到大分别为EPI-scr-cysc(67.8)、EPI-CysC(68.8)及EPI-Scr(80.6)。与rGFR的Spearman相关系数由大到小分别为EPI-CysC(r=0.774)、EPI-scr-cysc(r=0.769)及EPI-Scr(r=0.559)。P10方面三者间比较差异无统计学意义(P＞0.05)。P30方面，三者间比较差异有统计学意义(P＜0.01)；EPI-Scr的准确性小于EPI-CysC及EPI-scr-cysc，差异均有统计学意义(P＜0.016 7)；但EPI-CysC及EPI-scr-cysc间比较差异无统计学意义(P＞0.016 7)。EPI-scr-cysc及EPI-CysC与EPI-Scr相比，精确度得到了提高，标准误差分别为17.27、17.55、23.39。结论对于南京地区CKD患者来说，EPI-CysC与EPI-scr-cysc方程适用性更佳，但仍需进一步改良并开发更合适的方程以更好服务于临床。

南京地区；肾小球滤过率；计算方程；慢性肾脏病；CKD-EPI方程

2009年及2012年KDIGO(the Kidney Disease/Improving Global Outcomes)组织分别公布了基于血清肌酐(Scr)和血清胱抑素C(Cys C)的CKD-EPI系列方程[1-2]，2013年他们建议在成人中应用基于Scr的CKD-EPI公式，遇到特殊情况等再使用其他准确性更高的计算公式[3]。但是因为受到人种差异、饮食习惯因素、肌肉量等因素的影响，CKD-EPI方程在我国的适应性如何尚存疑虑，已有同仁对此进行了研究[4-5]，本文对这三种CKD-EPI方程在南京地区的适用性进行了探讨。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集2010年1月至2015年1月在江苏省中医院肾内科住院且行99mTc-DTPA肾动态显像法测定肾小球滤过率(glomerular filtration rate，GFR)的患者，根据KDIGO指南筛选符合慢性肾脏病(chronic kidney disease，CKD)诊断的病例，并且排除以下情况：在病程中存在肾功能急骤下降，本身有肢体缺如，或者伴有比较严重的低蛋白血症、体腔积液、脱水等情况，或者已经开始肾脏替代治疗。最后共回顾性分析168例。

1.2 研究方法 收集相关临床资料：如性别、年龄、Scr、CysC及GFR等。以肾动态显像法所得GFR为金标准，记录为rGFR；同时分别用三种CKD-EPI方程估算GFR，记录为eGFR。具体方程见表1。比较三者的偏倚、10%及30%的准确性、精确度、95%一致性及相关性，从而分析其适用性。

表1 CKD-EPI方程

1.3 Scr及Cys C测量方法 Scr的测量采用的是酶法，而CysC则采用胶乳增强免疫投射比浊法，血样取自患者清晨空腹血，仪器为美国贝克曼库尔特AU5800全自动生化分析仪。

1.4 GFR测量方法 单电子发射型电子计算机断层扫描仪产自荷兰，公司为飞利浦公司，规格为SPECT.SKYLIGHT，采用99mTc-DTPA为显像剂。利用弹丸式静脉注射显像剂，动态采集图像，后通过gates法获得GFR。

1.5 统计学方法 应用SPSS19.0统计软件进行数据分析。定量资料如符合正态分布，以均数±标准差(±s)表示；如不符合则以中位数(4分位间距)来表示。绝对偏倚定义为eGFR与rGFR差值的绝对值；偏倚百分比定义为绝对偏倚占rGFR的百分比。用eGFR落在rGFR±10%及±30%范围内的百分率(P10、P30)表示各方程的准确性。精确度定义为标准误差，即，其中n为测量次数，本文中为例数；值越小代表估算越精确。多组比较时，采用kruskal-wallis检验；率的比较采用χ2检验。多组比较，P＜0.05为差异有统计学意义；三组间两两比较，P校正为0.05/3=0.016 7。Bland-Altman散点图通过MedCalc软件来绘制，95%一致性范围越窄代表一致性越好。而eGFR与rGFR的相关性采用Spearman相关分析。

2 结 果

2.1 一般情况 共纳入CKD患者168例，平均年龄(58.58±15.16)岁；男性93例，女性75例；Scr113.6 (84.8，156.9)μmol/L；CysC 1.42(1.03，1.75)mg/L；rGFR 51.95(41.05，67.30)mL/(min·1.73m2)。

2.2 方程的偏倚 在绝对偏倚方面，三种方程间比较差异均有显著统计学意义(P＜0.01)；EPI-Scr的绝对偏倚明显大于EPI-CysC及EPI-scr-cysc，差异均有统计学意义(P＜0.016 7)；但EPI-CysC及EPI-scr-cysc间比较差异无统计学意义(P＞0.016 7)，见表2。在偏倚百分比方面同样获得了类似的结果。三种方程间比较差异均有显著统计学意义(P＜0.01)；EPI-Scr的偏倚百分比明显大于EPI-CysC及EPI-scr-cysc，差异均有统计学意义(P＜0.016 7)；但EPI-CysC及EPI-scr-cysc间比较差异无统计学意义(P＞0.016 7)，见表2。

2.3 方程的一致性 一致性限度由小到大分别为EPI-scr-cysc(67.8)、EPI-CysC(68.8)及EPI-Scr(80.6)；见表2及图1～图3。而三者与rGFR的Spearman相关系数由大到小分别为EPI-CysC(r=0.774)、EPI-scr-cysc (r=0.769)及EPI-Scr(r=0.559)，见表2。

2.4 方程的准确性 P10方面，虽然数值方面存在差异，但三者间比较差异无统计学意义(P＞0.05)。而P30方面，三者间比较差异均具有统计学意义(P＜0.01)；EPI-Scr的准确性小于EPI-CysC及EPI-scr-cysc，差异均具有统计学意义(P＜0.0167)；但EPI-CysC及EPI-scr-cysc间比较差异无统计学意义(P＞0.0167)，见表2。

2.5 方程的精确度 EPI-scr-cysc及EPI-CysC与EPI-Scr比较，明显提高了精确度，标准误差分别为17.27、17.55、23.39；但EPI-scr-cysc与EPI-CysC的精确度相差并不明显，见表2。

表2 方程性能比较

图1 EPI-Scr与rGFR一致性比较的Bland-Altman散点图；图2 EPI-CysC与rGFR一致性比较的Bland-Altman散点图；图3 EPI-scr-cysc与rGFR一致性比较的Bland-Altman散点图

3 讨 论

本研究共纳入南京地区CKD患者168例，分别从准确性、精确度、一致性及相关性等方面对CKD-EPI方程的适用性进行了评估。结果提示，EPI-CysC与EPI-scr-cysc方程与EPI-Scr方程相比，明显减少了偏倚，提高了一致性(95%一致性限度及相关性)、准确性(P30)和精确度；但EPI-CysC与EPI-scr-cysc方程间差异并不明显。有研究认为，与EPI-CysC方程相比，EPI-scr-cysc方程也明显提高了性能[5]，但是本文未能发现。两研究病例数是相近的，地区也接近，但张桂霞等[5]入组病患的性别比例及病情程度与本文入组病患存在差异，可能对最后结果产生了影响。此外，两研究中均采用gates法计算rGFR，与血浆法比较仍有所不足。且本研究为回顾性分析，Scr及CysC检测在同一天完成，但与rGFR的测量不能完全保证在同一天，相差一周之内，这也对研究的结果造成了部分影响。如有可能，拟建立前瞻性研究，以改善这部分缺陷，并增加样本量对方程进一步验证。

研究发现，加入了CysC因素的方程在性能上明显优于只基于Scr的方程，这可能与Scr及CysC的性质有关。Scr在个体中的浓度是比较恒定的，但是因其与肌肉量的多少有关，故受年龄、性别、饮食的影响比较大。而CysC在反映GFR方面，较Scr更为理想，因为CysC浓度不受性别、年龄和饮食摄入等因素影响[6]。从而导致加入了CysC因素的计算方程更为理想。但Scr和CysC检验结果的准确性和稳定性也会影响方程的评估和应用，两者检测的标准化一直在进行，Scr检测的标准化已经相对成熟，但CysC则还欠缺[7]；此外，CysC的检验相对昂贵，如何降低成本也需要研究。故目前不能简单粗暴地推广加入CysC元素的方程。此外，本研究中三种EPI方程的P10≤50%、P30≤80%，均未达到良好的标准[8]，考虑CKD-EPI系列开发人群主要为西方人群，亚裔人群所占比例很少，这可能限制了CKD-EPI方程在我国的适用性。

总之，EPI-CysC与 EPI-scr-cysc方程相对于EPI-scr方程明显提高了性能，但依然需要对方程进行改良或开发新的方程以便于进一步准确评估GFR，更好地服务于临床。

[1]Levey AS,Stevens LA,Schmid CH,et al.A new equation to estimate glomerular filtration rate[J].Ann Intern Med,2009,150(9):604-612.

[2]Inker LA,Schmid CH,Tighiouart H,et al.Estimating glomerular filtration rate from serum creatinine and cystatin C[J].N Engl J Med, 2012,367(1):20-29.

[3] Stevens PE,Levin A.Kidney disease:improving lobal outcomes chronic kidney disease guideline evelopment work group members．Evaluation and management of chronic kidney disease:synopsis of the kidney disease:improving global outcomes 2012 clinical practice guideline[J].Ann Intern Med,2013,158(11):825-830.

[4]宋佳,姚瀚鑫,孙淑艳.2012年新发表CKD-EPI方程与其他两个方程的适用性比较[J].中国实验诊断学,2016,20(2):255-259.

[5]张桂霞,蒋克国,袁亮,等.3种CKD-EPI方程估算肾小球滤过率的比较[J].安徽医科大学学报,2015,50(1):66-69.

[6]张培培,刘志红.糖尿病肾病患者肾功能的评估[J].肾脏病与透析肾移植杂志,2007,16(6):558-563.

[7]王寅,王蓓莉,郭玮,等.肾小球滤过率计算公式的发展和比较[J].检验医学,2015,30(7):668-673.

[8]Soveri I,Berg UB,Björk J,et al.Measuring GFR:a systematic review[J].Am J Kidney Dis,2014,64(3):411-424.

Comparison of the applicability of three calculation equations of glomerular filtration rate.

ZHU Wei-wei,NI Jie, XU Rong,ZHU Xiao-lei.Department of Nephrology,Jiangsu Province Hospital of TCM,Affiliated Hospital of Nanjing University of TCM,Nanjing 210000,Jiangsu,CHINA

ObjectiveTo evaluate the applicability of three calculation equations of glomerular filtration rate in patients with chronic kidney disease(CKD)in Nanjing.MethodsThe clinical data of 168 eligible patients,who admitted to Jiangsu Province Hospital of TCM from January 2010 to January 2015,were retrospectively analyzed. 99mTc-DTPA renal dynamic imaging method was used to measure GFR expressed as rGFR.EPI-Scr,EPI-CysC and EPI-scr-cysc were used to estimate GFR expressed as eGFR.The applicability of the equations was evaluated by the bias,10%and 30%accuracy(P10 and P30),accuracy,95%consistency and correlation.ResultsIn the absolute bias,the differences between the three equations were statistically significant(P＜0.01).The absolute bias of EPI-Scr was greater than that of EPI-CysC and EPI-scr-cysc(P＜0.016 7),but there was no significant difference between EPI-CysC and EPI-scr-cysc(P＞0.016 7).In the percentage of bias,the differences between the three equations were statistically significant(P＜0.01).The percentage of bias of EPI-Scr was greater than that of EPI-CysC and EPI-scr-cysc(P＜0.016 7),but there was no significant difference between EPI-CysC and EPI-scr-cysc(P＞0.016 7).The 95%confidence interval order that from small to larger was EPI-scr-cysc(67.8),EPI-cysc(68.8)and EPI-Scr(80.6).The order of spearman correlation coefficient of eGFR that from larger to small was EPI-CysC(r=0.774)and EPI-scr-cysc(r=0.769),EPI-Scr(r=0.559). There was no significant difference in P10 among the three groups.However,in P30,EPI-Scr was less accurate than EPI-CysC or EPI-scr-cysc(P＜0.016 7).There was no significant difference between EPI-CysC and EPI-scr-cysc(P＞0.016 7).The standard deviation of EPI-CysC and EPI-Scr was 17.55 and 23.39,respectively,which was more accurate than 17.27 of EPI-scr-cysc.ConclusionFor CKD patients in Nanjing area,the EPI-CysC and EPI-scr-cysc equations may be better,but further improvements for more suitable equations are still needed.

Nanjing area;Glomerular filtration rate;Calculation equations;Chronic kidney disease(CKD); CKD-EPI equations

R692

A

1003—6350（2017）01—0096—03

2016-06-24)

朱晓雷。E-mail：zhuxiaolei69@sina.com

10.3969/j.issn.1003-6350.2017.01.030