以问题为基础的教学方法在中医内科学典型病案教学中的应用研究※

张 颖 任 攀 周明学

(首都医科大学附属北京潞河医院中医科，北京 100149)

中 医 教 育

以问题为基础的教学方法在中医内科学典型病案教学中的应用研究※

张 颖 任 攀1周明学△

(首都医科大学附属北京潞河医院中医科，北京 100149)

以问题为基础的教学(PBL)方法是一种以问题为基础、以学生为中心的教学方法。该教学模式在医学教学过程中可以培养医学生自主学习和分析问题及解决问题的能力，激发医学生的学习兴趣，提高学习的主动性，培养医学生的合作精神及交流表达能力，有利于将来适应临床工作的需要，同时有利于教师自身素质的提高。因此，PBL方法在我国临床医学教学中值得推广和应用。本研究通过从具体的实施步骤、教学反馈、自身体会等方面来阐述PBL方法在中医内科学典型病案教学中的应用研究。

教学方法；病案；教育，中医

中医学是一门具有独特理论体系、重视临床实践和经验积累的传统医学。中医内科学是中医学专业的主干课程，是中医基础理论联系临床实践的桥梁，是中医临床各科的基础，在中医教学中发挥着承前启后的重要作用。我国目前的医学教育模式主要是沿用传统的讲授法，降低了学生学习的主动性和积极性，学生的动手能力较差，制约了学生自主创新和解决实际问题的能力[1]。以问题为基础的教学(Problem Based Learning，PBL)方法是以问题为基础，以学生为中心，以培养和发展学生自主学习、个性化学习，帮助学生获得自主思维能力、解决问题为主要目的的教学方法[2]。这种教学模式比较符合医学教育“基础理论与临床实践相结合”的特点[3]，能够提高学生学习的积极性和主动性，增强学生的创新意识及分析问题和解决问题的能力[4]。

在当前的中医教育过程中，如何提高中医内科学的教学质量，搭建好学生的中医内科学知识框架与结构，培养和形成学生的临床思维能力，成为中医内科学教学亟待解决的问题。为了让中医学生具备自我学习、独立思考、自主创新的能力，中医内科传统教学模式需要改革。为更好地适应医学教学改革的要求，并结合学生具体情况，我们以首都医科大学中医专业本科班学生为试点对象，对《中医内科学》开展了以PBL教学模式的尝试和探索。

1 实施步骤

1.1 编写PBL教案 PBL教案在PBL教学中发挥着十分重要的作用，是教学能够顺利进行的前提，关系到PBL教学的成败。在进行教学任务前，教师的主要任务是对PBL教案进行编写，教案的编写对教师提出了十分严格的要求，教师要在查阅大量文献和古代医案的基础上，以临床案例为基础来编写教案，同时还要综合考虑教学内容的重点、难点及学生的知识结构和认知能力，使教案的内容紧贴大纲要求，同时还要考虑学生的接受能力，不能因为内容太难降低学生学习的积极性。编写的案例必须实用、准确，具有一定的代表性。案例中，问题的设计要能够使基础理论知识与临床知识相结合，能达到激发学生学习的目的，鼓励学生对教案中提出的问题和假设进行更深入的探索、分析，增加学生学习中医的积极性。对于教案中编写的病例和设计的问题要向相关的临床专家和教授进行咨询，听取相关专家的意见，根据意见进行修改，最终将教案提前发给学生。

1.2 课前准备 提前对教学课程的实施流程进行规划，明确各时间阶段所需实施的具体任务和需要达到的目标。具体内容包括根据教案的教学内容规划相应的教学时间；根据案例呈现的方式选择合适的教学媒体；根据课程的实际需要采用小组讨论、角色扮演、情境教学等不同的教学方法；根据案例教学中讨论的内容给学生布置课后作业，帮助学生对所学的知识进行巩固和消化。另外，按照PBL教学原则对参与PBL分组教学的教师进行培训。上课时将学生随机分组，每8人为1个小组进行小组讨论，每组选出1名组长和1名记录员。每次上课前约1周将案例提供给学生，让学生事先通过图书馆和网络等有效资源查阅资料，并带着兴趣寻找答案，开展课前的小组讨论，分析、解决问题。

1.3 组织课堂学习 在50 min的课堂教学中，提供每组学生时间30 min，每小组2名学生围绕必答题中心发言(控制在8 min内)，该组其他学生作补充发言；解决3～4个问题，每个案例一般在2～3个教学课时内完成。教师或导师在整个辅导过程中，不是对相关的问题进行解答，而是启发学生思考，引导学生提出问题，控制学生讨论的范围和时间，指导学生如何去查找有关问题的答案，记录各学生的表现，最后进行归纳、总结，对案例中疾病的病因、病机、诊断及治疗进行讲解。

1.4 考核方式 2次讨论过程中，根据每名学生对相关基本知识点的理解和运用的程度，从获取知识的能力、解决问题的能力、发现知识的能力和表达能力4个方面分别计分，此分数占期末总成绩的40%。

1.5 小结、自评和互评 学生通过课前认真、充分的准备，在课堂上各小组学生围绕思考题，进行分析、讨论、总结，联系相关学科的基本理论、基本概念踊跃发言，基本上都能达到教学要求，取得较好的教学效果。主讲教师对本教案学生的讨论内容进行汇总，对学生在课前及上课过程中的讨论及表现进行评价，就学生在课程中遇到的问题与不足之处进行指导，引导学生反思，以便其继续更正和加强。同时小组成员进行自我评价、相互评价，对指导老师工作及教案进行评价以促进教学的进一步完善。

2 教学反馈

PBL教学与传统的教学方法无论是在内容上还是形式上都有很大不同。教学讨论结束后，学生感触很大，各小组均以书面总结形式对此教学模式提出了自己的体会和思考，主要归纳如下。

2.1 学生的主要收获 PBL教学使原本沉闷的课堂不再乏味，课堂上经常笑声不断，掌声阵阵。在这种轻松愉悦的课堂氛围中，学生对所学知识能够活学活用，举一反三，能够找到比较科学的学习方法，学习效率明显提高，对学到的知识掌握的更加牢固[5]。因为所有学生都参与了课前资料的查阅与整理及课堂上问题的讨论，对病案中的核心问题有了深刻的理解，变被动学习为主动学习，变被动接受为积极思考，加深了自己所学知识的印象，获得了最大的学习乐趣和极大的满足感。同时还提高了查新资料、拓展学习、沟通交流、配合协作和组织协调等个人综合能力，这些综合能力是医疗服务行业的业者所必须的，对学生将来的发展也是十分有利。

2.2 学生的建议 学生认为PBL教学的准备时间与现有的学习任务相冲突，因为自主学习需花费较多时间查阅相关文献资料，学生现在的学习任务比较繁重，课余时间较少，而目前系统综合的学习网站还比较少，互联网上的内容十分广泛，学生在收集信息的过程中往往找不到重点，这就使得信息检索的效率低下，也是造成与现有的学习任务相冲突的一个重要原因。在教学过程中同1个病例和问题涉及的知识面十分广泛，有的甚至是学生以前完全没有接触过的领域，因此会有信息资源比较缺乏的感觉，学生希望获取更多得到知识的渠道。有学生表示有的教师对问题的提出有些突然缺少铺垫，因此希望教师对问题引出的方式和问题情境的设置能够得到改善。也有学生在课程讨论中会讨论与主题不相符合的问题，因此只有在课程设置、病例设置、问题设置等方面全面考虑,使PBL教学内容、过程更加合理,才能在这种启发式诱导教学过程中使学生获得最大的收获与满足，取得较好的教学效果[6]。

3 体 会

3.1 PBL病案讨论式教学可提高学生自主学习及自我管理的能力 国内其他研究显示，PBL教学结合案例为基础的教学模式(Case Based Learning，CBL)能激发学生兴趣，提高课堂教学质量及学生自主学习能力、自我管理能力、信息能力和学习合作能力，培养学生的临床思维及分析和解决问题的能力[7-8]。PBL病案讨论式教学中，课堂的主体由教师变成学生，教师在课堂中主要起引导作用，在教师的帮助下，学生的学习兴趣和主观能动性被充分调动，自己会积极主动地去搜集资料，并对信息进行总结分析，在经过一段时间的学习后，学生们独立分析问题和解决问题的能力都得到明显提高。我们在中医内科学案例教学中所选的病例能将中医基础理论、中医诊断学、中药学、方剂学、伤寒论等不同课程联系到一起，学生能通过一个病案来学习不同的课程。例如在讲胸痹心痛时，其病机主要是外感和内伤引起的心脉闭阻，涉及到中医基础理论的内容，本病以胸闷、心痛、气短为主要证候特征，这是中医诊断学的内容，对寒凝心脉证的胸痹心痛采用当归四逆汤治疗，学生们可以通过当归四逆汤来学习伤寒论、中药学和方剂学的知识。在整个前期准备的过程中查阅相关资料和复习相关课程需要花费学生大量的时间和精力，这就要求学生对自己的时间要有一定的规划，做到心中有数，这一过程能够提高学生自我管理的能力，增强学生的时间观念，对学生未来的发展具有十分积极的意义。

3.2 激发了学生的学习兴趣，创造了活跃的课堂气氛 传统教学中，课堂气氛比较沉闷，学生接受的知识点也比较繁杂难懂，如何将众多抽象的理论知识还原为真实的案例，并能够将这些枯燥的知识生动形象地传授给学生依然是医学教育的目标和任务[9]。在中医内科学的教学过程中，通过对案例的布置、问题的提出及课堂教学活动的开展，激发了学生学习中医内科学的学习兴趣和热情，提高了学习中医内科学的积极性。比如在有关心悸的教学课程中，教师会选择相应的病例让学生进行讨论，提问患者的诊断及依据，这就要求学生要了解心悸的病因病机及临床症状表现，然后通过自己的总结和归纳来回答老师的问题，这种方式也促进了学生自我能力的提高。同时，PBL教学方法符合学生们生理和心理发展的特点，课堂气氛比较民主、和谐。课堂上学生们各抒己见，取长补短，为学生们创造了携手前进、共同进步的机会[10-11]，提高了课堂教学的效果和学生的学习效率。

3.3 案例教学法有利于人际沟通和合作能力的培养 PBL教学为医学生构建了人际交往的平台，提升了医学生人际沟通的能力。PBL教学特别注重强调和培养团队合作精神,加强沟通技巧的训练。在教学过程中，教师和学生之间、学生和学生之间的地位都是相同的，拥有相同的发言权。在成员发言时要求将自己的观点能够简洁明了的表达出来，同时要虚心认真的听取别人的意见和建议，对给自己提出不同意见的同学要表示感谢。这样既锻炼了学生的表达能力，又加深了学生之间的友谊。PBL教学法是以小组讨论为形式，在一个小组中学生承担着不同的角色，每个角色的分工都各不相同，例如有的学生负责总结、有的学生负责补充。在交流过程中要求学生理性地进行学术讨论，使用文明用语，礼貌交流，做好学术的人际交往。在汇报的过程中，要求学生将小组的讨论结果条理清晰地汇报给老师和同学，学生通过在大量的信息中提炼出最重要的知识点，最终提高了文字整理及沟通表达能力。在小组讨论的过程中教师会鼓励每名学生积极主动发言，这对于一些内向害羞的学生来说是一种挑战，教师会注重调动这部分学生的积极性，比如会用鼓励的语言来要求这样的学生回答相关的问题，或者在其他学生回答完之后要求他们对回答进行一下补充与总结。其他学生也会自觉给予热情的掌声来鼓励同学发言，在大家的鼓励下这样的学生才会勇敢表达自己的见解和看法，这对自身表达能力和与人沟通的能力都是一种锻炼。在这样一种轻松、愉悦的学习氛围中，教师能够做到寓教于乐，学生之间能够相互发现欣赏其他同学的优点，对自己收集的知识、信息与其他同学进行分享，获得一种满足感，进一步激发学习的兴趣，形成一种良性循环。在讨论所选病案中的有关问题时，学生们畅所欲言，充分表达自己的观点，教师和学生之间也可以交流自己的意见和想法，通过在课堂上的锻炼，学生们的沟通表达能力和团队合作能力都能得到明显提高。

3.4 PBL教学可加强师生间交流，促进师生关系发展 师生关系对学生的身心健康发展具有十分重要的作用，关系到教学活动能否顺利进行与开展。在传统的教学模式中，教师是整个教学活动的主体，负责传授知识，学生只是被动接受，与教师之间缺少沟通与互动，在这样的教育模式下，学生学习的主动性不高，学习能力差，教学效果得不到有效保证[12]。而在PBL教学中，教师的角色发生了转变，可以灵活运用自己的教授技巧并进行适当的发挥，学生的学习氛围也比较宽松，在这种平等的氛围下，师生之间具有很强的互动性，可以围绕问题进行深入讨论，更好地发挥了学生的主体作用，使教师和学生双方以主人翁的态度共同完成课程的学习，增强了师生之间的了解，实现双赢。对师生关系的和谐发展，具有十分重要的意义。

3.5 有利于增强基础学科和临床学科之间的联系 在教学过程中，案例对学生们会有很多的启发，一个案例有许多的症状、体征、临床表现，学生们会根据病案去查阅中医内科学中没有的其他学科的知识，例如在讲到心悸这样的病例的时候，学生会根据心悸的病因病机来巩固中医基础理论及生理学等相关课程的内容，极大增强了基础学科和临床学科，中医和西医之间的联系。

3.6 有利于学生批判性思维的培养，提高创新意识和创新能力 在案例教学中能够帮助学生建立创新意识和创新思维。由于长期以来受传统教学模式的影响，很多学生形成了随大流的惰性和惯性思维，害怕与众不同，不敢表达自己的想法。由于学生长期处于被动接受知识的地位，学习的主动性和创新性受到抑制。而在案例教学方法中学生和教师地位都是平等的，可以毫无压力的相互交流，在这种氛围中，当学生有自己的想法或与老师的观点不同时，可以很自然的提出自己的想法，这与过去传统的教学方法有很大不同，在这种教学环境中有利于学生批判性思维的培养和创新意识的提高。

4 PBL教学方法存在的不足

由于PBL是一种崭新的教学模式，目前在我国的医学教育中的经验还不是特别丰富。因此在教学过程中不可避免地存在一些不足之处。①影响教学的系统性和紧凑性[13]。学习的广度及系统性稍显不足。学习的系统性不如传统医学教育模式，不能完全覆盖课程的全部要求。②案例的质量有待进一步提高，编写高质量的数学案例具有一定的难度。案例是案例教学实施的根本，高质量的案例是成功实施案例教学的前提，是达到预期教学目标、提高教学质量的有效保证。合理选择案例教学的内容和方法，案例要综合性、设计性。案例和问题的设计能够启发思维，引导不同学科知识的综合运用。案例问题的设置难度可以大一点，设置的问题要具有导向性。对案例选择的要求较高，学生整个学习过程都围绕着问题的解决，问题本身的质量和水平直接影响着学习结果。一个成功的案例既要能吸引学生的积极性和学习兴趣，又不能脱离实际环境。由于中医类文献多数为古文的形式，比较晦涩难懂，我们在选择的过程中主要选择通俗易懂、比较典型的病案。③花费的时间较长，要求学生有一定的自学能力、语言表达能力和主动学习的习惯。在最后的反馈中很多学生反映在前期的准备工作中要花费很多的时间，这就要求学生要合理安排自己的时间，提高效率。由于我国的学生长期受到传统填鸭式教育模式的影响，由被动学习者变成主动学习者，这一角色转变对于习惯了“以听为主”被动接受知识的学生来说是一种挑战，很多学生会出现不查阅资料、不思考问题、不参与讨论的现象，这种教学方式使很多学生在短时间内不能接受[14-15]。④增加了教师的工作量和教学的复杂性。在医学院中，很多教师承担着教学和临床的双重任务，压力较大。PBL结合CBL教学方法的实施对教师的能力提出了更高的要求，不仅要求教师熟悉中医内科学的知识，还应具有较强的知识综合能力和组织能力，开发出有价值的临床典型病例，并能够在课堂上及时对学生的讨论过程给予启发、引导和反馈，这就要求教师投入更多的时间和精力，学习更多相关知识，提高教学水平。目前有的教师对PBL教学的理解存在着偏差，缺乏对学生的引导，也是导致教学不理想的原因之一，所以在今后的教学中应对教师进行专业的培训。⑤案例教学方法评价方法不完善，我们不能仅仅以成绩来衡量案例教学是否成功，还要通过学生的综合能力进行评价。⑥需改进配套的教学设施。PBL教学方法的实施效果与教学相关的软硬件有关，良好的软硬件配套设施可以明显促进教学质量的提高，同时可以确保案例教学的正常进行。因此在案例教学过程中要对相应的配套设施进行合理的划分，进一步完善现有的设备，最终使相关的教学设施满足案例教学的需要。

PBL教学法真实、自然，可起到模拟直观教学的目的，拉近了学生与临床的距离。在中医内科学教学中合理应用案例教学法，不仅丰富课堂教学内容，激发学生学习兴趣，更有助于及早培养学生临床思维能力，促进知识的巩固与应用，提高教学效果。案例教学法是一种适于中医内科学教学的方法，在今后的教学中可以大力推广。

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(本文编辑:习 沙)

10.3969/j.issn.1002-2619.2017.05.038

※ 项目来源：国家自然科学基金委员会资助项目(编号：81673744)；北京市自然科学基金资助项目(编号：7162043)；北京市卫生系统高层次卫生技术人才培养计划(编号：2014-3-100)

张颖(1979—)，女，主治医师，博士。从事中医内科临床工作。

R-42

A

1002-2619(2017)05-0792-05

2017-01-04)

△ 通讯作者：首都医科大学附属北京中医医院北京市中医研究所，北京 100101

1 首都医科大学附属北京中医医院北京市中医研究所，北京 100101