自发性结直肠穿孔12例临床分析

吕 强，王 鹏，姜 协，邵 荣

·临床医学·

·短篇论著·

自发性结直肠穿孔12例临床分析

吕 强，王 鹏，姜 协，邵 荣

自发性；结直肠穿孔；诊治

自发性结直肠穿孔临床少见，术前容易发生误诊[1]，术前明确诊断低于10%，病情危重，死亡率达35%～47%[2]。但随着医疗技术、设备的不断发展，使该病的抢救成功率明显上升，我院2005年1月至2016年12月共收治12例，经积极治疗，疗效满意，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组12例患者，男9例，女3例，年龄最小63岁，最大82岁，平均年龄68岁，表现为不同程度的腹痛、腹胀、伴发热，发病就诊时间3～75 h，平均时间21 h。入院时出现感染性休克2例，慢性便秘6例，病史2～16年，慢性呼吸道疾患且不规则服用皮质类固醇激素2例，合并高血压6例，冠心病4例，糖尿病4例，立位腹部平片检查8例：提示膈下游离气体6例。腹部螺旋CT检查3例：提示腹腔游离气体2例，盆腔积液1例。诊断性腹腔穿刺9例，抽出浑浊液体5例，涂片见大量脓细胞。血液白细胞正常或有不同程度升高，最高者达24×109/L，中性粒细胞比率显著升高。

1.2 方法 全组病例在积极术前准备同时行急诊手术。术中发现腹腔粪性液体及粪块8例，乙状结肠下段穿孔8例，直肠(腹膜返折以上)穿孔4例，穿孔长约0.5～3.0 cm，术中发现结肠大量积粪9例，结肠空虚3例。术中行穿孔段部分结肠切除+远端结肠关闭，近端结肠造口5例；穿孔修补+近端结肠襻式造口3例；穿孔处结肠直接外置造口4例。术中穿孔处肠壁组织均取活检。术中给予大量(10 000 ml以上)温热生理盐水反复冲洗腹腔，术后盆腔放置双套管引流。腹壁切口减张缝合6例。

2 结果

本组11例痊愈出院，1例术后第2天离床时猝死，考虑肺动脉栓塞死亡。术后合并肺部感染4例，切口感染3例，经积极处理恢复。住院时间12～42 d。术后病理示穿孔周围肠壁组织呈非特异性炎症改变，见中性粒细胞及淋巴细胞浸润，排除肿瘤、伤寒、结核、Crohn、寄生虫等病变。

3 讨论

3.1 发病原因

3.1.1 解剖因素 乙状结肠最下动脉与直肠上动脉间的Drummond边缘动脉弓较细或缺乏[3]，易直接受压，容易发生自发性穿孔。当腹腔内压力增大时可致薄弱处穿孔。本组6例有高血压病，乙状结肠下段穿孔8例，直肠(腹膜返折以上)穿孔4例。

3.1.2 病理生理因素：老年人多有慢性便秘，粪便干结，长时间压迫肠壁，导致黏膜缺血，局部肠壁变薄，产生溃疡。当用力排便时，腹内压与肠内压骤然增大促使溃疡穿孔，本组有慢性便秘者6例(占50%)。结直肠穿孔后粪便及大量细菌进入腹腔引起严重感染，内毒素及炎性介质释放，导致感染性休克的发生，是导致本病死亡率高的主要原因。

3.2 治疗

3.2.1 尽快确立诊断 (1)入院后应详细采集病史，注意发病前有无服用特殊药物、用力排便、负重等情况存在，注意腹痛的部位及变化情况。(2)查体：对于病情危重或交流困难的患者，有针对性地反复检查腹部体征，腹膜刺激征的部位及范围，高度重视肠鸣音的改变。(3)影像学检查，腹部超声检查可以发现气腹和腹腔积液[4-5]。病情许可行立位腹部平片检查。平片在结直肠穿孔中的阳性率89.2%[6]。多排螺旋CT对诊断困难的结直肠穿孔检查阳性率明显增加[7-8]。(4)完善术前其他辅助检查，白细胞计数对于感染严重程度的判断有着重要作用，但对于是否穿孔没有明确的提示作用[9]。综合评估术前辅助检查结果对于手术方式的选择，术后的综合治疗都有重要作用。

3.2.2 治疗方式的选择 在早期液体复苏、加强抗炎、纠正水、电解质和酸碱平衡的情况下，尽早手术探查。手术越早、手术方式越简单、有效，术后恢复越顺利。术中应彻底清除和引流感染病灶，术式选择应根据患者全身情况，穿孔时间，穿孔部位、大小、腹腔污染程度等决定。术式主要有：穿孔段部分结肠切除+远端结肠关闭，近端结肠造口、穿孔修补+近端结肠造口、穿孔处结肠直接外置造口术。笔者认为3种术式间差异不明显，需依据术中具体情况决定。术中施行大量温热盐水冲洗，必要时可经腹腔引流管行腹腔灌洗。术中术后加强对重要脏器功能严密监测，及时处理并发症。

自发性结直肠穿孔的预后主要决定于发病时间的长短、手术干预的及时性、腹腔的污染程度、手术方式的选择、术中清洗及引流的彻底性、术后抗感染，营养支持治疗的合理性、原有基础疾病的控制、并发症的处理等。总之，自发性结直肠穿孔临床发病少见，要加强对该疾病的全面认识，尽早诊断、正确治疗，才能提高抢救成功率。

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(本文编辑：张阵阵)

213161 江苏 常州，常州市武进中医医院外二科

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10.3969/j.issn.1009-0754.2017.04.029

2017-05-06)