从肾络癥瘕学说论治慢性肾衰竭

桓 娜 于俊生

（山东中医药大学第一临床医学院·250014）

从肾络癥瘕学说论治慢性肾衰竭

桓 娜 于俊生*

（山东中医药大学第一临床医学院·250014）

本文对近10年国内关于从癥瘕论治慢性肾衰竭的近况进行研究，总结本虚标实的基本病机，及活血化瘀、软坚散结、扶正祛邪的消癥方法。

慢性肾衰竭 癥瘕 络病 研究进展

慢性肾衰竭属于中医学“水肿”、“癃闭”、“关格”、“虚劳”、“溺毒”等病范畴，其病程绵长，病位广泛，病机复杂，既有阴阳气血的虚损，又有水湿、痰瘀、浊毒等病理产物的蓄积。我国中医肾病学者经过长期的临床实践，提出慢性肾衰的各种病机假说和经验方，推动了慢性肾衰的中医治疗进展。现总结从癥瘕学说论治慢性肾衰竭的研究进展。

1 肾络癥瘕理论的形成

肾络癥瘕理论是在络病理论和癥瘕理论的基础上结合现代肾脏的病理研究，宏观与微观、辨病和辨证相结合，经过长期理论与实践结合总结而成。肾络癥瘕是微癥瘕的一部分，是络病的病理产物。

2 肾络癥瘕的中医病机概述

近代医家均认同本虛标实的基本病机，其中正虛包括气血阴阳、脏腑的亏损，而以脾肾两虛为主；邪实包括湿热、水湿、痰饮、瘀血、浊毒等。具体论述则各有差异，代表人物吕仁和，王永钧，刘玉宁等。

吕仁和教授[1]在糖尿病“微型癥瘕形成”的病机学说基础上，提出了肾脏病“肾络微型癥瘕”理论，认为肾气亏虚，邪气滞留，病久入络，肾络阻塞，形成“微型癥瘕”。吕教授[2]将慢性肾衰竭（CRF）失代偿期及衰竭期归为CRF中期，认为其病机为肾亏加重，气滞、瘀血、痰湿等病理产物出现，加重肾脏损伤，微型癥瘕转化为小、中型癥瘕。王永钧教授[3]认为肾纤维化是发生在肾脏的微型癥积，痰瘀互结是肾微型癥积的病理基础，消补兼施、痰瘀同治是肾脏癥积的治疗总则。刘玉宁教授[4]通过多年临床诊疗实践总结提出：虛、痰（浊）、瘀、毒四大病机学说，并认为此学说是导致肾小球硬化和间质纤维化发生和发展的关键。其中虛是疾病发生的始动因素，痰（浊）和瘀是其病理基础，而毒则是导致和加重肾小球硬化、间质纤维化不可忽视的方面。

王耀献教授[5]继承吕老理论基础，从肾络的聚散消长平衡出发解释肾络癥瘕，分为聚散功能态、聚散消长态、癥瘕形成三期，相当于西医的肾纤维化。血行不畅是其病理实质，络脉失养是其物质基础，津凝痰结反映了肾络癥瘕病理产物的聚积过程，导致晚期阶段的络毒蕴结。于俊生教授[6.7]认为CRF的病机为本虚标实，以肾虚为本，痰瘀毒滞于肾络为标，日久则肾络瘀阻。教授认为无形之痰与瘀血互相交结，是肾微癥积的病理生理基础。临证时常选用养血活血和络之品,使气血渐生,痰瘀渐化,浊毒渐少,保护残存肾功能,延缓肾功能衰竭进程。

3 肾络癥瘕的中医治法

癥瘕是一种难治性疾病，而藏于肾络中的微型癥积，亦很难完全攻除。有资料显示瘀血证在CRF中居标证之首，显著高于其它邪实兼证[8]。根据早期祛邪为主，中晚期扶正祛邪的治病原则。初起以瘀血为诸邪之首，治在活血化瘀；若病情严重，则加用软坚散结之品，多用虫类药；中后期随着正气亏损加重，则加扶正法以祛邪。具体辨证病机不同，消癥法也随之不同，现将近十年医家的消癥方法总结如下：

3.1 活血化瘀法

中医学认为，活血化瘀药物具有消癥散结的功效，现代中药药理研究显示，活血化瘀药物可以减少细胞外基质沉积，减轻肾间质纤维化，降低血液黏稠度，促进肾小球血液动力学改善，阻止肾小球硬化，保护肾功能[9]。

吕仁和教授[10]善用活血化瘀法消癥，如丹参、川芎、川牛膝、红花、桃仁等。在对经吕仁和教授治疗的49例CRF患者的病案回顾性研究中，显示治疗总有效率81．6%，其中使用频率最高的药物为活血化瘀类(丹参使用率最高，达76.55%)。周锦[11]教授认为慢性肾脏病（CKD）各期均伴有不同程度“肾络痹阻”表现,肾虚为本,而痰瘀毒素滞于肾络则为标。在治疗中，使用活血消癥药物治疗，常用血府逐瘀胶囊、补阳还五汤、桃红四物汤、少腹逐瘀汤等方剂，以及莪术、三棱、鸡血藤、积雪草、大黄、川芎、丹参等活血化瘀消癥中药。高继宁教授[12]认为CRF“久病入络”与肾小球硬化、肾间质纤维化相关,强调明确“瘀血”和“血瘀”的关系。在临床应用中,对于在经之血瘀，当以活血法为主,佐以化瘀；而对于入络之瘀血证,当以化瘀法为主,佐以软坚散结。善用炮甲珠、地龙等虫类药。

何立群教授[13]将活血祛瘀之法贯穿于治疗慢性肾脏病的全过程，自创抗纤灵颗粒剂，主要由丹参、桃仁、当归、牛膝、大黄等组成。临床研究结果发现，抗纤灵颗粒可显著降低慢性肾衰患者血肌酐和尿素氮，降低蛋白尿，总有效率在89.55%，适用于血瘀型早、中期慢性肾衰竭患者。何教授对早中期患者善用活血逐瘀药物，如桃仁、红花等，重者予地龙、水蛭等以通络破血；晚期则用丹参、当归等养血活血之类，缓中补虚，祛邪而不伤正。叶任高教授[14]针对慢性肾病血瘀证创立了活血化瘀方,组方：川芎6g,桃仁9g,红花6g,地龙9g,赤芍9g,丹参12g。对于CRF患者则加入通腑泄浊之大黄，以改善肾内血液循环,抑制血小板聚集,防止微血栓的形成。张史昭[15]等从“肾络瘀阻”入手,运用血府逐瘀汤辨治肾纤维化,结果显示活血化瘀法可显著降低转化生长因子-β1(TGF-β1)、层黏蛋白(LN)、IV型胶原(CoLIV)等促纤维化分子。

3.2 软坚散结法

赵玉庸教授[16]认为FSGS病久入络，血瘀痰阻积聚肾络，形成微小癥瘕，即肾脏病理学阐述的局灶、阶段性肾小球硬化。赵教授采用化瘀涤痰、搜剔通络之法，使痰消瘀去，络脉通和。自拟“肾络方”，由黄芪、蝉蜕、地龙、僵蚕、乌梢蛇、龟板、丹参、川芎、当归等药物组成，该方虫类药居多，入络搜剔力强，常加入水蛭、鳖甲、牡蛎等活血化瘀、软坚散结之品以消癥散结。多种动物实验也证实肾络通可以减轻肾小球硬化和间质纤维化，通过多种途径、多靶点起到保护肾功能的作用。

刘玉宁教授[17]喜用三棱、莪术、鳖甲等药以软坚散结、破血消癥。尤其喜用虫、藤类药，取其善走络道，以驱在络之瘀血，对于肾络瘀痹的各种肾小球诸疾尤为适宜。谢桂权教授[18]提出化痰祛瘀消癥法，并善用虫类药，以搜除瘀结沉固之邪。他认为脾肾亏虚，在毒邪影响下，痰瘀互结，日久形成癥瘕。“毒”是导致癥瘕形成和加重的重要因素之一，治当行而消散之。祛瘀通络药常选用：土鳖虫、穿山甲、川芎、丹参、姜黄、鬼羽箭等；化痰消癥药多选用：积雪草、海藻、昆布、鳖甲、猫爪草等。樊教授[19]从“肾痿”论治慢性肾衰竭，肾痿即肾组织功能衰退、萎缩至废弃不用的一组疾病。他认为肾脏气血不和，络痹毒结，肾络痹阻又影响气血生化，加重肾虚，瘀血痰湿凝滞肾络形成微型癥瘕。自创肾痿方，以化痰祛瘀、软坚消癥。全方由黄芪、三七粉、当归、昆布、牡蛎、大黄、川芎、牛膝、狗脊组成。临床治疗慢性肾衰竭早中期患者疗效好。

3.3 扶正祛邪法

张琼[20]等根据癥积痰瘀互结的病理基础以“固肾消癥”为治则制定肾纤康颗粒，全方以黄芪、淫羊藿补气益肾；水蛭、僵蚕豁痰消癥、破血逐瘀；配以莪术加强活血力量；大黄、白花蛇舌草泻浊解毒。研究表明肾纤康可通过下调TGF－β1、Smad2、Smad3在肾间质的表达及增加Smad的表达而抑制单侧输尿管梗阻(UUO)大鼠肾间质纤维化，也可改善慢性肾衰患者的临床症状及肾功，提高患者的生活质量。

邹燕勤教授[21]认为肾亏日久，病邪伤及络脉易形成瘀滞，导致易入难出、易积成形的病理特点，正虚与邪实并存。治法上扶正祛邪兼顾，补气血与软坚和络法同用。常用的药物有：桃仁、红花、赤芍、当归、丹参、川芎、水蛭。赵纪生[22]把活血化瘀法灵活运用于慢性肾功能衰竭的治疗过程中，临床效果显著，方法如补脾益肾化瘀法，祛湿解毒化瘀法，利湿降浊化瘀法。傅晓骏[23]等自制肾毒宁方,从扶正温阳、活血通络的角度治疗CRF，研究结果表明,肾毒宁治疗62例CRF患者近期疗效显著,总有效率达87.5%，减少了体内有机物的潴留,从而促进尿素和肌酐等毒性物质排出。

3.4 和解聚散法

王耀献教授[24]基于肾络癥瘕聚散病机制定和解聚散方，在临床取得较好疗效。方由黄芪、当归、海藻、牡蛎、穿山甲珠、熟大黄、熟地黄组成，实验研究表明该方可改善肾功能、抗肾纤维化，从而延缓肾脏终末期病情进展。崔瑾[25]等研究发现和解聚散方能够降低UUO大鼠肾组织中α－平滑肌肌动蛋白(α－SMA)的产生，抑制肾脏固有细胞的表型转化，减轻肾脏纤维化的进展。

3.5 和络消癥法

于俊生教授针对此“肾络癥瘕”提出和络消癥法，在和络泄浊法基础加入砂仁、苏叶、水蛭、鳖甲组成和络消癥方,以当归、川芎、赤芍养血活血和络,大黄、六月雪、土茯苓泄浊解毒,白术、海藻、葫芦巴化痰祛湿，砂仁、苏叶醒脾和胃，水蛭活血化瘀、散结消癥，鳖甲化痰祛瘀、软坚散结。综观全方,扶正与祛邪并重,缓攻缓补,共奏养血活血、和络消癥之功。使泻而不伤正,补而不滞邪。于教授[26]观察和络泄浊方可明显减轻纤维化时Ⅳ型胶原、FN的沉积,下调致纤维化因子TGF-β1的表达,改善肾小管间质的病理损伤，说明和络泄浊方可明显减少肾间质纤维化时细胞外基质（ECM）主要成分的沉积,有显著的抗纤维化作用。

4 问题与展望

慢性肾衰竭病程漫长，缠绵难愈，中医药广泛应用于其治疗，疗效显著。主要表现在提高临床疗效、延缓肾脏病进展、推迟进入透析治疗的时间、减轻西药不良反应、改善症状、提高生存质量等方面。“肾络癥瘕”学说的提出，为CRF的治疗提供了理论依据和研究思路，临床疗效确切，但许多作用机制尚未完全明确，需要大量的临床及实验研究提供依据，且远期疗效有待进一步观察。

[1] 于秀辰，吕仁和．糖尿病肾病的中西医结合治疗[J].中国医刊，2000，35（8）：42-43.

[2] 李雪，高菁.吕仁和教授从虚论治慢性肾脏病小药方撷英[D].北京：北京中医药大学，2014：1-47.

[3] 王永钧，张敏鸥．痰瘀互结与肾内微型癥积[J].中国中西医结合肾病杂志，2003，4（1）：1-3.

[4] 菅云峰，马雷.刘玉宁教授治疗慢性肾衰竭的经验[J].中国中西医结合肾病杂志，2013,14（5）:379-380.

[5] 王颖航，潘志，王耀献.肾络癥瘕分子病理基础的诠释[J].北京中医药大学学报，2006,29（5）:301-302.

[6] 于俊生.痰瘀相关学说与疑难病治疗[M].北京：人民卫生出版社，2008：264.

[7] 于俊生.“和法”在慢性肾功能衰竭治疗中的应用[J].江苏中医药，2007，39（7）：6-7.

[8] 傅奕，盛梅笑.试谈慢性肾衰竭从瘀论治[J].四川中医，2013,31（3）:29-30.

[9] 王强,吕仕超，张军平.基于络病理论浅谈高血压肾损害三期防治[J].新中医，2013,45（12）:89.

[10] 刘婕，李侠.肾络微型癥瘕理论指导下的活血化瘀法治疗慢性肾功能不全的应用[J].现代中医临床，2016，23（4）:41-42.

[11] 鲍亮，鲁盈.慢性肾脏病从络论治—周锦临证经验谈[J].光明中医，2009，24（6）：1024-1025.

[12] 王蒙，于俊生.“和法”在慢性肾衰竭中的应用[J].黑龙江中医药杂志，2016,（3）:9-10.

[13] 张昕贤，陈刚，何立群.何立群教授从瘀论治慢性肾脏病经验撷菁[J].中医药信息杂志，2011，28（5）:72-73.

[14] 陈国姿,田锦鹰.叶任高教授从“瘀”论治肾病的学术思想[J].中华中医药学刊，2008，26（8）:1747-1748.

[15] 张史昭,潘达亮,于伟.肾络瘀阻与肾纤维化关系的临床研究[J].中国中西医结合肾病杂志，2003,4(8):458.

[16] 董绍英，王月华，丁英钧等.赵玉庸教授治疗局灶性阶段性肾小球硬化症的经验[J].中华中医药杂志，2011,26（7）：1524.

[17] 菅云峰，马雷.刘玉宁教授治疗慢性肾衰竭的经验[J].中国中西医结合肾病杂志，2013,14（5）:379-380.

[18] 孟立锋，谢桂权.谢桂权从浊毒论治慢性肾功能衰竭经验[J].中华中医药杂志，2016,31（4）:1301-1303.

[19] 孟立锋.樊均明教授从肾痿论治慢性肾衰竭的经验[J].中国中西医结合肾病杂志，2016,17（3）:200-201.

[20] 张琼，陈定国，沈宏春.基于肾内微癥积理论探讨中医抗肾纤维化策略[J].四川中医，2014,32（12）:24-25.

[21] 白牧鑫，曾安平,易岚，等.邹燕勤教授应用和络法治疗慢性肾脏病经验[J].长春中医药大学学报，2013,29（1）:70-71.

[22] 宋卫国，赵纪生.赵纪生从“瘀”论治慢性肾功能衰竭经验[J].江西中医学院学报，2013,25（6）:8-9.

[23] 傅晓骏，张慧嫦，刘瑾，等.肾毒宁治疗慢性肾衰竭62例临床研究[J].中国中西医结合肾病杂志，2004,5（10）:607-608.

[24] 刘梦超，滕福斌，王耀献.王耀献应用和解聚散方加减治疗慢性肾病验案二则[J].中国中医药信息杂志，2015,22（9）:120-121.

[25] 周静威，王晓娜，王玉洁，等.和解聚散方临床与实验研究综述[J].中国中西医结合肾病杂志，2016,17（3）:273-274.

[26] 于俊生,刘丙欣,宗瑞杰.和络泄浊方对肾间质纤维化大鼠细胞外基质的调控作用[J].中国中西医结合肾病杂志,2007,8(1):14-16.

* 通讯作者：青岛市海慈医疗集团·266013